多囊卵巢综合症辨治体会

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,多囊卵巢综合症辨治体会,内容提要,PCOS的诊断标准,2,PCOS,的中医治疗,4,PCOS的定义与临床特点,3,1,PCOS,的中医分型,3,3,病案举例,3,5,PCOS的定义,PCOS,是常见的,妇科内分泌疾病,，以长期无排卵和高雄激素血症为基本特征，普遍存在胰岛素抵抗，临床变现异质性，约50%的PCOS患者超重或肥胖。,育龄妇女中患病率：5-10%。,无排卵性不育发病率：30-60%,代谢综合征患病率高于正常人群：4-11倍。,PCOS临床表现,雄激素过多症,卵巢多囊样改变,胰岛素抵抗：存在于肥胖及非肥胖,排卵障碍,胰岛素抵抗与代谢综合征：2型糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、脑卒中。,子宫内膜癌,雄激素过多症：,多毛,（雄激素依赖性体毛即性毛）前壁部位的毛发与性激素无关、上唇、颏部、胸腹部）,痤疮,40%,脱发,存在高雄素血症。,卵巢多囊样改变：,B超的特征：卵巢体积增大、卵泡数量增多、卵,巢间质面积增大、回声增强，卵巢间质血流丰富。,PCOS临床特点,四性三多二难：,四性：,症状复杂性：症状多变，时隐时现，妊娠率低，流产率高,病情隐匿性,病程长期性,治疗难治性,三多：,病因：多因性,发病：多发性,病系：多态性：生殖内分泌紊乱、代谢异常疾病、生殖健康、身心健康。,二难：,病势难控性,病局难料性,PCOS临床特点,具有遗传趋势：,高度的家族聚集性,常染色体显性遗传,母亲：月经不调 多毛,父亲：早秃 高血压 糖尿病,PCOS的诊断标准,我国现行的PCOS标准:,疑似PCOS:,月经稀发、闭经或不规则子宫出血是诊断的必须条件。,另外符合下列2项中的1项：1.高雄激素的临床表现或者高雄激素血症。2。超声表现PCO.,排除标准：,其他可能引起高雄激素的疾病和引起排卵异常的疾病。,PCOS的诊断标准,分型：,有无肥胖和中心性肥胖,有糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征,肥胖和中心性肥胖,BMI,指数：常用的肥胖诊断指标。,体质指数（,BMI,）,=,体重（,kg,）,身高,2,（,m,）,WHO,标准亚洲标准中国标准相关疾病发病危险性,偏瘦,1.0,女性腰臀比,0.85,为腹部脂肪堆积。,代谢综合征,(MS),代谢综合征,(MS),是指以胰岛素抵抗为核心的多种代谢异常集聚。,WHO,对,MS,的工作定义,(1999),首先须具备糖耐量或空腹血糖异常,(IGT,或,IFG),或糖尿病；胰岛素抵抗,还需包括以下,2,个及,2,个以上表现：,高血压,(140/90mmHg),高甘油三脂：和或低,HDL-C,（男性： 女性）；,中心性肥胖（腰臀比：男性，女性；和或,BMI30,）；,微量白蛋白尿（尿白蛋白排泄率,20 ug/min,或白蛋白肌酐,30ng/g,）。,代谢综合征,(MS),中华医学会糖尿病分会,(CDS),建议,MS,诊断标准：具备以下,4,项组成成分中的,3,项或全部者：,1,超重和或肥胖,BMI25kg/m2,2,高血糖,FBG6.1mmol/L (110mg/dl),及（或）,2HPG7.8mmol/L(140mg/dl),，己确认糖尿病并治疗者：,3,高血压,SBP/DBP140/90mmHg,，及（或）已确认高血压并治疗者；,4,。血脂紊乱：空腹,TG1.7mmoIJL(150mg/dl),及（或）空腹血,HDL-C,男性,0.9mmol/L(35mg/dl),， 女性, l.Ommol/L (39mg/dl).,胰岛素抵抗,胰岛素抵抗,经典定义：正常剂量的胰岛素产生低于生物学效应的一种状态。可以将胰岛素抵抗理解为胰岛素“贬值”，也就是说胰岛素生理功能（如胰岛素降血糖的能力）在下降，不能发挥应有的生物学效应。,简易指标：,HOMA-IR（稳态模型的胰岛素抵抗指数）：FINS (mIU/L) x FPG(mmol/L)/22.5 （上海红房子1.66 ，广东1.47）,FINS（空腹胰岛素）,上述指标观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态，较难分析胰岛,细胞衰竭程度,胰岛素抵抗,胰岛素释放试验：,50g,葡萄糖粉，分别于,0,、,30,、,60,、,120,、,180,分钟抽血检测血浆胰岛素值，一般平行检测血糖值。,只测空腹血糖和空腹胰岛素：观察不了胰岛素分泌高峰大小和延时状态，无法分析,B,细胞功能状态,.,只测空腹、服糖后,2,小时的血糖和血胰岛素：无法知道胰岛素分泌延时的高峰时间,测空腹、服糖后,1,、,2,、,3,小时的血糖和血胰岛素：无法察胰岛素的早期分泌缺陷,用馒头餐代替葡萄糖：对胰岛素早期分泌刺激不敏感,只测胰岛素不测血糖：无法分析胰岛素降糖的功能和胰岛素抵抗的程度,胰岛素释放试验,正常人糖负荷胰岛素释放曲线,0 0.5 1 2 3,小时,胰岛素,8-15,空腹的,5-10,倍 恢复到空腹,mIU/ml,血糖,6.1 11.1 3.3-7.7 mmol/L,葡萄糖耐量试验,OGTT,附：（,2011-7-1,由国家卫生部发布，于,2011-12-1,实施，本标准规 定了妊娠期糖尿病的筛查和诊断。）,葡萄糖耐量试验,OGTT,：,进行,OGTT,前一天，晚餐后禁食,8-14h,至次晨,(,最迟不超过上午,9,时）。试验前连续,3d,正常体力活动、正常饮食，每日进食碳水化合物不少于,150g,，检查期间禁食、静坐、禁烟。,检查方法：先测定空腹血糖，然后口服,75g,无水葡萄糖（溶于,300ml,水中，,5,分钟内服完）再分别测服糖后,1h,2h,的静脉血糖（从饮糖水第一口开 始记时）。葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值,75gOGTT,的正常值：空腹，服糖后,1h,10.0 mmol/L,，服糖后,2h,8.5mmol/L,其中任何一项血糖值异常者应诊断为,GDM,PCOS患者的妊娠并发症,早期自然流产的发生率：,20%50%,IVF-ET,早期流产率：,20%35%,妊娠期糖尿病,妊娠期高血压,早产等,PCOS患者流产率增高原因,常见的自然流产原因：,与该病有关的特殊病理：,( luteinizing hormone,，,LH),水平的升高,5.,治疗不孕症时所采用的各种治疗手段,PCOS患者流产率增高原因,影响的环节：,1.,PCOS,可能影响卵母细胞和胚胎质量,2.,PCOS,可能出现子宫内膜容受性下降影响,3.早孕母胎界面微血栓形成，导致胎儿血供不足，造成滋养细胞生长阻碍而流产。,PCOS,患者妊娠结局的影响,PCOS患者流产率增高原因,PCOS,患者妊娠晚期妊娠丢失的原因：,1.,GDM,2.妊娠期高血压疾病、子痫前期,4.生产低体质量儿。,子痫前期和,GDM,是最常见的,PCOS,妊娠并发症，可能引起,PCOS,患者发生晚期妊娠丢失，但其机制目前尚不明确。,预防,PCOS,患者妊娠丢失的措施,基础治疗：,针对PCOS患者月经失调、雄激素过多症、胰岛素抵抗及肥胖、糖尿病的治疗。,包括：,预防,PCOS,患者妊娠丢失的措施,其他治疗：,注意血栓前状态：,存在纤溶酶原激活物抑制,( PAI-1),的水平升高,及微血栓形成倾向，可行,D-,二聚体的检测，并给,予低分子肝素治疗。,预防,PCOS,患者妊娠丢失的措施,PCOS,患者接受,ART,后流产的预防策略,1.促排卵预处理：口服避孕药和胰岛素增敏剂,2.选择合适的卵巢刺激方案、取卵时机,及黄体支持,gnrha抑制垂体分泌,LH,后，,PCOS,的流产率有下降趋势,预防,PCOS,患者妊娠丢失的措施,积极预防妊娠并发症,妊娠GDM孕产妇容易并发妊娠期高血压,羊水异常，最严重的并发症为酮症酸中毒,应早期正确诊断和控制,GDM,随访随治,子痫前期、巨大胎儿,、早产等,不良妊,娠结局,水平的发生。,PCOS,的中医辨证治疗,辨证论治,按照月经病的辨证,抓住,月经的期、量、色、质和全身,症状加以辨证，区分寒热虚实,PCOS,的中医辨证治疗,中医病名：,闭经、月经后期、不孕、崩漏、症瘕等等,分型证治,肾虚型：,月经失调或闭经，不孕，腰膝酸痛。偏肾阳虚者，可见身冷肢逆，大便不坚，小便清长。舌质稍淡，苔薄白，脉沉细。偏阴虚者，可见五心烦热，口干便秘。舌质红，苔少，脉细数。,肾阳虚证治法：温肾助阳。,方药：右归丸（景岳全书）、,温胞饮,傅青主女科,加减。巴戟天、菟丝子、肉桂、杜仲、白术、山药、山萸肉、甘草。,中成药：暖宫孕子丸、女金丸等。,肾阴虚者，,治法：滋阴补肾。,方药：左归丸（景岳全书）,育阴汤,百灵妇科,加减。熟地、山药、续断、桑寄生、山茱萸、海螵蛸、龟板、牡蛎、白芍、阿胶。,中成药：调经种子丸,分型证治,血热型：,月经量少或闭经，不孕，口苦咽干，乳胀胁痛，性躁心烦，多毛或痤疮，大便干结，小便黄赤。舌红苔黄，脉弦数。,治宜：抑肝清热，凉血调冲。,方药：龙胆泻肝汤（,医宗金鉴,）、抑亢汤,分型证治,痰阻型：,月经稀少或闭经，多毛，肥胖不孕，白带多，痰多胸闷，大便稀溏。舌淡苔腻，脉滑。,治法：化痰除湿，通络调经。,方药：苍附导痰丸叶天士女科诊治秘方、礞石滚痰丸、启宫丸,。,经期：芎归二陈汤,丹溪心法,加减。陈皮、半夏、茯苓、甘草、川芎、当归、巴戟天、杜仲、丹参、生山楂。,分型证治,血瘀型：,月经后期、量少，经行有块，甚则经闭不孕；精神抑郁，情怀 不畅，烦躁易怒，面额痤疮，性毛较浓，可见颈背部、腋下、乳房下和腹股沟等皮肤皱部位出现灰褐色色素沉着，胁肋胀满，或胸胁满痛、乳房胀痛，乳晕周毛较长；舌暗红，有瘀点或瘀斑，脉沉弦涩。,治法：行气活血，祛瘀通经。,方药：膈下逐瘀汤,医林改错,、桃红四物汤、大黄蟅虫丸,PCOS,的中医辨证治疗,现代研究,：,1.,肝郁与高雄：高雄在肝郁型,PCOS,患者中表现明显。同时肝郁证与,PCOS,患者的,PRL,的水平密切相关。,2.,肾阳虚与高,LH,：高,LH,水平在肾阳虚型中表现最突出。,3.,脾虚痰湿与糖脂代谢异常：在以脾虚为主证或夹杂痰湿为患的,PCOS,患者中表现显著于其他证型；表现为肥胖（,BMI,及,WHR,异常），在实验室表现为空腹胰岛素（,FINS,）、,HOMA-IRI,及血脂异常。,孕前及孕后,PCOS,的中医辨证治疗,具有降脂降糖作用的中药,1.,玉米须：玉米须是玉米的干燥花丝和柱头；药物有效成分较多，主要含有黄酮类、多糖类、甾醇类、皂苷类、生物碱类、有机酸类、烷烃类、氨基酸等。药理作用广泛而确切，主要有抗菌、抗肿瘤、抗氧化、降血压、降血糖、降血脂、保肝利胆、利尿排石等作用。,孕前及孕后,PCOS,的中医辨证治疗,具有降脂作用的中药,荷叶：,荷叶是常见的清热中药，其主要活性成分是生物碱和黄酮类，荷叶的现代研究有减肥、降血脂的功效。,五味子：,五味子苦味物质是其镇静、催眠、抗缺氧及降血脂作用的物质基础,。,成药：防风通圣散,西药：黄连素,孕前及孕后,PCOS,的中医辨证治疗,其他降脂中药,补益肝肾,何首乌、女贞子、杜仲、怀牛膝、桑寄生、枸杞子、鹿角霜。,健脾益气,人参、茯苓、冬虫夏草、陈皮。,活血化瘀,三七、没药、血竭、红花、虎杖、当归、银杏叶、刺五加叶、川芎片、蒲黄、丹参、水蛭。,消食化痰,山楂、姜黄、半夏。,清热通便,黄连、柴胡、麻仁、花粉、大黄、黄芩、葛根、决明子、绞股蓝、鬼箭羽、马齿苋、月见草、菊花,孕前及孕后,PCOS,的中医辨证治疗,降脂食物,苦瓜、绿茶、高丽参根、冬青叶、石榴果、山楂、,大蒜、茶叶、木耳等。,针灸疗法,针灸疗法：,体针：取关元、中极、子宫、三阴交等穴。平补平泻法。,艾灸：取关元、中极、足三里、三阴交等穴。,耳针：取肾、肾上腺、内分泌、卵巢、神门等穴。,低频电针,针灸疗法,低频电针治疗,pcos,致不孕,脾虚痰湿,针灸选穴：足三里、三阴交、丰隆、脾俞、中极。,用法：选用低频电针，于月经的第,8,、,10,、,12,、,14,、,16,天，每天针刺,1,次，留针,30,分钟，,5,天为一个疗程，连用,6,个疗程。,肾虚肝郁型,针灸选穴：关元、三阴交、太冲、肾俞、地机。,用法：选用低频电针，于月经的第,8,、,10,、,12,、,14,、,16,天，每天针刺,1,次，留针,30,分钟，,5,天为一个疗程，连用,6,个疗程。,肾虚血瘀,针灸选穴：关元、中极、三阴交、太溪、血海。,用法：,选用低频电针，于月经的第,8,、,10,、,12,、,14,、,16,天，每天针刺,1,次，留针,30,分钟，,5,天为一个疗程，连用,6,疗程。,痰瘀互结型,针灸选穴：关元、足三里、丰隆、照海、太溪。,用法：选用低频电针，于月经的第,8,、,10,、,12,、,14,、,16,天，每天针刺,1,次，留针,30,分钟，,5,天为一个疗程，连用,6,个疗程。,孕前及孕后,PCOS,的中医辨证治疗,孕后的中医辨证分型,分四型：,脾虚痰湿,阴虚血热,肝经湿热,肾气不足,孕后,PCOS,的中医辨证治疗,脾虚痰湿型：,症状：孕后形体肥胖，肢倦乏力，头晕胸闷，大便溏稀，舌体胖大，色淡，苔厚腻，脉沉滑。,治法：健脾益气、化痰安胎。,方药：陈夏六君子汤化裁。湿重加苍术、霍香、苏梗、瓜蒌。,阴虚血热型,症状：孕后阴道出血，色红，量少，口干，腰酸膝软，舌红少苔，脉细数。,治法：滋阴清热安胎,方药：保阴煎合二至丸或知柏地黄汤。虚烦不得眠加玄参、麦冬、枣仁、五味子。,孕前及孕后,PCOS,的中医辨证治疗,孕前及孕后,PCOS,的中医辨证治疗,症状：孕后面色红赤或面部痤疮，口苦，带下色黄，舌红苔黄，脉弦数,治法：清热柔肝、固摄冲任。,方药：丹桅逍遥散（去当归）加减化裁。若带下黄稠，加茵陈、贯众。便结者加决明子，制大黄。,肝经湿热型,四、孕前及孕后,PCOS的,中医辨证治疗,症状：孕后腰痛时作，头晕耳鸣，小便频数，大便时溏；舌淡，苔白，脉沉弱。,治法：补肾益气，固冲安胎,方药：寿胎丸加味，偏肾阳虚用温肾安胎汤。,肾气不足,治疗体会,1.,证型多为虚实夹杂：,脾肾亏虚夹杂痰湿,肝经湿热夹杂血瘀,2.,治疗需坚持,3,到,6,个月，做好沟通，心理辅导。,3.,根据不同的治疗目的，必要时中西医结合。,4.,注重饮食控制，避免过度节食。,谢谢观赏,