神经外科ICU病人鼻饲管理

单击此处编辑母版标题样式,编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Company Logo,*,大家好,1,神经外科ICU病人鼻饲的管理,2,应激状态：严重创伤、外科手术等,代谢变化：分解代谢增加、合成代谢减少,交感神经系统兴奋：儿茶酚胺大量释放,胰高血糖素、皮质醇类激素分泌增加,胰岛素、生长激素减少,神经外科,ICU,病人,代谢特点,葡萄糖利用受限,脂肪氧化加速,负氮平衡,:,分解代谢,合成代谢,为什么要进行营养支持？,3,4,意识障碍、高分解代谢状态,迷走神经、舌咽神经受累,导致患者饮水呛咳、吞咽困难,神经,外科,营养,支持,对象,颅 内 肿 瘤,脑血管疾病,重型颅脑损伤,意识障碍、高分解代谢状态,哪些病人需要营养支持？,5,Diagram,肠内营养,(EN),通过喂养,管经胃肠,道途径,营养支持,肠外营养,(PN),通过外周或,中心静脉,途径,6,Diagram,机械屏障,肠粘膜屏障,化学屏障,生物屏障,免役屏障,7,肠内营养的优点,刺激胃肠激素分泌,预防应激性溃疡,刺激肠蠕动,改善肠道血液灌注,易于消化吸收,保护胃肠,粘膜屏障，减少致病,菌定植和,细菌易位,营养全面， 提高免疫功能预防感染,方法简便，实施安全，价格较低,肠内,营养,8,“If the gut works, use it”,Moore.Ann Surg.1992.216:172,营养支持模式,9,何 时 开 始 营养支持？,神经外科昏迷的危重病人,营养支持在整个治疗中亦十分关键。我们认为,其中两点极为重要，一是早期,(,发病后,48-72h),即给予,EN ;,二是合理分配不同时期的能量供给,即应激期,(,发病后,7,天内,),适量减少葡萄糖的供给,使用呼吸机病人脱机期间应避免过度的热量摄入。本组资料表明,合理的营养支持治疗,既保证了机体所必需的营养物质,还能防治,PN,治疗所致医源性免疫抑制等并发症的发生,对病人的恢复起到关键性的作用。,-,万海涛，路红社,平君,.,营养支持治疗在神经外科危重病人,中的合理应用,.,肠外与肠内营养，,2003,（,10,）：,141-143,10,肠内营养,-,护理是关键,国内外文献,资料回顾肠内营养胃肠道并发症多见，有报道腹胀、腹泻发生达,46%,；,误吸和返流的发生率有,11.5%,；,出现并发症后，不敢再用肠内营养；,护理上增加了一些相关器械的护理工作；,11,肠内营养途径选择,经 鼻,-,胃 管 途 径,1,经 鼻,空 肠 管 途 径,2,经 皮 内 镜 下 胃 造 口,(PEG),3,术 中 胃 或 空 肠 造 口,5,经 皮 内 镜 下 空 肠 造 口,(PEJ),4,12,鼻饲法是经导,管经鼻腔插入,胃内从管内灌,注流质食物、,水分和药物,的方法,以维,持患者营养和,治疗的需要,.,定 义,上消化道出血,食管静脉曲张,鼻腔、食管手术的病人,禁忌症,不能经口进食者，如昏迷、吞咽困难，口腔疾患，手术后或肿瘤，食管狭窄，早产婴或病情危重的婴幼儿，及拒绝进食者。,适应症,鼻 饲 法,13,饮食方式,饮食种类,饮食温度,饮食速度,饮食总量,准备,工作,留置,胃管,鼻饲,饮食,核对,评估,鼻 饲 技 术,双人核对医嘱,核对腕带信息,评估患者病情,做好解释工作,病人准备,用物准备,护士准备,环境准备,再次核对,-,正确体位,-,保护床单位,-,鼻腔准备,-,标记胃管,-,润滑胃管,-,插入胃管,-,确认胃管,-,固定,14,橡胶胃管,不抗酸易腐蚀,易损坏弹性差,管壁厚管腔小,有异味质量重,每周更换,塑料胃管,聚氯乙烯，,PVC,管道柔软易曲,长期放置管道变硬,可能含有致癌物,每周更换,硅胶胃管,质地轻管壁薄,弹性好无异味,柔软易曲,对机体刺激性小,管道通明便于观察,3-5,周更换,导丝胃管,聚氨酯,细、软、易曲,生物相容性好,耐胃酸腐蚀,管壁薄但很结实,价格较贵,90-180,天更换,胃 管 材 质,15,正 确 体 位,为了提高昏迷患者插管的成功率，应在插管前取去枕平卧位，头向后仰，避免胃管误入气管。到胃管插入,14-16CM(,会厌部,),时,再用手托起患者头部,使下颌靠近胸骨柄,以加大咽部通道的弧度，便于管端沿食管后壁滑行，然后徐徐插入所需长度。,16,鼻 腔 准 备,17,标 记 胃 管,鼻尖经耳垂,至剑突的距离,前额发际至,剑突的距离,成 人,45-55CM,婴幼儿,14-18CM,参照胃管上标记,18,标 记 胃 管,胃管全长,-,CM,上面有,-,个刻度,第一刻度,45CM,表示胃管达贲门,第二刻度,55CM,表示胃管进胃体,第三刻度,65CM,表示胃管进入幽门,第四刻度,75CM,表示胃管进入十二指肠,当胃管插入至,55-65 cm,时，抽出胃液为碱性，说明胃管前端已达空肠，可使食物返流率明显降低。,HU DM, YANG BY, ZHANG Y. Care to prevent complications of nasal feeding J. Journal of Practical Nursing, 2005, 21(7A):73.Chinese,19,润 滑 胃 管,润滑胃管前端,15-20CM,正确吗,?,咽与食管交界的环状软骨水平处,平气管分叉,水平处,食管通过膈,食管裂孔处,蔡爱敏等研究表明通过改变胃管的润滑长度，大大提高了插管成功率,-,蔡爱敏,.,胃管润滑长,度对插胃管的影响,.,中华现代护理学杂志,2005(20): 1895-1896,20,插 入 胃 管,动作轻柔,缓慢,注意,3,个“狭窄”,21,注 意 事 项,恶心、呕吐,暂停片刻，作吞咽动作或深呼吸,呛咳、呼吸困难、紫绀,提示误入气管立即拔出，休息片刻重插,插入不畅,检查胃管是否盘在口中,颅内压增高的患者插胃管可导致颅内压增高,甚至脑疝。因此插,胃管前要了解患者颅内压情况,插管时间宜选择在采用降颅压措,施后，在生命垂危、生命体征极不稳定时应避免插入胃管。,22,错误的置管位置,Methney, Meert & Clouse.,Curr Opin Gastroenterology.2007.23:178-182,23,确 认 胃 管,24,确 认 胃 管,抽,抽出胃液,看,看胃管的末端是否有气体溢出,听,听诊器在胃处听是否有气过水声,传统方法,25,X,线透视胃管最准确,是确认胃管是否在胃内的金标准,但是难以实施，花费太高,床边检测结合胃内容物的,PH,值,PH5:,可充分证实胃管在胃内，能喂食。,6PH5:,如 果胃内容物没有可疑，大概能确定,在胃里面，但是需要即重复测试几次。,PH6:,这时我们要考虑胃管是否在小肠内，,特别是是在肺里面。,标准方法,确 认 胃 管,26,固 定 胃 管,妥善固定胃管，可用丝绸胶布在胃管缠绕,1,圈再贴在鼻子上，并用标示纸写上置管时间，刻度，防止胃管脱出,27,Diagram,1,一次投给,5-10min,内，,20-250ml,，,每日,2-6,次,禁止用力推注,2,重力滴注,经输注管与,胃管连接缓慢滴入,20-250ml,，,每日,2-6,次,3,营养泵持续泵入,输注管嵌入营养泵,内，连续经泵滴注，可持续,16-24h,鼻 饲 方 式,鼻饲原则,浓度,-,从低到高,容量,-,从少到多：由,500ml/d,至,1000-1500ml/d,速度,-,从慢到快：由,50ml/h,至,80-100ml/h,温度,-38-40 C,28,营 养 泵,用于精密控制肠内营养的进液速度，避免进液过快造成患者腹泻或腹涨等不适反映，或进液过慢造成营养管堵塞,利用泵喂食时,一定要做好鼻饲饮食的醒目标识,避免与静脉用药相混淆,每次更换鼻饲液时应严格做好三查七对,29,Click to edit title style,鼻 饲 护 理,营养,评估,营养,给予,鼻饲,管理,30,营 养 评 估,患者的病情：局部情况，如意识障碍程度，有无吞咽困难等，全身情况如年龄、身高、体重、体格体态等相关因素,患者的皮褶厚度,肱三头肌：左上臂背侧中点,2cm,处,肩胛下部：左肩胛下角下方,2cm,处,腹部：距脐左测,1cm,处,3.,患者对奶制品糖原的耐受性,4.,患者的现病史：有无糖尿病、肾病及胃肠道疾病等,5.,生化检验：血清蛋白质、肝肾功能及氮平衡,31,32,营 养 给 予,瑞 代,瑞 能,瑞 素,能全力,百普力,维 沃,瑞 先,33,体 位,监 测,并发症,鼻饲规范,鼻 饲 管 理,34,神经外科重症患者通常体位是抬高床头,15-30,，此体位正适合鼻饲的要求。但是有文献报道床头抬高,30,的半卧位是减少返流的最佳体位，有利于减少返流，床头不能摇起可用枕头等垫高。对意识障碍患者抬高床头,30-40,或半坐卧位，可减少痰液蓄积的发生。鼻饲后应保持床头抬高,30-60min,，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过低导致食物逆流。实践证明抬高,30-40,减少返流引起误吸的危险是合理的，是一种简单又经济的方法。,-,李勤,.,神经外科,ICU,病人鼻饲的管理,.,中国现代医学杂志，,2010,（,20,）,2862-2864,体 位,35,千万不要忘记哦！,体 位,危重病人在接受鼻饲的时候，上胸部应抬高,30-40,36,监 测,胃动力监测,通过每,4,小时回抽胃内残余量，监测胃排空能力。,若有胃排空延迟或,胃潴留,即胃动力障碍。,肠动力监测,肠鸣音亢进,、腹泻、腹胀或便秘为肠动力紊乱表现。,通过听肠鸣音，观察腹泻和便秘，以便了解肠动力。,37,胃潴留（,gastric retention,）或称胃排空延迟（,delayed gastric emptying,）,是指胃内容物积贮而未及时排空。凡呕吐出,4,6,小时以前摄入的食物，或空腹,8,小时以上，胃内残留量,200ml,者，表示有胃潴留存在。,如何处理：,胃内残留量,200 ml,，维持原速度；,胃内残留量,100 ml,，增加输注速度,20ml/h,；,胃内残留量,200 ml,，暂停输注，必要时给予胃肠减压及胃动力药；,在早期肠内营养过程中，于每日,6AM,空腹及每次鼻饲前回抽胃内容物；,胃 潴 留,38,Diagram,并 发 症,胃肠道,并发症,机械性,并发症,感染性,并发症,代谢性,并发症,39,胃肠道并发症,-,上消化道出血,原因：丘脑,-,脑干及自主神经功能障碍,胃肠血管痉挛、黏膜坏死发生神经源性溃疡引起消化道出血。,诊断：采用大便潜血试验证实,预防和处理：,每次鼻饲前均应抽吸并检查胃内容物的颜色，及时发现；,通知医生应立即遵医嘱给予相应的药物治疗；,密切观察病人生命体征及病情的变化,并记录；,如果出血量不多时可继续鼻饲,观察胃液颜色及大便隐血试验；,出血量较大,出现循环不稳定时,应立即禁食并行胃肠减压；,40,原因：,灌注过多或使用高渗性混合乳引起,消化不良性腹泻；,灌注环节被污染或胃肠菌群失调而,引起感染性腹泻；,流质温度过低，刺激肠蠕动加快引,起腹泻；,流质内含有脂肪过多引起脂性腹泻；,胃肠道并发症,-,腹泻,护理：,严格执行无菌操作规程；,控制营养液的输注速度,先,慢后快；,严格观察并记录粪便的性质,颜色量,保留标本送常规检,查或培养评估腹泻原因；,保持皮肤清洁干燥,.,给予药,物治疗并观察疗效；,41,原因,:,􀀁,由于患者长期卧床,肠蠕动减弱,致使粪便在肠内滞留,过久,水分被过多吸收,造成粪便干结、坚硬和排便不畅。,处理：,定时应用缓泻药或行开塞露通便，必要时可行少量不保留灌肠；,给予腹部自右向左环形按摩,用热水袋热敷；,可在流质饮食中加适量膳食纤维；,胃肠道并发症,-,便秘,42,机械性并发症,-,反流与误吸,并发症,原因：,胃管移位、气管切开者吸痰时刺激过大、昏迷病人咳嗽反射减弱或消失等,320 of 360 ICU enterally fed patients had at least one micro aspiration,Patients that aspirated gastric contents frequently had 4x higher incidence of pneumonia,Methney .Crit Care Med.2006;34:1007-1015,43,鼻饲前应确保胃管位置正确,及时观察有无移位、脱出；,鼻饲时床头抬高,30-40,头偏向健侧；,鼻饲后应保持床头抬高,30-60min,，避免翻身、拍背、立即吸,痰、搬动病人，有利于食物消化，促进胃排空，防止体位过,低导致食物逆流；,有气管切开者,鼻饲前可给予吸痰，鼻饲后吸痰时动作轻柔,吸,痰管不宜插入过深；,误吸的处理,并发症,44,机械性并发症,-,误吸,并发症,神经外科重症患者气管切开后咳嗽反射降低甚至消失，返流现象不易发现。因此，在临床上应密切观察，及时发现，及时处理。最简便的方法就是在吸痰时严密观察痰液的颜色、性质。有报道，测定患者鼻饲,1,、,2 h,后口咽及气管分泌物胃蛋白酶含量，其含量为阳性。也可用葡萄糖氧化酶试和血糖仪测定痰中是否含糖，当数值超过,11.1mmol/L,时为阳性。一旦发现气管内少量返流，可反复用生理盐水，每次,5-10ml,气套管内注入，,2-3min,后吸出，以进一步冲洗气管内异物，且刺激患者咳嗽，咳出深部异物，无咳嗽反应的，也可多次冲洗及时吸净。大量返流误吸可造成患者窒息，患者一旦出现呼吸困难等症状时，应立即取,右侧卧位，头部放低，吸出气道内的吸入物，并抽尽胃内容物，防止进一步返流,。,-,李勤,.,神经外科,ICU,病人鼻饲的管理,.,中国现代医学杂志，,2010,（,20,）,2862-2864,45,机械性并发症,-,管道堵塞,原因：,胃管细，输注时间长鼻饲饮食粘稠，药品研磨不细，冲管不充分,处理：,采用低浓度肠内营养；,药品可采用研磨机器进行研磨防止堵管；,鼻饲前、后均应给予温开水或生理盐水冲洗胃管；持续滴注时每,8-12h,冲洗一次,有条件者可采用肠内营养泵控制流速；,46,鼻 饲 规 范,鼻饲前,1.,必须确认管是否在,胃内（必要时请第,2,人确认）；,2.,抽吸胃内容物以判,断有无胃肠道功能,障碍、消化道出血；,3.,必须抬高床头,30-40,1.,严格控制鼻饲饮,食“三度”,;,2.,做好三查七对,和醒目标志,;,3.,观察病人病情,4.,及时处理各种鼻,饲并发症,鼻饲中,鼻饲后,1.,床头抬高,30-401h,；,2.,避免翻身、拍背、,搬动病人等操作；吸痰,动作应轻柔；,3.q4h,检查并记录胃管刻,度，抽吸为内容物以及,时判断有无胃潴留及并,发症，并冲管；,4.,及时发现并处理并发症,5.,做好口腔护理和健,康教育工作,47,48,