公开课-腰椎间盘突出症的康复

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second Level,Third Level,Fourth Level,Fifth Level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,公开课-腰椎间盘突出症的康复,一. 基本知识,腰椎间盘突出症又称腰椎间盘纤维环破裂髓核突出症,是由于创伤、劳损、退变等多种原因,使纤维环破裂、髓核内容物突出,压迫神经根所引起的综合症,是最常见的腰腿痛疾病之一。,Kocher 1886首次发现了椎间盘突出,1911、1922Middleton、Adson先后单例报道,1934年，Mixter et报道了19例手术，该病方为医学界所重视。,(,一,) 解部生理 1、椎间盘,玻璃样软骨盘、纤维环和髓核组成,占脊柱全长的1/4,腰部最大,颈部次之,胸椎最小,（1）软骨盘,上下各一,与椎体紧密相连,可防止髓核突入椎体,（2）纤维环,坚强富有弹性的纤维软骨组织,围绕在上下软骨盘的周围,与上下椎体相联系,防止髓核向周围突出,纤维环的前部由前纵韧带加强，最厚,后部由后纵韧带加强，略薄,后侧方最薄，髓核常在该处突出,（3）髓核,脊索的残余组织，灰白色,富有弹性的胶样液体,含有大量水分(86),被限制于软骨盘和纤维环之间,其形态可随体位而改变。,（4）椎间盘作用,缓冲暴力,减少振荡,髓核则产生一种反作用,二者平衡,腰椎间盘的功能,保持脊柱的高度,连接椎间盘的上下两椎体,使脊柱有一定的活动度,使椎体表面承受相同的压力,对纵向负荷起缓冲作用,保持椎间空的大小,维持脊柱的生理曲度,（5）髓核脱出原因,暴力直接导致：跑跳或负重压力,纤维环退变：外因诱发,髓核脱出后其水分即被吸收,实际产生压迫症状者为破裂的纤维环,故称为椎间盘纤维环破裂髓核脱出症,（6）髓核脱出部位,负重大、活动多的腰椎纤维环破裂常见,腰4. 5,腰5骶1最多见,其次是腰椎3-4和腰椎1-2,偶尔出现这区域以上部位的间盘突出。,(二)病因,1.内因：椎间盘退变,增龄老化,累积性劳损,长期慢性劳损是促使椎同盘退变重要原因,脊柱畸形和腰骶椎先天性异常,外伤：约13的患者有轻重不同的外伤史,肌肉和韧带的紧张性增强,2.外因,劳损与体位不协调,3.脊柱创伤,损伤是腰椎间盘突出症的常见原因,外伤与过度负荷：,如跳高、跳远、高山滑雪、体操、足球运动、举重运动员等,骨折脱位,4.其他,妊娠、遗传因素、吸烟,糖尿病 、血液粘度、心理因素,医源性损伤,年龄,约80患者的年龄介于2040岁之间,（三）病理形态学变化,纤维环:网状变性与玻璃样变性,失去原来清晰层次及韧性，并产生不同形状裂隙,累及纤维环不同层次与深度,尤以椎间盘后外侧区为明显,是髓核突出的病理基础,组织学改变,髓核,水分减少、蛋白多糖丢失,逐渐被纤维组织和软骨细胞所代替，甚至破裂,纤维环,纤维变性与玻璃样变、糖胺多糖含量降低、形成各种裂隙,终板,透明软骨变性、使椎间盘弹性降低,继发病理改变,（1）后关节：,最早的改变是滑膜炎,关节软骨逐渐退变,关节囊变得松弛,关节突半脱位,关节突周围骨赘形成,关节软骨完全脱落,（2）黄韧带：,松弛肥厚及钙化与骨化,椎管狭窄,后纵韧带与椎体间的连接处骨赘,纤维环与椎体的连接处骨赘,（四）腰腿痛机制1机械受压,（1）牵张机制：,（2）压迫机制：,（3）压迫的影响：,神经节段发生缺血,神经结构改变和功能障碍,神经根传导功能障碍,2炎症,炎性水肿,内源性化学物质,椎间盘碎片释放磷脂酶A2神经根外膜损伤,髓核内的-蛋白质、糖蛋白和组织胺,其他炎性介质,3自身免疫反应,实验检测发现,细胞免疫和体液免疫水平的升高,机理可能为,蛋白多糖及-蛋白释放，抗原成分暴露,与血液循环接触后，即可引起细胞免疫和体液免疫,（五）流行病学,国内有人统计：患病率为0.16%,腰腿痛病人约占外科门诊病人的50%,占骨科门诊病人的70%左右,腰椎间盘突出症约占腰腿痛门诊病人的20%左右,其发病年龄以35-55岁最多见,男与女之比约为68：1,发病部位多为腰4，5和腰5骶1椎间盘突出。,国外统计：5800万人中一年内因此症而手术者占0.1。,（六）,分型,1.,病理分型,前3型为未破裂型,约占椎间盘突出,的73%，后3型为,破裂型，前4型可,做多方位牵引，,后两型一般不主,张手术,2.影象学分型,中央型,后外侧型,外侧型,极外侧型,前两型多见，占85%左右,中央型,中央度,突出居中但以一侧为主，伸展已过中线2mm;,中央度突出,突出居中也以一侧为主，伸展已过中线4mm；,中央度突出,突出居中，伸延到两侧。,影像学常采用该分型方法。,1、中央型,双侧下腰痛，双下肢放射痛,较大的突出物可致不完全瘫疾,会阴部感觉改变，大小便功能障碍,背伸肌力减弱明显,腱反射减弱,直腿抬高试验阳性。,2、侧后型,腰痛：侧后方腰椎间盘突出95%有腰痛，以患侧下腰痛为主。,放射痛,疼痛性质：麻痛、刺痛、胀痛。常因咳嗽、喷嚏加重。,直腿抬高试验阳性。,影像学检查： X光 CT、MRI,3、高位突出,L1-2、L2-3、L3-4椎间盘突出症,发病率5%,合并下腰椎间盘突出者占1/3,以上腰痛大腿前方疼痛，股神经感觉运动障碍，股神经牵拉试验阳性为主症,4、影像学分型：,（七）体征1、 侧凸畸形,痛侧侧凸80%,健侧凸20%,少数无侧凸,方向可改变,脊柱还可侧弯。,2、压痛与放射痛,（1）压痛：,压痛点可位于椎板间隙（绝大多数为L4,5/L5,S1），后正中线偏外2-3cm,常称为棘突旁压痛点,此外，压痛可出现在棘突间、棘突上,腰椎间盘突出症的压痛多为深压痛,（2）放射痛：,手指按压可使神经根压在突出物上产生剧痛,并能沿神经根向下走行到达所分布区域,3、步态,姿态拘谨,减痛步态,前倾臀突跛行步态,4、腰部活动度 ：受限、脊柱后伸受限时疼痛更明显,5、坐骨神经牵拉试验、股神经牵拉试验,6运动神经功能障碍,肌力改变,肌容积下降,7感觉障碍,感觉过敏,感觉麻木,感觉迟钝、减弱,感觉消失,急性期多为感觉过敏（痛、触痛）,慢性期多为感觉迟钝,腰椎间盘突出感觉障碍分区,腰1，2、腰2，3椎间盘突出大腿前侧,腰3，4椎间盘突出大腿前内侧、膝前、小腿前内侧,腰4，5椎间盘突出小腿前外侧、足背内侧、拇指,腰5骶1椎间盘突出小腿下1/3后外侧、外踝、足跟外侧、第4、5足趾,8反射功能障碍,反射功能障碍可分为：,反射亢进（较少见）,反射减弱或消失,急性期多亢进，慢性期多减弱。,腰椎间盘突出与相应反射,椎间盘突出部位相应反射,腰3，4椎间盘突出膝腱反射减弱或消失,腰4，5椎间盘突出无明显变化,腰5骶1椎间盘突出跟腱反射减弱或消失,骶1，2骶2，3椎间盘突出提睾反射减弱或消失,（八）诊断,1.病史、症状；,2.体征；,3.神经功能受限或缺失,4.神经根压迫体征,影像；,二、康复评定（一）疼痛评定,可采用疼痛目测类比评分法（VAS）进行评定,在纸上或尺上划10cm长的直线，按毫米划格，直线左端表示无痛，右端表示极痛,让病人目测后在直线上用手指出某一点，表示其疼痛程度,从而可以0-100的数字表示出疼痛程度，便于治疗前后对比。,（二）功能障碍评定,日本整形外科会于1984年制定了腰椎疾患成绩判断标准,最高总评分为29分。根据治疗前后评分可分别计算出改善指数和改善率。,改善指数=（治疗后评分-治疗前评分）/ 治疗后评分,改善率=（治疗后评分-治疗前评分）/（正常评分-治疗前评分）100%,（三）关节活动度评定,用角度计测量双髋关节的活动度,仰卧位测量屈膝和伸膝时屈髋角度,俯卧位测量伸膝时伸髋角度,坐位时测量髋关节内、外旋的角度,用皮尺测量腰的活动度：,（四）肌力评定,（五）肌电图检查,研究表明：,腰椎间盘突出症患者康复治疗前后，肌电图可反映其近段神经根功能的传导改善情况。,如，患肢胫神经、腓总神经F波的出现率较治疗前显著提高,胫神经H反射弱化及消失的百分比显著降低。,三、康复治疗（一）康复治疗目的与原则,1、急性期,休息与制动，防止椎间盘继续突出,消除神经根压迫因素，促进椎间盘,改善局部血液循环促进损伤组织修复。,消除局部炎症及水肿解除疼痛。,缓解肌肉痉挛，减轻对椎间盘的压力。,2、缓解期,松解粘连，消除疼痛；,增强腰背肌肌力与耐力、恢复腰椎稳定性,巩固疗效，减少复发。,（二）康复治疗的方法1、卧硬板床,仰卧屈髋膝各90减轻腰椎间盘压力,防止突出加重和腰椎畸形失稳,卧床期间，患者在床上要作些其它部位的运动,如四肢关节的屈伸和深呼吸等,以免发生肌肉的废用性萎缩,下床活动时，要用围腰以支持和制动,活动量和强度要循序渐进,2、腰椎牵引,目的：,增大椎间隙及椎孔内径，促进椎间盘还纳，,改善和恢复腰椎骨关节解剖关系。,使后纵韧带紧张，起到向前推压椎间盘的作用,牵引方式：,牵引体位,牵引时间：,牵引重量,3、理疗：,物理疗法的作用：,消炎止痛、镇静，改善局部循环,增强网状内皮细胞的吞噬功能,加速代谢产物包括致痛物质的吸收和排泄,松解粘连,急性发作期以调制中频电脑，冷疗为主,缓解期以高频电疗（短波、超短波）为主,特异性作用和非特异性作用。,4、手法治疗：,放松手法为主,酌情配合手法复位：,41坐位旋转复位法,42 俯卧顶推复位法,43 关节松动术,5、运动疗法,主要增强腰背肌肌力和耐力,下腰痛患者常有躯干肌力减弱,Mckenzie等主张重点训练伸肌,Williams等则主张重点训练屈肌,伸肌训练与屈肌训练结合进行,在全面增强的同时注意二者的平衡,6、内科治疗,扩血管药，激素、口服镇静药等。,7、针灸与穴位注射。,8、中药治疗：补肾+活血+疏筋通络之品。,9、手术治疗,约有5%的患者必须手术治疗,对多数患者均应进行4-6周的保守治疗,非手术疗法必须注意系统、规范,有手术适应症者最好应在3个月内实施手术治疗。,