偏头痛的治疗与预防进展

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,珠江医院,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/3,*,*,偏头痛的治疗与预防进展,南方医科大学珠江医院,田时雨,2020/11/3,1,偏头痛是常见病及多发病，根据全国（ 除台湾省外 ） 流行病学调查报告，共调查了3 837 597 人，患病率985.2/10万，男女比例为 1 : 4 。发病率7 9.7/10 万，男女分别为 35/10万：124/10万(1:3.5) 。偏头痛的发病率在日本为 3.5%8.6% , 在欧美为 15% 20% 。在美国女性是 15% 20% ，男性是7%10%.,2020/11/3,2,偏头痛多起于青春期，女性较多，常有家族史；多在情绪波动、疲劳、食物过敏、食用奶酪、巧克力、咖啡 及饮酒和月经来潮等诱因的作用下发病；呈周期性发作 ，每次头痛多在同一侧 ；间歇期病人可完全正常。造成偏头痛的主要因素是由 5- 羟色胺、儿茶酚胺、组胺、缓激肽、神经多肽、前列腺素等血管活性物质的释放 ，这些物质引起血管收缩，这是偏头痛的前驱症状的原因，而后血管舒张, 引起偏头痛。,2020/11/3,3,尽管偏头痛发病机理有四种学说 (1) 血管源性学说； (2) 神经源性学说； (3)三叉神经血管假说； (4)基因调控学说。 但仍然不清，可是，药物防治近年来已取得新的进展。偏头痛的防治方面，已经发现很多有效的药物，为偏头痛的防治提供了新的有效手段。,2020/11/3,4,一、偏头痛的分类与诊断,2020/11/3,5,（一）偏头痛的IHS分类,1.,偏头痛,1.1,无先兆性偏头痛,1.2,先兆性偏头痛,1.2.1,有偏头痛头痛的典型先兆,1.2.2,无偏头痛头痛的典型先兆,1.2.3,无头痛的典型先兆,1.2.4,家族性偏瘫性偏头痛,(FHM)1.2.5,散发的偏瘫性偏头痛,1.2.6,基底型偏头痛,2020/11/3,6,1.3,通常为偏头痛前驱的儿童周期综合征,1.3.1,周期性呕吐,1.3.2,腹型偏头痛,1.3.3,儿童良性发作性眩晕,1.4,视网膜性偏头痛,1.5,偏头痛的合并症,1.5.1,慢性偏头痛,1.5.2,偏头痛持续状态,1.5.3,无梗塞性持续先兆,1.5.4,偏头痛性梗塞,1.5.5,偏头痛诱发的癫痫发作,2020/11/3,7,1.6 很可能的偏头痛,1.6.1 很可能的无先兆性偏头痛,1.6.2 很可能的先兆性偏头痛,1.6.5 很可能的慢性偏头痛,2020/11/3,8,(二)偏头痛的诊断标准,2020/11/3,9,1.1无先兆偏头痛的诊断标准,A.至少5次发作符合标准 BD,B.头痛发作持续472小时（未治疗或治疗不成功）,C.头痛至少具备以下特点中的2条：,1.单侧,2.搏动性,3.疼痛程度为中度或重度,4.日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散步或爬楼梯）,2020/11/3,10,D.,在头痛期间至少具备以下中的,1,条：,1.,恶心和,/,或呕吐,2.,畏光和畏声,E.,不归因于其他疾患,2020/11/3,11,1.2有先兆性偏头痛的诊断标准,A.,至少,2,次发作符合标准,B,B.,偏头痛先兆符合,1.2.1,1.2.6,中一条亚型之一的标准,B,和,C,C.,不归因于其他疾患,2020/11/3,12,1.2.1,有偏头痛头痛的典型先兆,A.,至少,2,次发作符合标准,BD,B.,先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：,1.,完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪光幻觉）和,/,或阴性症状（如视野缺损）,2.,完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,3.,完全可恢复的言语困难,C.,至少符合以下,2,条：,1.,双侧视觉症状和,/,或单侧感觉症状,2.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现5分钟,3.每个症状5分钟并且60分钟,2020/11/3,13,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛,E.不归因于其他疾患,2020/11/3,14,1.2.2 无偏头痛头痛的典型先兆,A.,至少,2,次发作符合标准,BD,B.,先兆包括至少以下一条，但是没有运动障碍：,1.,完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和,/,或阴性症状（如视野缺损）,2.,完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,3.,完全可恢复的言语障碍,C.,至少符合以下,2,条：,1.,双侧视觉症状和,/,或单侧感觉症状,2.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现5分钟,3.每个症状5分钟并且60分钟,2020/11/3,15,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现不符合无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛,E.不归因于其他疾患,2020/11/3,16,1.2.3 无头痛的典型先兆,A.,至少,2,次发作符合标准,BD,B.,先兆包括至少以下一条，伴或不伴语言障碍，但是没有运动障碍：,1.,完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和,/,或阴性症状（如视野缺损）,2.,完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,C.,至少符合以下,2,条：,1.,双侧视觉症状和,/,或单侧感觉症状,2.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现5分钟,3.每个症状5分钟并且60分钟,2020/11/3,17,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内不出现头痛,E.不归因于其他疾患,2020/11/3,18,1.2.4 家族性偏瘫性偏头痛（FHM）,A.,至少,2,次发作符合标准,BC,B.,先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：,1.,完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和,/,或阴性症状（如视野缺损）,2.,完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,3.,完全可恢复的言语障碍,C.,至少符合以下,2,条：,1.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现5分钟,2020/11/3,19,2.每个症状5分钟并且24小时,3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛,D. 符合标准A-E的发作至少有一度或二度的相关性,E.不归因于其他疾患,2020/11/3,20,1.2.5,散发性偏瘫性偏头痛,A.,至少,2,次发作符合标准,BC,B.,先兆包括完全可恢复的活动力弱，至少以下一条：,1.,完全可恢复的视觉症状，包括阳性症状（如闪烁的光、斑点或线）和,/,或阴性症状（如视野缺损）,2.,完全可恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和,/,或阴性症状（如麻木）,3.,完全可恢复的言语障碍,C.,至少符合以下,2,条：,1.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现5分钟,2020/11/3,21,2.每个症状5分钟并且24小时,3.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛,D. 符合标准A-E的发作没有一度或二度的相关性,E.不归因于其他疾患,2020/11/3,22,1.2.6 基底型偏头痛,A.,至少,2,次发作符合标准,BD,B.,先兆包括以下可完全恢复的症状中至少,2,条，但是没有活动力弱：,1.,构音障碍,2.,眩晕,3.,耳鸣,4.,听觉迟钝,5.,复视,6.,同时在双眼颞侧和鼻侧区域的视觉症状,7.,共济失调,2020/11/3,23,8.,意识水平的下降,9.,同时双侧感觉异常,C.,至少符合以下,1,条：,1.,至少一个先兆症状逐渐发展时间,5分钟和,/,或不同的先兆症状接连出现5分钟,2.每个症状5分钟并且60分钟,D.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合1.1 无先兆性偏头痛的B-D标准的头痛,E.不归因于其他疾患,2020/11/3,24,1.3 可能为偏头痛前驱的儿童周期综合征,1.3.1周期性呕吐,A.至少5次发作符合标准B和C,B.周期性发作，个别患者呈刻板性，强烈恶心和呕吐持续1小时至5天,C.发作期间呕吐至少4次/小时至少1小时,D.2次发作间期症状完全缓解,E.不归因于其他疾患,2020/11/3,25,1.3.2,腹型偏头痛,A.至少5次发作符合标准BD,B.腹部疼痛发作持续172小时（未治疗或治疗不成功）,C.腹部疼痛具备以下所有特点：,1. 位于中线、脐周或难以定位,2. 性质为钝痛或“微痛”( just sore ),3. 程度为中度或重度,D. 腹痛期间有以下至少2项:,1. 食欲减退,2020/11/3,26,2. 恶心,3. 呕吐,4. 苍白,E.,不能归于另一种疾病,2020/11/3,27,1.3.3,儿童良性阵发性眩晕,A.符合标准B至少发作5次以上,B.无先兆多次严重眩晕发作，数分钟到数小时后自行缓解。,C.发作间期神经系统检查和听力、前庭功能正常,D. 脑电图正常,2020/11/3,28,1.4 视网膜性偏头痛,A. 符合标准B和C发作2次以上,B.发作期间检查确认的单眼完全可逆性阳性和/或阴性视觉现象（如闪光、暗点或失明）或患者描述的单眼视野缺损（正确指导下）,C.,符合无先兆偏头痛诊断标准,B-D,的头痛，并在视觉症状期间开始或,60,分钟内发生。,D. 发作间期眼科检查正常,E.,不能归于其它疾病,2020/11/3,29,1.5偏头痛并发症,1.5.1 慢性偏头痛,符合,1.1,无先兆偏头痛诊断标准C-D的头痛，,每月发作超过15天3个月以上,不能归于其它疾病,2020/11/3,30,1.5.2 偏头痛持续状态,A.无先兆偏头痛,患者当前发作除持续时间外与以前典型发作相同。,B. 头痛有以下两个特点:,1. 持续,72小时,2. 程度剧烈,C.,不能归于其它疾病,2020/11/3,31,1.5.3不伴脑梗塞的持续性先兆,A.先兆偏头痛,患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过1周外与以前典型发作相同。,B.,不能归于其它疾病,2020/11/3,32,1.5.4 偏头痛性脑梗塞,A.先兆偏头痛,患者当前发作除一种或更多先兆症状持续超过60分钟外与以前典型发作相同。,B.神经影像学显示相关区域缺血性梗塞灶,C.,不能归于其它疾病,2020/11/3,33,1.5.5 偏头痛诱发型癫痫,A. 偏头痛符合1.2 先兆偏头痛诊断标准,B.,癫痫在先兆偏头痛发作期间或,1,小时以内发作，符合癫痫发作某一类型诊断标准。,2020/11/3,34,1.6 可能偏头痛,1.6.1 可能的无先兆偏头痛,A.发作符合1.1无先兆偏头痛诊断标准A-D除1项外的全部,B.,不能归于其它疾病,2020/11/3,35,1.6.2可能的有先兆偏头痛,A. 发作符合1.2先兆偏头痛或其任何一种亚型诊断标准A-D除1项外的全部,B. 不能归于其它疾病,2020/11/3,36,1.6.3 可能的慢性偏头痛,A. 头痛符合1.1无先兆偏头痛诊断标准C和D，,15 天/月3个月以上,B.,不能归于其它疾病，但有符合,8.2,药物滥用性头痛任一亚型的诊断标准,B,的药物滥用不超过,2,个月,2020/11/3,37,附录:,无先兆的单纯性月经性偏头痛,诊断标准：,月经期女性发病，符合1.1无先兆偏头痛的标准,发作仅出现在月经周期的第12（即第-2天至第3天），在三个月经周期中至少出现2次发作，且在月经周期的其它时间无发作,2020/11/3,38,无先兆的月经相关性偏头痛,诊断标准,月经期女性发病，符合1.1无先兆偏头痛的标准,发作出现在月经周期的第12（即第2天至第3天），在三个月经周期中至少出现2次发作，且在周期的其它时间可有发作,2020/11/3,39,无先兆的非月经性偏头痛,诊断标准,月经期女性发病，符合1.1无先兆偏头痛的标准,发作与月经周期无相关性,2020/11/3,40,眼肌麻痹型偏头痛,眼肌麻痹性偏头痛已经从第,1,章,.,偏头痛中移到第,13,章,，,颅神经痛和与中枢疾患有关的面痛。,13.17眼肌麻痹型偏头痛,A.至少两次发作满足标准B,B.,偏头痛样头痛发作同时或四日内发生第三、第四和/或第六脑神经中一条或多条轻瘫,适当的检查排除眼窝组织和后窝损伤,2020/11/3,41,(三)偏头痛的发作周期（见图2）,偏头痛不能仅仅被认为是头痛，也不能单纯认为是头痛或其他伴随症状如恶心和畏光的组合。在偏头痛发作期间这些症状给患者造成的功能性损害仅仅是病程中的一部分。,大多数偏头痛患者日常处于惧怕下一次发作的状态中, 他们时刻都在担心很快又要重复出现的疼痛和功能损害。在发作间期的这种担心可能引起功能异常, 例如睡眠障碍、愉快感觉下降、性功能异常等。,2020/11/3,42,偏头痛的发作周期（图2）,2020/11/3,43,惧怕偏头痛发作也可能出现心理异常，导致情绪 悲观、焦虑和社会问题。最近加拿大的一项研究报告 发现，在偏头痛发作期间 31 的患者取消家庭活动，30%的患者取消社会活动。一半以上的偏头痛患者回答说偏头痛以一种或各种方式影响了他们的家庭关系。,2020/11/3,44,(四)偏头痛与丛集性头痛、紧张型头痛的鉴别诊断,2020/11/3,45,二、偏头痛的治疗与预防,（一）偏头痛的治疗,2020/11/3,46,药名(商品名) 用量 副作用 禁忌,轻中度,非固醇类消炎镇痛药 阿司匹林 0.51.0g/次 胃溃疡、发疹、粒细 过敏,胞减少症、过敏,布洛芬 200mg/次 萘普生 100200mg/次 消炎痛 25mg/次中重度,麦角胺制剂 酒石酸麦角胺 12mg/次 恶心呕吐、坏疽、 心绞痛、心 肌梗塞、,+咖啡因 1日至多6mg 流产 闭塞性血管病,5-HT,1,受体激动剂 Sumatriptan 口服：25-50mg/次， 麻木、眩晕、恶心,(英明格） 24小时内不超过75-150mg 困倦、乏力,皮下注射6mg/次，,24小时不超12mg,5-HT,IB/ID,受体激动剂 Zolmitriptan 2.5-5mg次， 同上 禁用未被控制的高血压,(佐米格） 24小时不超过15mg 慎用半身不遂、基底型,偏头痛,吩噻嗪类氯丙嗪50mg加入10%葡萄糖直立性低血压、静脉炎、,50ml缓慢静注尿渚溜,钙拮抗剂盐酸氟桂利嗪5-10mg/晚睡前一次体重增加, 偏头痛的急性发作的治疗药物,2020/11/3,47,美国头痛协会评估：偏头痛急性治疗药物的疗效,组1：有明显统计学意义和临床价值,扑热息痛阿司匹林咖啡因PO,阿司匹林PO,布托啡诺IN,双氢麦角胺SC、IM、IN、IV,双氢麦角胺IV止吐剂,布洛芬,萘普生钠PO,那拉曲坦PO,丙氯拉嗪PO,利扎曲坦PO,舒马曲坦SC、IN、PO,佐米曲坦PO,组2：统计学意义和临床价值不显著,对乙酰氨基酚可待因PO,异丁巴比妥阿司匹林咖啡因可待因PO,布托啡诺IM,氯丙嗪IM、IV,二氯芬酸钾PO,麦角胺咖啡因戊巴比妥阿托品PO,氟比洛尔PO,异美汀PO,酮咯酸IM,利多卡因IN,度冷丁IM、IV,美沙酮IV,萘普生PO,丙氯拉嗪IM、PR,组3：有统计学意义而无临床价值或有临床价值而无统计学意义,异丁巴比妥阿司匹林咖啡因PO,麦角胺PO,麦角胺咖啡因PO,胃复安IM，PR,组4：无统计学意义和临床价值,扑热息痛PO,氯丙嗪IM,格拉尼西隆IV,利多卡因IV,组5：统计学意义和临床价值未知,地塞米松IV,皮质醇IV,引自Matchar等,2020/11/3,48,西比灵作用机理,西比灵特异性阻断P/Q型钙通道，是唯一经循证医学证实可以预防性治疗偏头痛的钙拮抗剂。,防止反应性颅内外血管扩张。,增加脑血流量和氧分压，提高脑组织对缺氧的耐受能力，改变红细胞的变应能力，降低血粘度，改善微循环，纠正偏头痛初期因血管痉挛而导致缺血缺氧。,抗5-HT和组织胺的作用减轻头痛。,2020/11/3,49,（二）偏头痛的防治,（1）对于偏头痛发作频繁者应采取积极措施，首先应尽力去除诱因,1.避免精神紧张、疲劳； 2.忧郁状态、愤怒、焦虑、失眠、多睡及七情（喜、怒、哀、乐、悲、恐、惊）； 3.个别用避孕药者； 4.高血压、头部外伤； 5.经常应用麦角胺制剂(麦角胺习惯性) ； 6.去除变态反应源；,2020/11/3,50,7.改变睡眠习惯、生活习惯、通便、少食奶酪、巧克力、酒精、吸烟、柑桔等均能减轻头痛的发作； 8.低脂饮食可减少偏头痛的发作频度，减轻发作强度及缩短发作的持读时间； 9.热狗中含有硝基化合物；中餐含有谷氨酸化合物 ；清凉饮料中甜味的天冬氨酸化合物等可致头痛； 10.月经来潮; 月经周期、激素替代疗法、怀孕及性生活等； 11.六淫(风、寒、暑、湿、燥、火) . 暴露强光下、强的噪音、强的臭味。,2020/11/3,51,（2）预防偏头痛的药物, 预防性治疗指征,1. 每个月偏头痛发作超过23次； 2. 每次发作持续时间超过24小时； 3. 非常严重的头痛； 4. 急性治疗期不能完全缓解或对治疗不耐受； 5. 偏头痛发作先兆延长。,2020/11/3,52,I 抗5-羟色胺 (5-HF) 剂 甲基麦角酸丁醇酰胺 (Methysergide) 双氢麦角胺 (Dihydroergotamine、DHE) I-甲基麦角胺酒石酸氢盐 (My25) 苯噻啶 ( Pizotifen ) 赛庚啶 (Cyproheptadine) (periactin) 麦角乙脲（lisuride）（5-羟色胺抑制剂）,预防偏头痛的药物及分类,2020/11/3,53,II 血管收缩剂 各种麦角胺 ( Ergotamine) 制剂，如Bellerga（颠茄叶素， 麦角胺，苯巴比妥复合剂，调节植物神经）等。 氢化麦角胺(Dihydroergotamine),(受体阻滞剂) DHE45III -肾上腺素受体阻滞剂 心得安 (proprranololi) 吲哚心安 (pindole)IV 血小板机能抑制剂 阿司匹林 (Apsirin) 潘生丁 (dipyridamole),2020/11/3,54,V 非固醇类消炎镇痛药 消炎痛 布洛芬 萘普生 阿司匹林VI 钙拮抗剂,盐酸氟桂利嗪,盐酸罗美利嗪(日本) 尼莫的平 维拉帕米(美国) VII 5-HTID 受体激动剂 英明格 Naramig,2020/11/3,55,VIII 抗癲痫药 丙戊酸钠 卡马西平,妥泰（每日口服100mg或200mg，预防性治疗偏头痛安全有效）,其它: 单胺氧化酶抑制剂(MAOI)如苯已肼。,上述药物中应以下列药物为首选用于预防性治疗较为有效。,2020/11/3,56, 偏头痛的预防性治疗药物,药名（商品名） 用量 副作用 禁忌,非固醇类消炎镇痛药 阿司匹林 0.51.0g/次 胃溃疡、发疹、粒细,胞减少症、过敏,布洛芬 200mg/次 萘普生 100200mg/次 消炎痛 25mg/次麦角胺制剂 酒石酸麦角胺 12mg/次 恶心呕吐、胸部不适、 坏疽、心绞痛、,+咖啡因 1日至多6mg 流产 心 肌梗塞、闭,塞性血管病-阻断剂 普萘洛尔 3090mg/日分3次投予 徐脉、低血压、抑郁、失眠 心力衰竭、哮喘 钙拮抗剂 盐酸罗美利嗪 1020mg/日分2次投予 眩晕、蹒跚、困倦 颅内出血、脑梗塞,盐酸氟桂利嗪,5-10mg/晚睡前一次体重增加 麦角胺制剂 二氢麦角胺 3mg/日分3次投予 恶心、呕吐、困倦 心绞痛、闭塞性 血管障碍 抗癫痫药 丙戊酸钠 400800mg/日分2次投予 肝损害、振颤、困倦 肝损害,妥泰50-100mg/日纳差、头晕、少汗,三环类抗抑郁药 阿米替林 1075mg/日分13次投予 困倦、口渴、蹒跚 青光眼,2020/11/3,57,美国头痛协会评定：偏头痛预防药的疗效,组1：高效低毒,阿米替林,双丙戊酸钠,普萘洛尔,噻吗洛尔,组2：疗效较组1低，不良反应相似,阿司匹林*,阿替洛尔,环扁桃酯*,非诺洛芬,黑叶母菊,氟西汀,氟比洛尔,加巴喷丁,胍法辛,吲哚布芬*,酮洛芬,罗布西康*,镁,甲芬那酸,美托洛尔,纳多洛尔,甲氧奈普酸,萘普生钠,尼莫地平,芬那酸*,维拉帕米,维生素B2,组3：公认或临床使用有效，但无试验依据,轻中度不良反应,安非拉酮,赛庚啶,地尔硫卓,氟伏沙明,布洛芬,丙咪嗪,米尔塔扎平,去甲替林,帕罗西汀,普罗替林,舍曲林,噻加宾,托吡酯,曲唑酮,文拉法辛,不良反应较大,甲麦角新碱,苯乙肼,组4：高效，但不良反应较大,氟桂利嗪*,美西麦角,苯噻啶*,双氢麦角胺*,组5：与安慰剂相比无差异,醋丁洛尔,醋丁洛尔*,卡马西平,氯米帕明,氯哨安定,可乐定*,非莫西汀*,氟美烯酮*,吲哚美辛,异丙佐罗*,拉莫三嗪,米安色林*,萘丁美酮,尼卡地平,硝苯地平,羟色氯酸*,氧烯洛尔*,吲哚洛尔,曲匹西隆*,氨已烯酸*,*不包括其化合物,*不包括其化合物 引自Ramadan等,2020/11/3,58, 麦角胺制剂与非类固醇类消炎镇痛药（NSAIDs）对于月经时发作的可预知的偏头痛 ，短期应用麦角胺制剂及NSAIDs有预防作用 。以在月经前至月经开始的最初23天时间服用最佳 。目前使用的是二氢麦角胺.在于通过收缩血管平滑肌,提高血管紧张度来预防偏头痛,对伴有起立性低血压的偏头痛特别有效。-受体阻断剂 对于长期预防，美国采用-受体阻断剂 ,它被认为是最有效的药物。此类药有普萘洛尔、噻吗洛尔、美托洛尔等。,2020/11/3,59,钙拮抗剂 在美国应用维拉帕米较有效 ，日本最近出售盐酸罗美利嗪 ，本药对脑血管者有选择性的血管收缩抑制作用,适用于每月发作2次 以上者，,西比灵也,有效 。,丙戊酸钠 为抗癫痫药，能降低偏头痛发作频率 。其效果可与普萘洛尔相比 。偏头痛预防机制在于通过抑 制大脑皮质的扩散性抑制， 抑制谷氨酸的释放增加所伴随的过度神经兴奋。 三环系抗抑郁药 依患者不同可有防止偏头痛发作的作用 ，与其它预防药并用效果更佳. 阿米替林是经常应用的一种药。药理作用是阻碍神经终末的去甲肾上腺素与5-羟色胺的再摄取 。,2020/11/3,60,（3）非药物疗法：,此法包括营养素、医用植物及替代疗法，可有助于减少诱发因素的致病作用。 核黄素 线粒体的能量代谢变化也参与偏头痛的病因， 偏头痛患者发作间歇期线粒体磷酸化电位被证明是低下的. 理论上认为核黄素能提高线粒体能效. 应用于偏头痛的预防治疗的是核黄素大剂量疗法（400mg/日），此法安全且价廉。 镁 生物体内的镁有抗血管挛缩、 阻止血小板凝集、 稳定细胞膜的作用，这些都包含在偏头痛的病因之内。又能减少炎症性二十烷类的形成。试用静脉与经口投予，副作用有腹泻，胃粘膜刺激等。,2020/11/3,61, 5- hydroxytriptophan （ 5-HTP ） 多数研究指出偏头痛的病因与5-羟色胺系的变化有关。这提示5-HTP可能成为多数偏头痛患者的替代药。 褪黑激素（melatonin）用于持续性睡眠节律障碍的治疗， 在偏头痛患者中可发现褪黑激素异常。 服用褪黑激素， 可纠正睡眠相的推迟， 同时对多数病人也能改善偏头痛症状，故对偏头痛患者有效。,2020/11/3,62, 药用植物 小白菊能抑制血小板释放 5- 羟色胺及组胺，同时能减轻平滑肌对去甲肾上腺素、乙酰胆碱、前列腺素、缓激肽、组胺及 5- 羟色胺等内源性血管活性物质的反应 ， 同 时显示对白三烯、血栓恶烷B,2,（ TXB,2,）等的剂量依赖性限制 。小白菊禁用于妊娠、授乳妇女及2岁以下的小儿。 姜具有血小板凝集抑制作用、 抑制炎症性神经递质，作用颇似小白菊，对偏头痛的预防有明显效果。姜似无何副作用 。推荐用量为每日1克干燥姜。 此外银杏提取物显示含有三种抗血小板活性因子。银杏的推荐用量是24%银杏糖苷40mg/日。,2020/11/3,63, 饮食因素 20%的偏头痛病因是食品过敏症。频率最高的是小麦（78%）、桔（65%）、蛋类（45%）、红茶与 咖啡（ 各40% ）、 巧克力与牛奶（各37%）、牛肉（35%）、玉米、 蔗 糖、 酵母菌 （ 各33% ） 、 蘑菇（30%）以及豆（28%）。 理疗 生物反馈、 应激、神经封闭、 针灸、脊椎调整、冥想、瑜珈、 亚力山大手法、催眠等能降低精神应激，对偏头痛有效。,2020/11/3,64,（4）预防性治疗偏头痛的注意事项,偏头痛的诊断必须正确，而对紧张性头痛，药物诱发性头痛无效。 无预防偏头痛作用的药物如下：巴比妥类药物、卡马西平、苯妥英钠、组织胺阻断剂 （cimetidine西米替丁）、硝苯地平、 利尿剂、 消炎痛、麦角胺、溴隐亭、求偶素、锂、利血平、抗精神病药物。现已不再被推荐用以预防偏头痛发作 。,2020/11/3,65, 从小剂量开始：为了避免不良反应必须小剂量开始、递增，许多患者所以不能坚持服药，由于剂量太大引起不良反应的缘故。 至少连续服用3个月，才能判断其预防之效果。有的患者往往服用24周后停药，这是不妥当的。 继续服用预防药物912个月后，应暂停药, 观察发作情况，以后再作安排, 由于偏头痛可以自行发作减少。,2020/11/3,66,必须首选一线有效的预防偏头痛药物，切忌试用已被肯定无效的药物， 尤其特别要注意的是： 不是所有-受体拮抗剂、抗癫痫药及钙拮抗剂, 均有预防偏头痛发作之效,并任意取来就用是不妥当的。普萘洛尔、丙戊酸钠、妥泰为一线首选药物。 不应该将治疗急性偏头痛发作的药物，用以作为预防药物，天天服用, 以至造成药物依赖及药物依赖性头痛。药物依赖性头痛比偏头痛发作更难治疗。,2020/11/3,67,（三）中医辩证施治防治偏头痛,1基本方药：,川芎、 白药、 生地、当归、桃仁、红花、黄芩、柴胡、勾藤、白芷、羌活、独活、防风、鸡血藤、生龙骨、生牡蛎、石决明等。 此方以活血化瘀为主，重用川芎， 常一两。 基本方剂中川芎、 当归、 桃仁、红花、鸡血藤等是活血化瘀药，通络止痛，中医认为通则不通、不通则痛，其余药有平肝息风、滋阴潜阳、镇静安神等作用。,2辩证施治：,根据： 头痛部位、 性质和伴发症状； 头痛与六淫（风、寒、暑、湿、燥、火）舌诊、脉象的改变， 将血管性头痛分为五型， 即瘀血型、 风 寒型、风热型、痰湿型及阴虚型，其各型特点及辩证施治如下：,2020/11/3,68,血管性头痛的中医分型及辩证施治,分型,主 症,舌 诊,脉象,治则,方 药,瘀血,一侧或两侧头痛、疼痛为刺痛、胀痛、痛有定处，常因情志不畅而诱发,舌质紫暗有瘀点或瘀血,脉沉弦或觉涩,活血通络止痛,基本方药增大赤芍、桃仁、川芎量,风寒,一侧或全头皆痛，阵发性发作，遇寒冷风吹即发作或加重， 发则数日或数十天，常常数年不愈,舌质淡， 苔薄白,脉象多为弦沉,祛风散寒通络,为基本方药加麻黄、附子、细辛、防风,2020/11/3,69,风热,头痛，常呈阵发性发作，遇热或日晒即发作或加重常伴口渴口干,舌质红 苔薄黄,脉弦滑或略数,祛风清热通络,基本方药加重石膏、菊花,痰湿,胀痛伴头晕、有时浮肿，胸脘痞满 ，痛甚者则有恶心呕吐痰涎脾胃虚弱症,舌质淡 苔白腻,脉弦滑,化痰祛湿通络,基本方药加五苓散（猪苓、茯苓、白术、泽泻、桂枝）,肝肾阴虚,头痛为顶、侧胀痛或暴裂痛，伴有失眠、梦多、 耳鸣、腰膝酸软、 血压高,舌质红，苔薄白, 干或黄,脉弦或沉,滋下清上安神通络,基本方药中生地改为熟地 、勾藤、菟丝子、黄芪、生龙骨、生牡蛎、石决明加量,2020/11/3,70,3据头痛的部位选药：,前额部（阳明）：葛根、升麻；侧头部（少阳）：柴胡、黄芩；后头部（太阳）：羌活、独活、麻黄；巅顶部：藁本；痛牵眉棱骨部：防风、黄芩、蔓京子；头痛连齿痛：生地、 生石膏；左边头痛： 红花、 柴胡、龙胆草、生地：右边头痛：黄芪、葛根；脑髓痛：苍耳子、木瓜、荆芥。, , , , , , , , , ,2020/11/3,71,4疗程：,每日1剂，煎2次，每次煎汤200300ml，早、晚各服一次，15天为一疗程，少者1个疗程，多者3个疗程。,5副反应：,服药后偶有胃不适、腹胀或稀便、头晕、低血压及月经过多等。但常在服用36剂后副反应消失。孕妇慎用或禁用。,2020/11/3,72,6偏头风：,又称偏头痛，其痛暴作，痛症甚剧, 或左或右，痛解则如常人。可选散偏汤治疗。,方剂组成：,川芎30g、 白芷15g、白芍15g、 白芥子3g、柴胡9g、郁李仁3g、香附6g、甘草3g。此方妙在重用川芎，佑以白芷，使其辛窜走头，以香附行气、芥子涤痰，柴胡引入少阳经，使其至达病所，发挥其疏导经络的作用。然诸药多辛热散窜，又用郁李仁、白芍等柔润之品佐之。甘草以协和之，而不致有偏弊之患。预防再发用川芎、当归、 白芷、红花、白蒺黎、 菊花各9g、勾藤6g、珍珠母30g。,2020/11/3,73,7雷公丸 ：,在正天丸基础上，又推出新的配方，称雷公丸 , 方剂组成 ：川芎、白芍、白芷、生地、当归、柴胡 、元 胡、天 麻、黄芩、田七、甘草等 ，经过临床验证效果满意。,2020/11/3,74,三、 偏头痛与医疗经济,现在，对于偏头痛，不妨试着将来院诊治及检查的费用（直接费用），连同因精神、心理方面的症状而出现的休假、效率下降及由此带来的社会损失（间接费用）计算。 因慢性头痛较其它慢性疾病更易受到休假、工作效率等所谓的社会制约，故与直接费用相比，间接费用方面要高出许多。在美国，普通人群的9.4%因头痛时常休假, 37%的人因头痛而工作效率下降，9.2%的人效率下降达50%以上。从整个社会看, 因偏头痛而造成的损失高达 14 170 亿美元 。英国每年因偏头痛损失9.73亿英镑（图3）。因此，选择正确的药物防治偏头痛将挽回重大损失。,2020/11/3,75,四、展望未来,1近年来有关偏头痛的防治做了大量的研究工作，大脑内的许多化学反应过程涉及一种5-HT的化合物, 主要是向大脑传入和传出各种信息，同时它在控制大脑周围血管的收缩与扩张也起到一定作用. 5-HT在偏头痛的急性发作过程中起到重要作用。目前，已在欧美各国进行了广泛的研究，选择一种新的类5-HT-D,1,受体激动剂来治疗与预防偏头痛发作，这是目前研究的热门话题。,2020/11/3,76,2祖国医学防治偏头痛亦有新的进展，头痛的病机多瘀、多风、多湿、多虚，其中，瘀血内阻和风邪侵袭贯穿着病程全过程，因而活血疏风为其中之法，选用基本方药。其中川芎量最大，可用30g，张元素称川芎“上行头目，下行血海，能疏肝经之风 ，治少阳厥阴经头痛及血虚头痛圣药也”陈宝田谓之“ 活血为治疗头痛之主法，疏风宜分辨寒与热 ，化湿宜分痰湿与水湿，补虚宜分属气与属阴 ” 等。,2020/11/3,77,3. 采用中西医结合治疗偏头痛效果佳，我一般采用日间服中药，如前述，晚间服西比灵（氟桂利嗪）胶囊5mg，经过两个疗程，效果好。如月经性偏头痛，采用活血化瘀，基本方药中加吴茱萸日间服，晚间服西比灵，在经前服，用3个周期基本控制住发作。,2020/11/3,78,谢谢大家,2020/11/3,79,