基层结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,基层结核病分级诊疗综合服务模式暨结核患者健康管理服务培训,江苏省分级诊疗综合防治服务模式实施方案介绍,01,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,02,结核病患者健康管理服务,03,基本公共卫生项目省级绩效考核指标,04,家庭医生签约服务协议书,05,目录,3.24,结核病宣传日,06,第一部分,江苏省分级诊疗综合防治,服务模式实施方案介绍,1,江苏省分级诊疗综合防治模式,国家卫生计生委办公厅关于开展结核病分级诊疗和综合防治服务模式试点工作的通知,一,国家卫生计生委关于进一步加强结核病防治工作的通知,二,关于建立分级诊疗综合防治服务模式进一步加强结核病防治工作的通知,三,文件,依据,患者发现和规范管理水平显著提高,提高肺结核患者,医疗保障救助水平,肺结核诊疗,服务进一步规范,结核病分级诊疗,制度基本建成,江苏省分级诊疗综合防治模式,2018,年底目标,指标名称,2018,年底的,目标,2017,年的全省,阶段目标,目前的水平,（,2016,年底）,本市目前水平（,2016,年底）,普通肺结核患者在县区级定点医院接受治疗的比例,90%,90%,91%,肺结核可疑症状者和疑似患者查痰率,90%,90%,92%,99.2,重点人群肺结核筛查率,90%,45%,0,0,确诊患者中病原学诊断率,50%,40%,34%,36%,病原学阳性患者的分子生物学耐药检测比例,80%,65%,55%,56.7% (598/1055),肺结核患者管理率,90%,95%,98%,100%,肺结核患者治疗成功率,90%,90%,92%,95.4%,耐多药肺结核患者纳入治疗率,70%,70%,70%,81.8%,耐多药肺结核患者治疗成功率,50%,55%,62%,58.3%,提高肺结核患者医疗保障救助水平,13,个市,3,1,0,江苏省分级诊疗综合防治模式 试点工作具体指标,第二部分,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,2,急慢分治,双向转诊,基层首诊,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,上下联动,分级诊疗模式内涵,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,一、工作内容及要求,（一）建立高效流畅的结核病综合防治体系,县疾控中心、县人民医院、各级非定点医院和基层医疗卫生机构要进一步明确职责分工，各司其职、各负其责，加强工作环节的有效衔接和密切配合，建立运作高效流畅的结核病综合防治体系。,负责新型结核病服务体系的组织领导和机构间的协调工作。,提供必要的政策和经费等的支持。,负责本地区新型结核病服务体系质量监控。,1,2,3,1,县卫计委职责,协助县卫计委开展规划管理及评估工作。,开展结核病日常监测。,协助县卫计委制定辖区内培训计划，组织开展培训。,1,2,3,2,县疾控中心职责,组织开展结核病防治健康教育工作 。,开展结核病防治工作督导 。,开展肺结核患者管理和追踪 。,4,5,6,2,县疾控中心职责,3,县人民医院（结核病定点医疗机构）职责,建立完善结核病诊疗流程以及结核病防治工作机制和制度。,对肺结核可疑症状者进行免费,X,光胸片和痰涂片检查，进行肺结核诊断。,负责肺结核患者传染病疫情报告和建立肺结核患者的病案。,1,2,3,按照肺结核门诊诊疗规范等，落实肺结核患者规范治疗和随访管理。,4,3,县人民医院（结核病定点医疗机构）职责,对疑难重症、疑似耐药等患者，应及时转诊到市六医院诊断和治疗。,开展实验室相关工作,（含运送耐多药肺结核可疑者的痰标本,/,菌株,）,5,6,7,接受县计委或上级相关业务部门开展的培训和督导。,8,开展院内结核病感染控制工作。,4,社区卫生服务中心,（乡镇卫生院、区镇卫生计生所）职责,追踪医疗机构转诊未到位肺结核,/,疑似肺结核患者并做好登记。,落实肺结核患者的居家服药管理。,落实病原学阳性患者密切接触者筛查工作。,1,2,3,组织开展辖区重点人群主动筛查工作。,4,定期对辖区医院、社区的结核病防治工作开展督导。,5,4,社区卫生服务中心,（乡镇卫生院、区镇卫生计生所）职责,开展健康教育。,开展本单位医务人员及辖区村医结核病防治培训工作。,6,7,做好相关数据的统计、汇总、上报工作。,8,5,非结核病定点医疗机构职责,对就诊患者和进行,结核病症状筛查,并做好登记。,对基层推荐以及本机构发现的肺结核可疑症状者进行,胸部,X,线检,查。,对发现的,疑似肺结核患者,进行,登记,和传染病疫情,报告,。,1,2,3,转诊,疑似肺结核患者到县人民医院结核病门诊。,4,结合基本公卫项目的实施，开展,重点人群主动筛查,工作。,5,5,非结核病定点医疗机构职责,开展本单位医务人员结核病防治培训工作。,开展结核病防治健康教育工作。,6,7,5,村卫生室（社区卫生服务站）职责,对就诊患者进行,结核病症状筛查并做好登,记,。,推荐,肺结核,可疑症状者,到有放射资质的医院进行,胸部,X,线检查,。,协助,追踪,医疗机构,转诊未到位肺结核,/,疑似肺结核患者。,1,2,3,负责肺结核患者的,居家服药管理,。,4,对传染性肺结核患者的家庭,密切接触者,进行,肺结核症状筛查,。,5,5,村卫生室（社区卫生服务站）职责,开展健康教育。,结合基本公卫项目的实施，开展重点人群主动筛查工作。,6,7,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,一、工作内容及要求,（二）规范患者归口诊治,1,基层医疗卫生机构,发现“,管理结核病患者,”,症状加重及危急情况、严重不良反应,，落实向上级定点医院转诊。,2,畅通向上转诊渠道,基 层 首 诊,1,村卫生室,（社区卫生服务站）发现肺,结核可疑症状者推荐至,乡镇卫生院 。,乡镇卫生院,发现,“疑似肺结核患者,”，将其转诊至海安县人民医院结核病门诊。,3,结核病门诊,将,疑难重症和耐多药患者,及时向南通市第六人民医院转诊。,注：,2,畅通向下转诊渠道,定点医院,1.,及时将结核病,门诊患者、出院患者、不良反应已纠正转诊,信息通知所在地卫计所及村卫生室。,2,2.,南通第六人民医院结核病门诊、住院部,畅通向下转诊渠道,定点医院,将治疗后病情平稳的,“疑难重症和耐多药患者”,转县人民医院治疗管理。,海安县分级诊疗和综合防治服务模式实施细则,一、工作内容及要求,（三）开展重点人群主动筛查,1,四类对象,-,因症就诊、,65,及以上,老年人,、糖尿病,、,病原学阳性密切接触者,2,3,流程,：,症状筛查、,X,线胸片检查、收集痰标本,发放,2,个痰盒,-,指导正确的留痰方法后，嘱其回家后留取“夜间痰”和“晨痰”，于次日送往定点医院开展痰涂片检查,重点人群主动筛查重点,开展因症就诊者、肺结核密切接触者、,65,岁以上老人、糖尿病患者等高风险人群主动症状筛查，,把握筛查指征及工作质量,，加大患者发现力度。,严格执行放射科结核病阳性报告报送制度；,发现,疑似肺结核,统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰标本至海安县人民医院结核病门诊进行诊断、治疗。,根据三版,国家基本公共卫生服务规范,，,转诊单位,1,周内,进行电话随访，了解是否前去就诊，督促及时就医。,村卫生室（社区卫生服务站）将门诊发现的“肺结核可疑症状者”（,发现有慢性咳嗽、咳痰,2,周，咯血、血痰，或发热、盗汗、胸痛或不明原因消瘦等肺结核可疑症状者,）登记,推荐到,乡镇卫生院,（或所在地具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院，下同），,由,内科执行先症状筛查,和,落实,胸部,X,线免费检查。,医院内科做好,肺结核可疑者筛查登记本,登记,，发现疑似肺结核执行相关报告、转诊流程。,1,因症就诊,筛,查,流程说明,防止扯皮：,村医说这个人有可疑，到了医院（医院医生比较忙）医生一看说不像，打发病人回村了,1.,村卫生室（社区卫生服务站）推荐转诊登记,流程说明,考核指标：结核,可疑者推荐转诊率辖区人口数,2,2.,基 层 医 院,（,具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院,）,对于胸部,X,线发现的疑似肺结核患者，,要嘱其带痰,，将其转诊至海安县人民医院结核病门诊进行诊断治疗。,2,1,落实症状筛查和胸部,X,线摄片,免费检查,，并登记,肺结核可疑者筛查登记本,。,3,当胸部,X,线报告为“,感染性病变,”时，应,提示是否,为“肺结核”。,流程说明,基 层 医 院 内 科,（,具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院,）,落实症状筛查和胸部,X,线摄片,免费检查,，并登记,肺结核可疑者筛查登记本,。,影像科疑似肺结核登记、阳性报告报送,基 层 首 诊,基 层 医 院 内 科 转 诊,（,具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院,）,发放痰盒：,内科,对疑似肺结核患者，由痰标本收集人员为其,发放,2,个痰盒、标注姓名、时间，指导正确的留痰方法,后，嘱其回家后,留取“夜间痰”和“晨痰”。,于次日送往海安县人民医院结核病门诊开展痰涂片检查。同时做好,肺结核病人和疑似肺结核病人登记报告及转诊登记本,登记。,流程说明,考核指标：结核病患者登记管理率,95%,。,根据县卫计委安排，各区镇具有放射资质的医院体检医生对所有,65,岁以上老年人进行面对面详细询问、症状筛查和,胸部,X,线免费检查,。,1.,经问诊有肺结核可疑症状者,进入摄片筛查流程，其他老年人体检对象，在其本人自愿情况下进入胸透筛查流程。,2.,根据,海安县,2017,年老年人健康管理工作方案,，使用,DR,、,CR,胸片检查的，,可仅打印诊断报告，并进行纸质登记,；对使用普通,X,线机进行胸片检查的，须打印,X,线胶片，并按以上要求出具诊断报告和登记。胸透体检，只登记“异常胸透”对象。,3.,胸透、胸片质量必须要提高，,少数单位开展此项检查，一年都发现不到,1,例结核病人，今年如果有此种现象，则相应扣减此项补助经费,2,老年人体检,筛,查,辖区内,65,岁及以上常住居民,流程说明,老年人健康管理服务规范,异常胸透结果,登记,所有老年人,胸片体检,登记,4.,发现,疑似肺结核,统一由医院内科执行相关转诊流程，嘱其携带痰标本至海安县人民医院结核病门诊进行诊断、治疗。,5.,拍摄胸片、胸透人数通过报表由区镇卫计所统计汇总后每月上报至县疾控中心门诊部。严格,执行,放射科结核病,阳性报告报送制度,，统一由医院,内科执行,相关,转诊,流程。,2,老年人体检,筛,查,流程说明,3,糖尿病患者,筛,查,1,筛查对象：,已纳入社区管理的糖尿病患者。（,已经纳入老年人体检摄片对象不作重复要求,）,2,筛查流程,（,1,）对象甄别、转诊：村卫生室,/,社区卫生服务站对辖区,“,糖尿病患者中的,HIV/AIDS,患者、既往患结核病、自报吸烟及饮酒、既往有粉尘职业史、体质指数（,BMI,）低于,”,等高危人群，,在每年开展的,4,次季度随访中至少进行一次结核病胸部,X,线筛查。,流程说明,3,糖尿病患者,筛,查,（,2,）村级,转诊前，问诊并登记,重点人群（糖尿病）筛查村级记录簿,，开具,海安县重点人群筛查肺结核村级转诊单,，转辖区有放射资质的医院进行,免费胸透检查,。糖尿病人中,有结核病可疑症状者，转诊要求同“因症就诊者”流程。,流程说明,不是所有,糖尿病患者均转诊透视,4,病原学阳性密切接触者,筛,查,病原学阳性密切接触者,1,筛查对象：,病原学阳性（实验室诊断结果为痰涂片阳性、或痰培养阳性、或分子生物学检测阳性）肺结核患者的家庭密切接触者。,2,筛查流程,（,1,）确定密切接触者：,各村,/,社区卫生服务站医生根据卫计所指导面对面询问调查，,获得其,诊断前,3,个月内所接触的全部人员,的接触时间等信息，判定密切接触者。,（,2,）症状筛查和胸部,X,线检查：,村卫生室,（社区卫生服务站）须,在病原学阳性患者登记或出院后,1,周内,，对其家庭密切接触者进行,入户症状筛查,，并将筛查结果登记在,密切接触者登记表,上。对于,有肺结核可疑症状,的密切接触者，,村填写推荐单转至乡镇卫生院,（或所在地具备放射资质的政府指定公共卫生项目购买服务医院）,进行,X,光胸片检查,。,流程说明,4,病原学阳性密切接触者,筛,查,流程说明,有,肺结核可疑症状,才落实,转诊摄片,重点人群村级筛查转诊工作流程和填写指导,1,2,糖尿病人群,阳性肺结核病人密切接触者,3,65,岁以上老年人,4,其他可疑症状推荐者,海安县重点人群筛查村级肺结核转诊工作流程和填写指导,(,四,),疑似结核病人追踪,镇、村落实追踪医疗机构转诊未到位肺结核,/,疑似肺结核患者。,村级,结核病台账,第,8,页,许多村都没有落实使用,村级必须,跟踪结果,第三部分,结核病患者健康管理服务,3,结核病患者健康管理服务,01,02,03,04,筛查及推介转诊,第一次入户随访,督导服药,随访管理,结案,评估,确定督导人员,（一）第一次入户随访,结核病患者健康管理服务,72,小时内访视患者,对患者的居住环境评估,开展健康教育,不良反应的监测与处理,督导服药,医务人员 家庭成员,（二）督导服药和随访管理,结核病患者健康管理服务,随访评估,医务人员督导1次/月、家庭人员督导1次/10天,分类干预,按时服药、漏服药、,不良反应、定期复诊,患者停止抗结核治疗后，进行结案评估,转诊患者至定点医院进行治疗转归评估,2周内电话随访,结核病患者健康管理服务,（三）结案评估,肺结核患者管理率,考核指标,结核病患者健康管理服务,肺结核患者规则服药率,第四部分,基本公共卫生项目,省级绩效考核指标,4,肺结核健康管理绩效考核指标,主要考核对结核病患者督导治疗与随访情况。对于患者不规则治疗、出现危急情况、药物不良反应、并发症或合并症等情况，落实干预措施并随访。,督导服药和随访管理,基层医疗卫生机构接到上级专业机构管理肺结核患者的通知单后，在72小时内访视患者，按规范要求确定督导人员，明确患者服药地点、服药时间及治疗记录卡填写方法，观察病情变化，提供健康教育等,。,第一次入户随访,对经各种途径发现的可疑结核病症状者，推荐到社区卫生服务中心（卫生院）进行结核病检查，1周内电话随访推介结局。,筛查及推介转诊,结案评估,主要考核患者治疗转归情况及健康管理情况，并对转归评估结果进行随访。,筛查及推介转诊,评分标准,得分=（推介数/可疑结核病症状者数）*0.5分,数据资料来源,1.基层医疗卫生机构结核病登记簿、影像学检查阳性结果登记簿、门诊日志、“双向转诊单”等。,2.每个基层医疗卫生机构随机抽查10例可疑结核病症状者，核实推荐、诊断及随访等情况。,肺结核健康管理绩效考核指标,第一次入户随访,评分标准,得分=（入户并规范随访例数/抽查例数）*0.5分,规范随访：指开展入户随访，记录表填写完整，患者规范服药并按期复诊查痰，同时掌握健康教育相关知识、服药后不良反应监测与报告等。,数据资料来源,1.肺结核患者第一次入户随访记录表；,2.每个基层医疗卫生机构随机抽查5例（不足5例全查）结核病患者，电话或入户核实关随访、督导治疗及健康教育等落实情况。,肺结核健康管理绩效考核指标,督导服药和随访管理,评分标准,1.督导服药：得分=（按要求规则服药例数/抽查例数）*0.25分,2.随访管理：得分=（规范管理患者数/抽查例数）*0.25分,肺结核患者管理率低于90%，本项指标得0分。,数据资料来源,1.抽查病例同上。,2.抽查患者治疗记录卡、随访服务记录表等。,肺结核健康管理绩效考核指标,结案评估,评分标准,1.访视率：得分=（抽查患者实际访视数/抽查患者应访视数）*0.25分,2.转归评估：得分=（抽查患者实际转归评估数/抽查患者应转归评估数）*0.25分,数据资料来源,国家结核病信息管理系统、患者治疗记录卡、肺结核患者随访服务记录表等。,肺结核健康管理绩效考核指标,海安县,2018,年结核项目经费补助标准,1,2,4,疑似结核病人痰检,例数,5,元,*3,份,/,例,痰检标本检查阳性,例数,100,元,/,例,疑似结核病人筛查,胸透,摄片,人数,5,元,/,人,人数,40,元,/,人,疑似结核病人转诊,例数,40,元,/,例,3,转诊疑似结核病人确诊报病费,例数,100,元,/,例,耐多药发现,例数,300,元,/,例,6,5,乡镇医院部分,海安县,2018,年结核项目经费补助标准,1,2,转诊与报病,疑似结核病人（含耐多药）转诊,转诊疑似结核病人确诊报病费,耐多药发现补助,人数,20,元,/,例,人数,100,元,/,例,人数,300,元,/,例,非住院病人督导管理,首次入户随访,初治涂阴强化期送药随访,初治涂阴巩固期送药随访,初治涂阳送药随访,复治涂阳送药随访,耐多药病人送药随访,人数,20,元,/,例,累计人月数,60,元,/,例,/,月,累计人月数,20,元,/,例,/,月,累计人月数,60,元,/,例,/,月,累计人月数,60,元,/,例,/,月,累计人月数,60,元,/,例,/,月,村卫生室部分,海安县,2018,年结核项目经费补助标准,3,4,村卫生室部分,复查追踪及送检费,复查病人追踪到位,督导医生送检补助,人数,20,元,/,人,人数,30,元,/,例,签约服务,人数,10,元,/,例（含录入）,第五部分,家庭医生签约服务协议书,5,家庭医生签约服务,甲方,海安县家庭医生签约服务协议书,乙方,肺结核患者或家庭代表,家庭医生团队代表,家庭医生签约服务协议书,一、甲方职责,1,要主动配合乙方开展健康管理服务，将身体健康状况、变化情况及与健康相关的信息、资料及时、准确告知乙方，并保证相关信息、资料的真实性、合法性。,2,3,需乙方上门服务时，甲方应提前与乙方预约,积极参与、配合乙方开展的与疾病防治相关的各种活动，认真执行乙方为其制定的防病治病的相关措施，患者不履行下述5条义务，根据有关规定县人民医院（结核病定点医院）有权停止提供免费的抗结核药物。,家庭医生签约服务协议书,一、甲方职责,3.1,按照医生规定的日期到县人民医院取药；。,3.2,3.5,按照医生指定在治疗满2个月、5个月、6个月(复治病人8个月）到县人民医院送痰标本进行复查,接受指定的督导员进行督导服药。,3.3,3.4,治疗期间，无异常情况不得自行中断治疗和改变用药方法。,出现严重不良反应如视力改变，耳鸣或听力损失，严重恶心、呕吐，皮肤或眼睛黄染，发热，腹痛，手指或脚趾刺痛，皮疹，易出血或瘀血等，应立即停药到县人民医院结核病门诊诊治处理。,家庭医生签约服务协议书,二、乙方职责,1,负责通知甲方到指定地点接受公共卫生服务。为甲方进行一般体格检查，调查居民个人健康信息，免费建立肺结核病患者健康管理档案，并动态更新。定期进行健康状况评估和治疗督导,2,3,乙方成员根据甲方家庭及个人情况，为其提供个性化健康管理服务：,为了保障甲方及时得到家庭签约服务，乙方在接到甲方的服务申请后，应及时提供服务，特殊情况，在征求甲方意见后，可以安排其他医务人员提供服务。,家庭医生签约服务协议书,二、乙方职责：个性化服务,1.1,免费提供规定的免费抗结核药物,1.2,经治医生应告知患者病情，服药方法，可能出现的药物不良反应等事项,县人民医院应为患者免费提供4次痰检、2次胸片检查,1.3,1.4,定期随访评估病人的治疗效果。,1,、县人民医院结核病门诊医师,家庭医生签约服务协议书,二、乙方职责：个性化服务,2.1,接到上级管理肺结核患者的通知单后，要在72小时内访视患者。全疗程不少于4次面对面随访和健康指导。,2.2,确定督导人员、培训。对患者的居住环境进行评估,。,定期将健康教育处方及健康教育资料免费发放到签约居民。,2.3,2,、,区镇卫生计生所兼职防痨医师,家庭医生签约服务协议书,二、乙方职责：个性化服务,3.1,接到上级管理患者通知后， 72小时内访视患者并开展督导服药和随访管理。,3.2,患者服药日，督导员对患者进行直接面视下督导服药。,督导员对患者每月至少进行1次随访评估。,3.3,3,、,村卫生室兼职防痨医师（督导员）,家庭医生签约服务协议书,二、乙方职责：个性化服务,3.4,提醒并督促患者按时到县结核病门诊进行复诊、取药及留送合格痰标本。发现漏服药次数超过1 周及以上，要及时向上级专业机构进行报告。,3.5,定期通过门诊、电话、上门等方式对甲方开展健康评价，做好健康生活方式干预。紧急情况时帮助联系转诊，2周内主动随访转诊情况。,按要求为病原学阳性患者密切接触者开展结核病筛查工作。,3.6,3,、,村卫生室兼职防痨医师（督导员）,第六部分,世界防治结核病日主题：,开展终结结核行动,共建共享健康中国,6,结核防治宣传日活动,活动主题,“开展终结结核行动，共建共享健康中国”，旨在倡导社会各界力量积极行动起来，采取有效措施，控制结核病疫情、消除结核病的社会危害，为实现健康中国而共同奋斗。,68,结核防治宣传日活动,活动内容,提高认识，做好宣传组织动员工作,一,加强领导，深化结核病防治组织保障,二,突出重点，多措并举提高结核宣传实效,三,点面结合，扩大结核病志愿者传播影响力,四,69,感谢大家观看,谢谢！,