凝血项目及TEG临床应用课程

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,凝血项目及TEG临床应用课程,目前临床普遍关心的几个问题：,1,、术前筛查，凝血功能正常，但有出血？,2,、高凝状态的病人，用什么指标判断？,3,、,APTT,延长，一定是出血风险吗？,4,、,D-,二聚体高，怎么解读？,5、,静脉血栓栓塞症的发现与治疗监测,6,、,低分子肝素治疗是否需要检测,能回答临床问题的主要实验室指标,PTAPTTFIBTT,D-dimerFDP,凝血因子,抗凝血酶,III,、,蛋白,C,、蛋白,S,狼疮抗凝物,肝素诱导的血小板减少症抗体,血小板聚集试验,抗,Xa,因子测定,血栓弹力图,血小板,数量：血常规,功能：, 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性, 粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓, 释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩, 促进凝血过程, 血块收缩，形成稳固血栓,反映凝血因子含量和功能的试验,常规试验,意义,活化的部分凝血时间,(APTT),内源性凝血功能（筛选）,凝血酶原时间,(PT),外源性凝血功能（筛选）,凝血酶时间,(TT),Fbg,含量和功能、,类肝素,纤维蛋白原,(Fbg),Fbg,含量和功能,其它凝血因子抗原和活性,相应凝血因子含量和功能,血浆纠正试验和抑制物测定,凝血因子抑制物的鉴别,凝血酶原时间,(Prothrombin time,，,PT),国际标准化比值：,(international normalized ratio,，,INR),INR=PTR,ISI,口服抗凝药的监测：不同情况下抗凝治疗要求不同，一般,INR 2-3,国际敏感度指数,（,international sensitivity,index,）,【PT测定,临床意义,】,外源凝血系统常用的筛选试验,延长：,先天性凝血因子,、,V,、,、,X,减少及纤维,蛋白原的缺乏,(,低或无纤维蛋白原血症,),获得性凝血因子缺乏,循环抗凝物质增多等,缩短：,见于高凝状态,(DIC,早期,),及血栓性疾病,INR,：监测口服抗凝剂用量的首选指标,一位接受心脏人工瓣膜置换术的患者，术后一直服用华法令，每天,2.5mg,，已经一年多，定期在医院监测凝血功能，国际标准化比值（,INR,）在之间波动，一直很稳定。,今天到医院检查,INR,为,3.1,。临床医师向检验科反应情况，认为,PT-INR,有问题，数据忽高忽低，让人不可信。,案例分析,原因分析：患者数天前因受凉，自行服用泰诺感冒片，后又在,当地医院输液头孢菌素类抗生素。,活化部分凝血活酶时间,(APTT),【,临床意义,】,内源凝血系统常用的筛选试验,延长：见于内源性凝血途径及共同途径的凝血因子和纤维蛋白原缺乏，尤其因子,、,(,血友病,),血液抗凝物质（凝血因子抑制物、狼疮抗凝物等）增多，肝素抗凝治疗。,缩短：见于,DIC,，血栓前状态及血栓性疾病，肝素治疗的监测。,凝血酶时间测定（,thrombin time,，,TT,）,临床应用：,1.,凝血共同途径的异常抗凝筛检,2.,播散性血管性凝血(,DIC),的检测,3.,反映凝血酶缺乏的指标,4.,反映纤维蛋白原缺乏的指标,5.,类肝素物质,肝素和类肝素物质（SLE、肝病、肾病,）；,Fg（1.0g/L）和异常纤维蛋白原血症；,FDP水平（DIC、溶血栓治疗）；,监测水蛭素/直接凝血酶抑制剂；,TT对下列情况敏感：,纤维蛋白原含量测定,(fibrinogen, Fib),临床应用：,1.,出血性疾病及血栓性疾病的诊断,2.,纤维蛋白原缺乏的检测,3.,溶栓治疗监测,4.,预防血栓形成的独立因素,【,临床意义,】,减少：,见于,DIC,、原发性纤溶症，肝病等；遗传性异常纤维蛋白血症或无纤维蛋白血症。,增高：,血栓前状态的危险因素,FIB,为急性时相反应蛋白,见于急性感染、糖尿病、恶性肿瘤、外科大手术、妊娠、动脉粥样硬化等 治疗的监护：,蛇毒治疗和溶栓治疗的监测指标,筛选实验（常规四项）,APTT,：主要反映,内,源性凝血系统状况，常用于,监测肝素,用量。延长见于血浆因子,、因子,和因子,XI,水平减低：如血友病,A,、血友病,B,及因子,XI,缺乏症；缩短见于高凝状态：如促凝物质进入血液及凝血因子的活性增高等情况；,PT,：主要反映,外,源性凝血系统状况，其中,INR,常用于监测口服抗凝剂（华法林）。,延长见于先天性凝血因子,、,、,、,缺乏及纤维蛋白原缺乏，后天凝血因子缺乏主要见于维生素,K,缺乏、严重的肝脏疾病、纤溶亢进、,DIC,、口服抗凝剂等；缩短见于血液高凝状态和血栓性疾病等；,Fib,：主要反映纤维蛋白原的含量。减低见于,DIC,消耗性低凝溶解期、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化；纤维蛋白原增加,:,纤维蛋白原是一种,急性时相蛋白,其增加往往是机体的一种非特异反应,常见于下列疾病,:(1),感染,:,毒血症、肺炎、轻型肝炎、胆囊炎、肺结核及长期的局部炎症。,(2),无菌炎症：肾病综合症、风湿热、风湿性关节炎、恶性肿瘤等。,(3),其它：如外科手术、放射治疗、月经期及妊娠期也可见轻度增高；,TT,：主要反映纤维蛋白原转为纤维蛋白的时间。延长见于,DIC,纤溶亢进期，低（无）纤维蛋白原血症，异常血红蛋白血症，血中纤维蛋白（原）降解产物（,FDPs,）增高；,延长还见于：肝素或类肝素物质增多、,AT-,活性增高、纤维蛋白原量和质异常；,降低无临床意义。,凝血四项：目的是在术前了解患者的止凝血功能有无缺陷，以事先有所准备，防止术中大出血、术后血栓,小结,高凝状态,PT APTT TT N/ Fg,AT,FDP D-dimer,低凝状态,PT APTT TT Fg,AT N/,FDP N/ D-dimer N/,ACCP,（美国胸科医师协会）推荐的,INR,目标值,常用抗,Xa,药物,:,普通肝素（,UFH,）,普通肝素,又称非组分肝素（,unfraction heparin,，,Ufh,），通过增强,抗凝血酶,（,antithrombin,，,AT,）活性来发挥抗凝作用。,监测,AT,AT,低于,70%,时,肝素效果降低,AT,低于,50%,时,肝素效果明显降低,AT,低于,30%,时,肝素几乎失去抗凝作用,目前用于检测肝素的技术,APTT,APTT,依然是作为监测,UFH,的选择之一。简单,快速,便宜，,却难以标准化,在实验室之间结果最终会有多达四倍的差异。相关的临床治疗范围尚不明确：,没有明确的随机试验,试剂和仪器均有变化,试剂,-,仪器系统的多样性,尽管现在有各种肝素剂量调整图表，但没有哪一个适合所有,APTT,试剂,抗,Xa,活性测定,直接测量，更准确反映肝素,结果稳定，可靠反映治疗范围,标准化检测,实验室无需建立治疗范围，节省时间，节省费用,21,低分子肝素（,LMWH,）,临床使用比普通肝素更加普遍,中国，每年使用的低分子肝素有上亿支,推荐在特殊人群中进行监测,抗,Xa,活性测定是监测低分子肝素和磺达肝素的,唯一方法,机体主要通过肾脏清除低分子量肝素。任何损害肾脏功能因素都可能潜在地减少低分子肝素的清除率，增加血液中低分子肝素含量。,2006，British ournal of haematology,UFH,LMWH,Platelet count,Platelet count,APTT,APTT,Anti-Xa activity,Anti-Xa activity,预防给药:不需要监测,治疗给药:首次给药48小时后的剂量调整，需要监测,可监测药物蓄积和肾衰者过度用药的风险,低分子肝素（,LMWH,）的监测,Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition), CHEST 2008,以下特殊情况，需要监测:,体重过轻或过重 (100 Kg),肾功能损害 (creatinine clearance 30,mL/min),妊娠(3rd quarter),长期治疗,新生儿 ( Cut off,进一步观察,DVT / PE,DIC,溶栓治疗,肿瘤,败血症,老年,炎症,手术后,OAC,Cut off.,排除,VTE/PE,临界值（阴性预示值）,D-,二聚体不是一种 疾病独有,的！,2012,版,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,中华外科杂志，,2012,：,50,（,7,）,亚心检验与临床：血栓与出血风险监测共识,D-,二聚体临床应用的建议,对,DVT,、,PE,等血栓心疾病的阴性排除,对,DIC,等疾病的诊断和排除,连续监测在血栓预防中的应用,评估口服抗凝治疗患者预后的应用,DIC,实验室检查,1,、反映凝血因子消耗的证据,:,PT,；,APTT,纤维蛋白原,血小板,2,、反映纤溶系统活化的证据,:,纤维蛋白,/,原降解产物,:,D-,二聚体,/,FDP,建 议,D-,二聚体、,FDP,术前血栓风险评估,Caprini,风险评估模型,Wells,评分结合,D-,二聚体检测有效排除深静脉血栓,血栓弹力图仪（,Thrombelastography,TEG,）,血栓弹力图能提供从,凝血启动,纤维蛋白形成,血小板聚集,纤维蛋白联结,血块形成,溶解,的连续过程的全部信息。是一种可检测凝血全貌的检测系统。,反映凝血过程中除血管,内皮细胞,和,血管壁,以外的所有出凝血因素。,连续检测凝血全貌,TEG,诊断示意图,US Patent 6,787,363,出血,血栓,纤溶亢进,TEG,描计图各阶段参数,凝血,时间（,R,值）：从,加入血标,本至检,测,到第一块纤,维,蛋白凝块所需的时间,(,描,计图振幅达,2mm),。,反,映参加凝血过,程的所,有凝,血因子的活性。,R,参,考范,围：,5-10min,R,值延长：凝血因子缺乏,/,功能减弱、抗凝治疗，低凝,R,值缩短：凝血因子功能增强，高凝,TEG,参数：,R(,凝血时间,),反映凝血因子功能,K,值（,1-3min,）,从,R,时间终点到振幅达,20mm,所需的时,间,(min),，,反映纤维蛋白和,PLT,在血凝块开始形成时的相互作用，及血凝块形成的,速,率,TEG,参数：,K,值和,角,-angle,（,53-72,）,最,大曲线弧度的切线与水平线的夹角，,反映凝块形成的,速率,。,重度低凝时，,K,值无法确认，使用,更有价值。,反映纤维蛋白原功能,MA,（最大血块强度：,50-70mm,）,反映纤维蛋白,-PLT,血凝块的最大强度。主要受纤维蛋白和,PLT,两个因素影响。其中,PLT,：,80%,，纤维蛋白：,20%,，,PLT,质或量的异常明显影响,MA,值。,MA,：,PLT,功能弱，易出血。,PLT,减低,或,凝血因子减低,时出现。,MA,：,PLT,功能强，易形成血栓,TEG,参数：,MA,（最大振幅）,反映血小板功能,TEG,参数：,LY30,、,EPL,纤溶指标,反映血块稳定性,LY30,：血,块溶解速率参,数,MA,后,30min,的振幅衰减率，反映血块的溶解。,参考范围：,LY30 50mm,，不足可输注血小板,术前口服阿司匹林，在阿司匹林停药后,5,天应用,TEG,检测选择手术时机,第,3,、,4,页,严重创伤出血处理的欧洲指南（,2013,年）,4-5,凝血功能监测,推荐应用,TEG,诊断凝血病和指导止血治疗。,(1C),PT,、,APTT,只能检测凝血初级阶段，反映,4%,凝血酶的产生,与常规检测相比，,TEG,尤其是快速,TEG,缩短检测时间,出血和凝血病处理,TEG,检测凝血酶抑制剂的影响，预测大输血和血栓事件,TEG,指导输血，节省血制品的使用,TEG,指导纤维蛋白原输注，出血患者,TEG,表现为功能性纤维蛋白原缺乏或血浆纤维蛋白原低于,1.5,一,2.0 g/L,应输注纤维蛋白原或冷沉淀,(1C ),第,10,页,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域推荐,TEG,指南,应用建议,备注,欧洲麻醉学会,(ESA),“围手术期严重出血管理指南” （,2013,年）,6-7,心外科,复杂的心血管手术时，建议在床旁,TEG,指导下，输注,纤维蛋白原浓缩物,，以减少围术期出血（,1B,）,产科出血,APTT,和,PT,对严重产后出血（,PPH,）具有较小的预测意义（,C,）,应用,TEG,可以鉴别产科,凝血病和纤溶亢进,，亦可指导,止血治疗,（,C,）,儿科手术,建议根据床旁,TEG,监测，对围术期凝血功能进行分析，以及时监测,凝血功能缺陷,，包括稀释性凝血病和纤溶亢进（,2C,）,骨科与神经外科出血,建议使用,TEG,来监测围术期止血情况（,2C,）,内脏手术和移植手术出血,建议根据,TEG,监测，对凝血病进行靶向管理（,1C,）,对于服用抗血小板药物的患者，床旁血小板功能试验有助于量化患者风险，也可使血小板输注更合理化（,C,）,在外伤、心脏手术和肝移植中，采取,TEG,指导输血与凝血管理能够减少输血相关费用（,B,）,15,页,24,行,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐,TEG,指南,应用建议,备注,抗血小板药物治疗反应多样性与缺血和出血事件的相关性,- JACC,专家共识,/,最新进展（,2013,年）,8,TEG,血小板图,MAADP 31-47mm,，给临床服用抗血小板药物患者，提供个体化治疗窗，减少血栓和出血风险,第,8,页,产后出血的评估和管理,-,国际专家共识（,2014,年）,9,应用,TEG,检测凝血功能,能够快速指导产后出血（,PPH,）止血治疗,第,6,、,8,页,围术期输血指南（协和医院、华中科技附属同济医院等）（,2014,年）,10,围手术期凝血检测：除常规检测项目如血小板计数、,PT,、,APTT,、,INR,、纤维蛋白原等，必要时应进行,TEG,等床旁凝血监测,第,2,页，第,29,行；第,3,页文末,早期创伤复苏的输血原则专家共识（,2014,年）,11,TEG,检测指标可预测死亡率,TEG,可指导血浆、纤维蛋白原浓缩液或冷沉淀、血小板输注、抗纤溶治疗并降低输血费用,第,2,页,多个国内外指南在凝血监测、血制品管理、个体化抗血小板等多个领域强力推荐,TEG,指南,应用建议,备注,全球体外生命支持组织（,ELSO,）,抗凝指南（,2014,年）,12,TEG,监测凝血功能，分析出血原因,诊断纤溶亢进,早期诊断,DIC,，鉴别,DIC,高凝状态，对,DIC,早期治疗，如应用氨甲环酸等起到非常重要的作用,第,7-8,页,美国麻醉学会（,ASA,）围手术期血液管理指南（,2014,年）,13,围术期,凝血监测包括常规凝血检测及其他凝血功能监测方法，如血小板功能检测，,TEG(A3-E,推荐,),TEG,可有效减少输血量,第,8,页，第,31,行,英国皇家妇产科学会（,RCOG,）产科输血指南（,2015,年）,14,心脏和肝脏手术经验表明,TEG,可指导成分输血。,苏格兰,NHS,成本效益报告显示,TEG,指导成分输血可节省费用,推荐可以应用,TEG,用于产科出血凝血检测并指导输血治疗,TEG,指导产科输血是未来研究方向之一,第,15,页，第,7,行,血,栓,/,出血风险评估,患,者初入院，作为基础评估或预测患者血栓风险，常规行普通检,测。,DIC/,纤溶亢进协助诊治,严重外伤、重度感染、多器官衰竭等,，行普通,TEG,检,测，判断是否有纤溶亢进,/DIC,分期。,不,明出血原因分析,1.,评估患者基础凝血功能，常规行普通,TEG,检测；,2.,考虑肝素残留，行肝素酶对比检测；,3.,抗,血小,板药物、严重创伤、考虑血小板功能受到抑制，行血小板图检测。,指,导成分输血,行普通,TEG,检测，实现“缺什么，补什么”（,FFP,、,PLT,、冷沉淀,）。,TEG,临床应用,重症监护（,ICU/CCU,）,TEG,与常规凝血检测比较,TEG,常规检查,监测范围,凝血和纤溶连续全过程,凝血或纤溶过程中的一个点或部分过程,标本类型,不须处理，全血,须处理血样，以血浆为主,结 果,功能指标，不定量,多为定量结果，结果单一,报 告,有初步诊断功能，提示治疗方案,多为数值，没有诊断建议,时 间,约,30,分钟,每个指标的检测时间不同,参 数,国际标准化参数,多数非国际标准化,DIC,诊断,快速，早期，有诊断提示,不能提供诊断提示，需结合较多实验室指标综合判断,规范血液标本的采集确保检验质量,若患者需采集多管标本建议采取以下采血顺序：,血培养管,红头管,蓝头管,绿头管,紫头管,黑头管,红头管,蓝头管,绿头管,紫头管,黑头管,规范采血顺序，保证采血血量,严防溶血,严格规范操作,采血部位对用药的影响,掌握抽血时间,注意调整好患者的情绪和状态,防止凝血,注意事项,标本采集过程中的注意事项,六点注意事项：,