小儿内科学一

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,小儿内科学一,目的与要求,了解小儿呼吸系统解剖及生理特点。,掌握婴幼儿上呼吸道感染的特点和二种特殊类型的上呼吸道感染。,掌握急性感染性喉炎临床表现及喉梗阻分度。,了解急性支气管炎的临床表现。,掌握支气管肺炎的病理生理、临床表现及诊断。,掌握几种特殊类型肺炎的临床表现及诊断。,第一节,概 论,急性呼吸道感染(ARTIs)为小儿时期的常见病，是影响儿童健康的主要疾病之一。积极采取措施、降低小儿呼吸道感染的死亡率，是21世纪世界儿童生存、保护和发展纲要规定的重要任务。,第二节,小儿呼吸系统的免疫、,解剖及生理特点,一、免 疫 功 能,非特异性免疫功能低下,特 异 性 免 疫功能低下,呼吸系统由鼻、咽、喉、气道和肺等器官组成，主要功能为呼吸，即吸入氧气、呼出二氧化碳。呼吸功能最重要的二个环节是通气和换气。,呼吸道通常以喉环状软骨下缘为界分上、下呼吸道二部分。,二、解 剖 特 点,（一）上呼吸道,鼻,鼻窦,咽,耳咽管,喉,二、下呼吸道,气管,支气管,肺泡,三、 生 理 特 点,呼吸特点,呼吸节律不齐,呼吸频率快,呼吸,(,次,/,分,),脉搏,(,次,/,分,),呼吸,/,脉搏,新生儿,40,45,120,140,1,:,3,1岁,30,40,110,130,1:3,1:4,2-3,岁,25,30,100,120,1,:,3,1,:,4,4-7,岁,20,25,80,100,1,:,4,8-14,岁,18-20,70,90,1,:,4,成人,20,80,1,:,4,呼吸功能特点,潜在能力差，易发生低氧血症,（正常情况小儿2/5、成人1/10肺组织工作）,总之，小儿呼吸生理特点：呼吸系统功能负荷较重，而小儿储备能力较低，快是一种代偿措施，但发育不健全，易发生呼吸功能不全。但小儿也有成人不可得的优越性：再生能力强，病后易恢复，后遗症少，生命力强。,四、血 气 分 析,正常值 呼吸衰竭,PaO2 80100mmHg 50mmHg,SaO2 9197.7% 50mmHg,I,型呼吸衰竭,:,PaO,2,50mmHg,II,型呼吸衰竭,:,PaO,2, 50mmHg PaCO,2,50mmHg,小儿血气分析特点,:,pH,偏低，与肾脏排酸 功能尚不成熟有关，学龄前儿童、尤其婴幼儿,PaO,2,比成人低，可能因肺发育不成熟、换气功能欠佳所致，大约,712,岁血气值可达成人水平。,第三节,急性上呼吸道感染,(,acute upper respiratory infection,AURI,),一、普通感冒,(common cold),重点难点,小婴儿上呼吸道感染的特点。,二种特殊类型的上呼吸道感染病因和临床特点。,英文关键词,common cold 普通感冒,pharyngo-conjunctival fever 咽结合膜热,herpangina 疱疹性咽峡炎,病 原 学,90%以上原发病原为病毒，其中鼻病毒、冠状病毒占60%，此外有流感病毒、副流感病毒、呼吸道合胞病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、埃可病毒等。细菌感染多继发于病毒感染后，以链球菌为最多。,临 床 表 现,大年龄组儿童与成人相同，主要：流涕、鼻塞、咽痛、疲乏、头疼、咳嗽、发热、畏寒、肌肉酸痛-。病程常在7天以内。婴幼儿表现：鼻塞后拒奶，张口呼吸，精神萎。体检：咽红、滤泡增生，咽部有脓性分泌物或局部淋巴结肿痛，二肺呼吸音粗或有痰鸣音，也可见皮疹。小婴儿全身症状重，可见发热、甚至高热惊厥，纳差，呕吐，腹痛，腹泻。,诊 断,症状,体征,实验室检查,治 疗,普通感冒不宜给予抗生素。,对症治疗居首要地位。降温，小儿高热惊厥必须很快降下来。（半小时内过高热，酶、蛋白质变性，为不可逆损害）；鼻塞，清除分泌物。,鼻分泌物呈粘稠不透明或变色，仍可能是病毒性鼻窦炎，无需用抗生素，除非这种症状持续,7,10,天无改善或反而加重或伴发热、白细胞增高、,C,反应蛋白增高等，考虑细菌感染，在积极寻找感染部位同时，加用抗生素。,二种以咽炎为主要表现的特殊类型病毒感染,（1）,咽结合膜热(pharyngo-conjunctival fever),：夏季流行。病原体为腺病毒。典型结合膜热：患者有发热、咽炎、及结合膜红三联征。为急性传染病，常伴有颈淋巴结肿大，但这些症状不必全具备。流行时有的具有咽炎或结膜炎，本病眼、咽症7日见好。,（2）,疱疹性咽峡炎(herpangina),：主要为柯萨奇病毒A组引起，为夏秋季流行，发病急，以发热39.540.0，大儿童诉头疼、背疼，5岁以下儿童1/4有呕吐，在前咽、扁桃体、悬雍垂、软腭、咽后壁可见灰白色小丘疹，周围有红晕，破溃后形成小溃疡，病程一周左右。,第四节 急性感染性喉炎,(acute infectious laryngitis),重点难点,急性感染性喉炎病因及临床表现。,喉梗阻分度。,急性感染性喉炎的治疗。,英文关键词,acute infectious laryngitis,急性感染性喉炎,病原体：,能发生于上呼吸道感染的病毒和细菌都引起喉炎。,临床表现：,起病急，症状重，除发热外，主要为声嘶、犬吠样咳嗽，吸气性呼吸困难，及缺氧表现：紫绀、烦躁不安，面色苍白，心率快，夜晚症状重。如发生喉梗阻，抢救不及时，可窒息死亡。,临床将喉梗阻分四度,一度：,活动时出现吸气性喉鸣、呼吸困难。,二度：,安静时出现喉鸣、吸气性呼吸困难，,肺部可闻管状呼吸音，心率增快。,三度：,除二度梗阻症状外，出现缺氧表现。,四度：,出现昏睡状态，由于无力呼吸，反出现暂时性安静，但面色苍灰，无呼吸音，仅气管传导音，心音低钝、弱，心率慢或快，不规则。,诊断：,声嘶、犬吠样咳嗽、喉鸣、吸气性呼吸困难。,治疗：,足量广谱抗菌素静脉使用，控制感染；激素：抗炎、抗毒、控制变态反应。强的松1mg/kg q46h。重症静脉甲基强的松龙；严重者气管切开。,第五节 急性支气管炎,(acute bronchitis),重点难点,急性支气管的病因。,急性支气管的罗音特点。,各种罗音的鉴别诊断。,英文关键词,acute bronchitis,急性支气管炎,病因：,引起上呼吸道感染病原体，也可引起支气管炎。,临床表现：,可有干咳，继之有痰，呼吸稍快。二肺可闻少许干湿性罗音，罗音特点为多变。,胸部X线检查,：二肺纹理增深或正常。,治 疗,排出分泌物。,与上呼吸道感染相仿抗感染治疗。,对症处理。,各种罗音,正常支气管呼吸音。,正常肺泡呼吸音。,大水泡音。,中水泡音。,小水泡音。,哮鸣音。,鼻鼾音。,第六节 肺 炎 (,pneumonia,),内 容,1、病因;,2、病理生理及临床表现；,3、实验室检查；,4、X 胸片；,5、诊断；,6、并发症；,7、几种不同类型肺炎鉴别诊断。,重点难点,1、肺炎的主要症状、体征及重症肺炎的表,现（心衰、中毒性脑病）。,2、几种不同类型肺炎特点（腺病毒肺炎、,金黄色葡萄球菌肺炎、呼吸道合胞病毒,肺炎、支原体肺炎）。,3、肺炎治疗：包括抗菌药物的选择，剂量,和疗程，心衰、中毒性脑病的处理，激,素应用指征。,英文关键词,pneumonia 肺炎,CAP 社区获得性肺炎,HAP 院内获得性肺炎,bronchopneumonia 支气管肺炎,adenovirus pneumonia 腺病毒肺炎,staphylococcal aureus pneumonia 金黄色葡萄球菌肺炎,respiratory syncytial virus pneumonia 呼吸道合胞病毒肺炎,mycoplasma pneumoniae pneumonia肺炎支原体肺炎,一、,肺炎的分类,（1）病理分类,按病理累及的部位分为：大叶性肺炎、支气管肺炎和间质性肺炎。,大叶性肺炎,支气管肺炎,间质性肺炎,（2）病原分类：,实际应用中若病原确诊，可按,确诊的病原分类命名，不能肯定病,原时则按病理形态分类。（细菌,性、病毒性、支原体和真菌性等）,（3）病程分类,急性 病程1个月,迁延 性病程13月,慢性 病程3个月,（4）病情分类,轻 症,重 症,（5）临床表现典型与否,典型性肺炎,非典型性肺炎,（6）发生肺炎的地区,社区获得性肺炎 （CAP）,院内获得性肺炎 （HAP）,二、支气管肺炎(bronchopneumonia),小儿时期各型肺炎中以支气管肺炎常见。80%发生于1岁以内小儿，特别在营养不良、佝偻病和先天性心脏病患儿更易合并肺炎，且病情重，病死率高。,（一）,病因,病原体主要是由上呼吸道感染、支气管炎向下蔓延侵入和传播的；其次是血行播散即全身感染的一部分。病原体：病毒、细菌。,（二）,病理生理及临床表现,诊断肺炎以共同的临床表现即三大症状（发热、咳嗽、气急或呼吸困难），一大体征（二肺罗音）。,上呼吸道炎症蔓延支气管、肺泡,充血水肿,管腔狭窄、肺泡壁增厚，腔内充满炎性渗出物,通气功能及换气功能障碍,缺氧、二氧化碳潴留,一系列全身症状：,（1）低氧血症,严重炎症时氧不能进入肺泡，也不能通过肺泡壁弥散致血流，结果使动脉血PaO2 、 SaO2降低，造成低氧血症，为了代偿，患儿可以呼吸加快、加深（辅助呼吸肌参加工作），循环加快。临床可见：紫绀、呼吸促、呼吸困难、鼻翼煽动、吸气三凹怔，心率快。严重缺氧，最后导致呼吸衰竭（,型呼衰） 。,（2）酸碱平衡失调,严重缺氧，氧化还原酶系统活性降低，三羧酸循环受阻，体内以无氧酵解为主，另高热、进食少，动用脂肪肌肉产热，这一系列因素造成代酸。通气障碍，二氧化碳潴留，出现呼酸。造成混合性酸中毒。表现为：pH下降，口唇樱红，呼吸加深。PaO,2,、 SaO,2,降低、PaCO,2,升高（ II型呼衰）。,（3）心血管系统,心血管系统：低氧、高二氧化碳血症，可造成肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高。肺动脉高压加重右心负担。毒素作用心肌，造成中毒性心肌炎，二者诱发心衰。,急性心力衰竭临床表现,呼吸困难突然加重，烦躁不安，面色苍白，紫绀用肺炎不能解释；心率加快160180次/分以上或心音低钝，出现奔马律；肝脏迅速增大超过2公分以上；颈静脉怒张；尿少、无尿，颜面部、眼睑部、下肢浮肿。,（4）神经系统,缺氧、二氧化碳潴留使脑毛细血管扩张、血脑屏障及脑毛细血管通透性增加，脑细胞膜通透性发生改变，脑水肿，抑制呼吸中枢，中枢性呼衰。PaO24周，常在夜间和（或）清晨发作或加重，以干咳为主；（2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效；（3）抗哮喘药物诊断性治疗有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支气管激发试验阳性和（或）PEF日内变异率（连续监测12周）20%；（6）个人或一、二级亲属特应性疾病史，或变应原检测阳性。,以上1-4项为诊断基本条件。,（四 ） 哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）,如哮喘急性发作经合理应用支气管舒张剂和糖皮质激素等哮喘缓解药物治疗后，仍有严重或进行性呼吸困难者，称为哮喘危重状态（哮喘持续状态，status asthmaticus）。如支气管阻塞未及时得到缓解，可迅速发展为呼吸衰竭，直接威胁生命，此时称之为危及生命的哮喘发作（life threatening asthma）。,九 哮喘分级,哮喘的分级包括：,病情严重程度分级,哮喘控制水平分级,急性发作严重度分级。,1.病情严重程度的分级：,病情严重程度分级主要用于初次诊断和既往虽被诊断但尚未按哮喘规范治疗的患儿，作为制定起始治疗方案级别的依据。,5岁尚未开始长期规范治疗哮喘儿童病情严重程度分级,评估指标,间歇状态（第1级）,轻度持续（第2级） 中度持续（第,3,级） 重度持续（第,4,级）,日间症状,2天/周，,2天/周， 每天有症状 每天持续有症状,发作间歇无症状 但非每天有症状,夜间症状/憋醒,2次/月 34次/月 1次/周， 经常出现，通常,但非每晚有症状 每晚均有症状,应急缓解药使用,2天/周 2天/周 每天使用 每天多次使用,但非每天使用,活动受限,无 轻微受限 部分受限 严重受限,肺功能,FEV,1,或PEF正常 FEV,1,或PEF正常,FEV,1,或PEF,FEV,1,或PEF正常,预计值80 预计值80,60,%,79%,预计值 预计值,60%,PEF,或,FEV,1,变异率,PEF,或,FEV,1,变异率,PEF,或,FEV,1,变异率,PEF,或,FEV,1,变异率,30% 30%,急性发作（需使用全身激素治疗）,01次/年 6个月内2次需全身用激素治疗的发作，根据发作的频度和严重度确定分级。,5岁未开始长期规范治疗哮喘儿童严重程度分级,评估指标,间歇状态（第1级）,轻度持续（第2级） 中度持续（第,3,级） 重度持续（第,4,级）,日间症状,2天/周，,2天/周， 每天有症状 每天持续有症状,发作间歇无症状 但非每日有症状,夜间症状/憋醒,无 12次/月 34次/月 1次/周,应急缓解药使用,2天/周 2天/周 每天使用 每天多次使用,但非每天使用,活动受限,无 轻微受限 部分受限 严重受限,急性发作（需使用全身激素治疗）,01次/年 6个月内2次需全身用激素治疗的发作，根据发作的频度和严重度确定分级,2.控制水平的分级：,哮喘控制水平分级用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到哮喘治疗目标及指导治疗方案的调整以达到并维持哮喘控制。以哮喘控制水平为主导的哮喘长期治疗方案可使患者得到更充分的治疗，使大多数哮喘患者达到临床控制。,5岁儿童哮喘控制水平分级,特征,控制 部分控制 未控制,（满足以下所有条件） （在任何1周内出现以下1项特征） （在任何1周内）,日间症状,无（或2天/周）,2天/周或2天/周但多次出现,出现3项部分控制特征,夜间症状/憋醒,无 有,应急缓解药使用,无（或2次/周）,2次/周,活动受限,无 有,急性发作,01次/年 23次/年,3次/年,儿童哮喘控制水平分级,特征,控制 部分控制 未控制,（满足以下所有条件） （在任何1周内出现以下1项特征） （在任何1周内）,白天症状,无（或2天/周）,2天/周或2天/周但多次出现,出现3项部分控制特征,夜间症状/憋醒,无 有,应急缓解药使用,无（或2次/周）,2次/周,活动受限,无 有,肺功能,（PEF或FEV,1,）,正常预计值或 ,3次/年,3.哮喘急性发作严重度分级：,哮喘急性发作是指喘息、气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常表现为进行性加重的过程，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原、刺激物或呼吸道感染诱发。其起病缓急和病情轻重不一，可在数小时或数天内出现，偶尔可在数分钟内即危及生命，故应对病情作出正确评估，以便给予及时有效的紧急治疗。,哮喘急性发作严重度分级,临床特点,轻度,中度,重度,危重度,气短,走路时,说话时,休息时,体位,可平卧,喜坐位,前弓位,讲话方式,能成句,成短句,说单字,精神意识,可有焦虑、烦燥,常焦虑、烦躁,常焦虑、烦躁,嗜睡、意识模糊,呼吸频率和节律,增加,增加,常30/min,不规则,儿童清醒时正常呼吸频率上限：,年龄 正常频率,2月 60/min,2-12月 50/min,1-5岁 40/min,6-8岁 30/min,辅助呼吸肌活动及三凹征,一般没有,通常有,通常有,胸腹反常运动,哮鸣音,散在，呼气末期,响亮、弥漫,响亮、弥漫、双相,减弱乃至消失,临床特点,轻度,中度,重度,危重度,脉率,略增加,增加,明显增加,减慢或不规则,儿童正常脉率上限：,年龄 正常脉率,2-12月 160/min,12岁 120/min,28岁 110/min,奇脉,不存在,80%,6080%,60%或治疗效应维持2h,33%,PaO,2,（吸空气）,和/或,PaCO,2,正常,不必常规检测,60mmHg,45mmHg,45mmHg；,可能有呼衰,呼吸衰竭,SaO,2,（吸空气）,95,9195,90%,小龄儿童较年长儿和成人更易发生高碳酸血症(低通气),十 治疗,（一）哮喘治疗的目标,（1）达到并维持症状的控制；（2）维持正常活动，包括运动能力；（3）维持肺功能水平尽量接近正常；（4）预防哮喘急性发作；（5）避免因哮喘药物治疗导致的不良反应；（6）预防哮喘导致的死亡。,（二）哮喘防治原则,哮喘控制治疗应越早越好。要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括:(1)急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗炎治疗；(2)慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。注重药物治疗和非药物治疗相结合，不可忽视非药物治疗如哮喘防治教育、变应原回避、患儿心理问题的处理、生命质量的提高、药物经济学等诸方面在哮喘长期管理中的作用。,（三）长期治疗方案,根据年龄分为5岁及以上儿童哮喘的长期治疗方案和5岁以下儿童哮喘的长期治疗方案。长期治疗方案分为5级，从第2级到第5级的治疗方案中都有不同的哮喘控制药物可供选择。,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,哮喘防治教育、环境控制,按需使用速效,2,受体激动剂,按需使用速效,2,受体激动剂,控制药物,选用一种,选用一种,选用一种,选用一种,低剂量吸入糖皮质激素（ICS）,低剂量ICS加LABA,中高剂量ICS加LABA,中高剂量ICS/LABA加LTRA和/或缓释茶碱,加口服最小剂量的糖皮质激素,白三烯受体拮抗剂（LTRA）,中高剂量ICS,中高剂量ICS加LTRA或缓释茶碱,中高剂量ICS/LABA加LTRA和/或缓释茶碱加,抗IgE治疗,*,低剂量ICS加LTRA,中高剂量ICS/LABA 加LTRA或缓释茶碱,低剂量ICS加缓释茶碱,5岁儿童哮喘的长期治疗方案,第1级,第2级,第3级,第4级,第5级,哮喘防治教育、环境控制,按需使用速效,2,受体激动剂,按需使用速效,2,受体激动剂,控制药物,选用一种,选用一种,选用一种,选用一种,低剂量ICS,中等剂量ICS,中高剂量ICS加,LTRA,高剂量ICS加LTRA与,口服最小剂量的糖皮质激素,LTRA,低剂量ICS加LTRA,中高剂量ICS加,LABA,*,高剂量ICS联合LABA与口服,最小剂量的糖皮质激素,中高剂量ICS加,缓释茶碱,*,治疗原则,气道炎症是所有各种程度哮喘的基本病变，控制哮喘需要避免触发因素和选择适当的药物以预防哮喘症状。,支气管扩张剂,2受体激动剂；茶碱类；抗胆碱类。,抗炎类,皮质激素；茶碱类；抗组胺类；白三烯受体阻断剂,抗菌素,哮喘是变态反应性炎症，抗菌素不能解决导致哮喘炎症。是否使用抗生素可根据有否细菌感染而定。,4,对症治疗 祛痰剂、吸氧等。 5 哮喘持续状态治疗,谢谢！,