乳酸测定对急诊重病评估ppt课件

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Significance of blood lactate levels in critically ill patients with liver disease.Am J Med,，,1987,，,83:77-82.,9/23/2024,血乳酸升高的原因,（,2,）糖尿病病人除存在微血管病变所致的组织供氧障碍而使乳酸生成增多外，降糖药抑制了糖原异生，即抑制了乳酸转化为糖原的过程，也是使血乳酸升高的原因之一。,9/23/2024,血乳酸升高的原因,（3）人体内的乳酸绝大部分为,L-,乳酸，而,D-,乳酸含量极少，(L-乳酸旋光为右旋，而D-乳酸旋光为左旋,人体只具有代谢L-乳酸的酶（L-乳酸脱氢酶）；而D-乳酸进入人体后，由于不能代谢，使血尿酸度提高 )临床上测定的乳酸包括,L-,乳酸和,D-,乳酸，但主要是,L-,乳酸。高D-乳酸血症常见于小肠广泛切除，小肠短路术后及慢性胰腺功能不全等疾病时。,9/23/2024,血乳酸升高的原因,（,4,）此外，有研究证实，成人呼吸窘迫综合征,(ARDS),时肺乳酸释放量可,60mmol/h,，远超过正常状态下的释放量，且乳酸释放量与肺损伤程度显著正相关，其机制可能系炎性细胞和细胞因子促进了糖酵解的过程。,9/23/2024,乳酸酸中毒的分类,乳酸升高最常见于乳酸酸中毒，但也可与呼吸性碱中毒相关联,:,先天性高乳酸血症,（遗传性缺陷,G-6,磷酸脱氢酶缺乏，果糖,1,，,6-,二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脱氢酶缺乏及氧化磷酸化缺陷,),9/23/2024,乳酸酸中毒的分类,获得性高乳酸血症,A,型乳酸酸中毒：严重组织缺氧时发生，任何原因引起的组织缺氧将导致,A,型乳酸酸中毒发生。,B,型乳酸酸中毒：组织缺氧并不明显，但组织缺氧可同时存在。,9/23/2024,A,型乳酸酸中毒,1.,组织低灌注：主要见于各种休克、右心衰竭、心排量减少等。,2.,动脉氧含量下降：主要见于窒息、低氧血症、,CO,中毒、贫血。,3.,脓毒症 。,9/23/2024,B,型乳酸酸中毒,1.,肝功能衰竭,2.,肾功能衰竭,3.,糖尿病,(,可能与乳酸的氧化缺陷有关。另外，胰岛素缺乏,(,绝对或相对,),，,PDH,活性降低，线粒体丙酮酸利用减少，糖酵解作用增强，致乳酸生成增多,),4.,恶性肿瘤,(,恶性肿瘤细胞一般存在内在的无氧糖酵解活性增强，如此在肿瘤细胞大量存在时，总体乳酸产生增加,),9/23/2024,B,型乳酸酸中毒,5.,胃肠外营养,(,全胃肠外营养的成分包括碳水化合物除葡萄糖外，还有果糖或山梨醇,(,可被代谢为果糖,),。代谢性酸中毒可能是上述糖代谢的直接结果。果糖在细胞内被磷酸化为,1-,磷酸果糖，随后被转变为甘油醛和磷酸二羟丙酮，一分子果糖被代谢三碳中间产物消耗,2,分子,ATP,。在肝脏，高能磷酸键水平的减低抑制糖原异生和刺激糖酵解，如此在代谢处于代偿状态的个体中可能导致,LA ),。,6.,维生素缺乏。,7.,药物或毒物 双胍类、酒精、甲醇、水杨酸类、儿茶酚胺、山梨醇、果糖、茶碱。,9/23/2024,血乳酸的指标,正常人血乳酸浓度为（）,mmol/L,；,mmol/L,即为高乳酸血症， ,mmol/L,需要进行救治；,mmol/L,时常伴代谢性酸中毒， ,mmol/L,死亡率极高。,9/23/2024,血乳酸监测的意义,由于机体乳酸的产生增加，或由于机体移除乳酸减少，或由于这两种情况同时存在，均会出现乳酸浓度的升高 ，当乳酸浓度超过应当考虑组织氧合不足。,乳酸测定对指导急诊及重症患者救治有非常重要的作用，尤其是处理心肌梗塞、,各种休克,、脓毒症及心功能不全、血流不足引起的组织缺氧。,9/23/2024,血乳酸监测的意义,1.,提示存在组织缺氧或代谢紊乱；,2.,判断病人预后（乳酸清除率）；,3.,检测复苏治疗效果。,9/23/2024,血乳酸监测的意义,乳酸的产生与清除是动态的过程,。,血乳酸水平变化是一个进行性过程，血乳酸对预后判断取决于治疗期间血乳酸清除、转化及利用的速度，下降速度越快，预后越好，清除越滞缓或继续升高，病情越重，死亡率越高。,9/23/2024,血乳酸监测的指标,高乳酸时间,(lactime),：乳酸, 2mmol/L,所持续时间。,乳酸清除率,=(,治疗前乳酸浓度一治疗后乳酸浓度,)/,治疗前乳酸浓度,x100%,。,9/23/2024,乳酸测定应用的理论支持,血乳酸升高常见于,循环性休克,的患者，循环性休克（严重低血压）可由血容量的减少（失血或脱水），心输出量减少或脓毒血症（脓毒性休克）性血流紊乱等引起。虽然各种疾病的发生休克机理不一样，但休克情况下导致乳酸升高的原因似乎与组织缺氧或氧的利用缺陷有关。乳酸测定也同样用于疗效监测，如早期检测，乳酸结果可作为休克是否存在及严重性的重要指针，此时针对休克状况所采取的治疗措施是最为有效的。,9/23/2024,乳酸测定应用的理论支持,血乳酸严重感染与感染性休克时组织缺氧使乳酸生成增加。在常规血流动力学监测指标改变之前,组织低灌注与缺氧已经存在,乳酸水平已经升高。研究表明,血乳酸持续升高与,APACHE ,评分密切相关,感染性休克病人如血乳酸, 4mmol/L,病死率,80% ,因此乳酸可作为评疾病严重程度及预后的指标之一。,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（,2006,）,9/23/2024,乳酸测定应用的理论支持,但是仅以血乳酸浓度尚不能充分反映组织的氧合状态,如合并肝功能不全的病人,血乳酸浓度即明显升高。,进一步研究显示,:,感染性休克病人复苏,6h,内乳酸清除率,10%,者,血管活性药用量明显低于清除率低的病人,且病死率也明显降低,(47.12% vs 72.17% , P 2mmol/L,所持续时间。,9/23/2024,乳酸测定应用的理论支持,更多的学者认为连续监测血乳酸水平,尤其是乳酸清除率对于疾病预后的评价更有价值。因此,动态监测乳酸浓度变化或计算乳酸清除率可能是更好的监测指标。,严重感染与感染性休克时应该监测动脉血及乳酸清除率的变化（,C,级）。,成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南（,2006,）,9/23/2024,乳酸测定应用的理论支持,动脉血乳酸监测 动脉血乳酸浓度是反映组织缺氧的高度敏感的指标之一，动脉血乳酸增高常较其他休克征象先出现。持续动态的动脉血乳酸以及乳酸清除率监测对休克的早期诊断、判定组织缺氧情况、指导液体复苏及预后评估具有重要意义。,低血容量休克复苏指南,(2007),9/23/2024,乳酸测定应用的理论支持,但是，血乳酸浓度在一些特别情况下如合并肝功能不全难以充分反映组织的氧合状态。研究显示，在创伤后失血性休克的病人，血乳酸初始水平及高乳酸持续时间与器官功能障碍的程度及死亡率相关。,低血容量休克的监测应重视血乳酸以及碱缺失水平与持续时间（,C,级）。,低血容量休克复苏指南,(2007),9/23/2024,乳酸测定应用的理论支持,血乳酸的水平、持续时间与低血容量休克病人的预后密切相关，持续高水平的血乳酸,(4mmol,L),预示病人的预后不佳。血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好地反映病人的预后。,【,例,1】【,例,2】,动脉血乳酸恢复正常的时间和血乳酸清除率与低血容量休克病人的预后密切相关，复苏效果的评估应参考这两项指标,(C,级,),。,低血容量休克复苏指南,(2007),9/23/2024,乳酸测定临床应用,1.,休克状况的评估,2.,急腹症的诊断,3.,急诊胸痛患者的分类救治,4.,糖尿病乳酸酸中毒,5.,体外膜氧合,(ECMO),6.,开放性心脏手术,7.,冠状动脉分流术,8.,主动脉内球囊起博器植入术,9.,创伤病人,10.,烧伤,9/23/2024,乳酸测定临床应用,血乳酸升高可作为因患胸痛来急诊就诊病人的重要鉴别诊断指标，鉴别诊断有关的重症心脏病，如急性心肌梗塞（,AMI,），多种充血性心衰或严重的心律失常。,胸痛,，心电图改变不明显，伴,乳酸,升高而心肌酶谱尚正常的就诊患者，提示,AMI,的发生,及,进展的可能。,【,例,3】,对于有急腹症状的病人，血乳酸浓度的升高可作为诸如肠系膜缺血、细菌性腹膜炎、肠梗阻和急性胰腺炎等危及生命的急腹症的一个非常好的诊断指标。,9/23/2024,乳酸测定临床应用,乳酸水平与病人的预后有密切关系，认为治疗后乳酸浓度变化对治疗效果是一个很好的评价。对于确系细胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度与缺氧化的严重性相一致，因此，乳酸浓度可反映组织血液灌流衰竭的严重程度，可作为组织缺氧的定量性指标。同时它可用来作为指导及时治疗和估计病人的预后。因而乳酸监测用于危重病人具有十分重要的意义。,9/23/2024,例,1,患者史某，男，,41,岁，患再生障碍性贫血多年。本次因“发热,1,天”来院。来院后持续高热、低血压，循环不稳定，心率,140-150,次,/,分，且呈粒细胞缺乏状态，感染性休克诊断基本明确。,9/23/2024,例,2,患者吴某，男，,51,岁，原有肺癌病史，本次因发现肝功能异常来我院就诊，诊断不明。,9/23/2024,例,3,患者任某，男，,50,岁，因胸痛来院，初入院时心电图及心肌酶谱,+TNI,均未及明显异常。,9/23/2024,例,3,9/23/2024,关于治疗,1.,寻找、祛除诱因。,2.,补液扩容。,3.,酸中毒严重者，纠正酸中毒。,4.,糖尿病患者，存在胰岛素不足，补充胰岛素。,9/23/2024,小结,由于高乳酸血症来自缺氧与非缺氧两方面的原因，乳酸水平的意义可能更适合作为一个排除而不是确定组织缺氧的参数，即乳酸正常说明无组织缺氧,;,高乳酸血症提示存在组织缺氧和,/,或代谢紊乱,;,乳酸下降提示组织缺氧和,/,或代谢紊乱获得改善,对于确系细胞缺氧所致的血乳酸升高，乳酸酸中毒的程度与缺氧化的严重性相一致，因此，乳酸浓度可反映组织血液灌流衰竭的严重程度，可作为组织缺氧的定量性指标。,9/23/2024,小结,室温下“,30,分钟,后全血中的乳酸就升高了,0.30.5mmol/L”,，血样中乳酸快速变化要求床旁,快速,检测全血乳酸。,9/23/2024,