资源描述
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以延髓急性损害表现为主，早期可出现剧烈头痛、频繁呕吐、强迫头位，甚至呼吸、循环障碍，四肢肌张力、肌力减退。意识障碍和瞳孔改变出现较晚，一旦出现意识障碍，瞳孔散大继之可出现潮式呼吸或呼吸停止、血压下降等生命中枢衰竭表现。,紧急处理,脑疝一旦发生，时间就是关键，应立即脱水、降颅压，积极抢救生命。,脱水降颅内压 甘露醇，迅速提高血浆晶体渗透压，是脑组织水分向血浆转移，产生脱水作用，降低颅内压。,高流量充足输氧 通过吸氧改善脑的血氧供应，从而减轻缺氧及脑水肿。,脑室穿刺放出以部分脑脊液，可解除或减轻颅内压增高。,协助紧急进行,CT,检查，完善术前准备，以解除病因。,脑疝的护理,密切观察病情变化 ，及早发现脑疝的先兆症状，防止脑疝进一步发展，使脑组织损害减轻。,遵医嘱正确及时使用脱水剂 脱水治疗是降低颅内压的主要方法之一。通过脱水治疗减少脑组织中的水分，缩小脑体积，达到降颅内压、改善脑供血供氧、防止脑水肿的目的。,脑疝的护理,高渗性脱水剂 甘露醇利尿性脱水剂 呋塞米 与甘露醇联合应用效果更明显。但过多可引起电解质紊乱、血糖升高。慢性颅内压增高可口服乙酰唑胺脱水治疗期间，及时准确记录出入水量。为防止颅内压反跳现象，脱水药物应按医嘱定时使用，停药前逐渐减量或延长给药时间间隔。,脑疝的护理,避免颅内压骤然增高而导致脑疝发生的各种诱因。,呼吸道梗阻 多见于意识障碍的病人。呼吸道梗阻时，病人虽用力呼吸却仍无效，致胸腔内压力增高，因为颅内静脉系统无静脉瓣，胸腔压力能直接逆传至颅内静脉，造成静脉淤血，加重颅内高压。,护理：及时吸除呼吸道分泌物及呕吐物，避免其吸入气管。防止颈部过曲过伸或扭曲，以免颈静脉和气管受压。舌根后坠影响呼吸时应及时安放通气管道。意识不清或排痰困难者，必要时应配合医生及早行气管切开术。定时翻身拍背、口腔护理等，以防肺部并发症。,脑疝的护理,剧咳及便秘 剧烈呛咳及用力排便均可引起胸腹腔压力骤然增高而导致脑疝。指导病人进食时防止呛咳。颅内压增高的病人因限制水分的摄入及脱水疗法，容易引起便秘，鼓励多食粗纤维食物，出现便秘勿用力屏气排便，也不可高压大量灌肠。,癫痫发作 可加重脑缺氧及脑水肿，两者互为因果形成恶性循环，严重时引起癫痫持续状态，危及生命，故定时定量应用抗癫痫药物。,其他诱因 病室环境嘈杂、病人情绪激动、失眠等都可使病人血压升高，加重颅内压增高。,癫痫持续状态,癫痫持续状态又称癫痫状态。指频繁而持续的癫痫发作形成一种固定而持久的状态，发作间隙期意识不完全恢复，或不伴意识障碍而一次连续发作超过,30,分钟以上。,癫痫持续状态,癫痫持续状态的病因及诱因,病因 继发性癫痫最常见的病因是颅内感染，其次为脑外伤、脑血管病、脑肿瘤、代谢性疾病、脱髓鞘疾病和药物中毒；原发性癫痫多为迁延,10,年以上的难治性癫痫。,癫痫持续状态,诱因 最常见为突然停药、减药、漏服药或换药不当；其次为发热、感染、疲劳、饮酒、代谢障碍、精神因素、妊娠和分娩等。,癫痫持续状态的危险性与并发症 癫痫持续状态是神经科危急症之一，若不及时处理，可造成严重的不可逆的脑损害或致残、致死。癫痫持续状态常见并发症有代谢性酸中毒、高热、脱水、肺水肿、心律失常、脑水肿、脑疝等。,【,紧急处理,】,1.,尽快控制发作 迅速建立静脉输液通路，立即缓慢静推地西泮,5mg,，若,5,分钟后不能终止发作者可重复使用；应用地西泮,20mg,入液持续,4-6,小时静点。,2.,保持呼吸道通畅 平卧头侧位，立即吸痰、清除口鼻分泌物，必要时安放口咽通气道或行气管插管。,3.,立即采用维持生命功能的措施，纠正脑缺氧、防治脑水肿、保护脑组织。,4.,防治感染，预防控制并发症。,癫痫持续状态的护理,指导癫痫病人按医嘱合理地科学地应用抗癫痫药物，必要时行血药浓度监测。,避免发热、感染、劳累、情绪紧张、饮酒、妊娠及分娩等可导致癫痫持续状态的促发因素。,预防药物中毒，异烟肼、三环类或四环类抗抑郁药及镇静剂可诱发，应慎用。,积极治疗原发病，如颅内感染、颅内肿瘤、脑血管病、代谢性脑病、变性病、脱髓鞘疾病等。,呼吸麻痹,呼吸麻痹 是指由于下运动神经元或肌肉疾患引起的呼吸肌（膈肌、肋间肌）运动严重障碍以致影响肺的通气和换气功能而导致的呼吸衰弱。,呼吸麻痹的常见病因 有高位脊髓损害、急性感染性多发性神经根神经炎、急性脊髓灰质炎、重症肌无力、低钾血麻痹症、进行性肌营养不良、肉毒杆菌中毒、应用肌肉松驰剂过量等。,呼吸麻痹的临床表现,呼吸困难：轻者自觉胸闷，重者则自觉呼吸困难，气促、呼吸节律明显增快，胸式呼吸明显减弱或消失，辅助呼吸加强（如抬头、伸颈、提肩）及鼻翼煽动、发绀、咳嗽无力、痰液淤积等。,呼吸麻痹的临床表现,低氧血症 早期面色苍白，唇甲发绀，病人出现烦躁不安、头痛、出汗和发绀进行性加重。缺氧引起的脑功能紊乱则表现为不同程度的神经、精神症状甚至昏迷。,二氧化碳储留 表现为呼吸表浅，心率增快或减慢，血压早期增高晚期下降。,酸碱平衡失调：由于缺氧和二氧化碳储留，常出现呼酸和代酸。,电解质紊乱 酸中毒时钾离子由细胞内逸出到组织间隙和血液中，测得高血钾；人工辅助呼吸后，二氧化碳突然排出过多及缺氧的改善、酸中毒被纠正或大量激素应用，又会至低血钾。,改善通气、纠正缺氧 持续低浓度、低流量给氧，吸入高浓度氧气时，应进行血气监测，一旦,PaCO2,增高，要减少氧浓度，防发生呼吸抑制和呼吸性酸中毒,保持呼吸道通畅 鼓励病人咳嗽和深呼吸；翻身拍背吸痰和雾化，预防和控制感染,及时、正确使用人工呼吸器，严密观察呼吸困难程度，注意肺活量及血气分析的改变。当病人出现呼吸费力、烦躁、出汗、口唇发绀等缺氧症状，肺活量降至,25ML/KG,以下，血氧饱和度降低，血气分析血氧分压低于,70mmHg,时，及早使用呼吸机。,【,紧急处理,】,口咽气道（,OPA),及操作方法,呼吸麻痹的护理,积极治疗原发病，预防感冒，感染等，去除各种病因。,按医嘱正确用药，防止药物中毒或用药不当所致的肌无力危象。,均衡饮食，锻炼身体，增强体质。,二、病情观察：,危重病人的观察究竟应该观察什么？如何观察？,1,、了解病情，有目的地观察病人,。（全面了解，重点关注）,2,、重点关注生命“八征”,（,T,、,P,、,R,、,BP,、,C,、,A,、,U,、,S,）,二、病情观察：,通过对生命“八征”的检查，更好地了解病情变化。,生命八征,:,（,1,）,.,体温,（）：正常值为,36,37,。,（,2,）,.,脉搏,（）：正常,60,100,次,/,分、清晰有力、节律正常。,（,3,）,.,呼吸,（,R,）：正常,14,28,次,/,分、平稳，同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。,（,4,）、,血压,（,BP),：平均动脉压,70mmHg,（平均动脉压,=,舒张压,+1/3,脉压差）一旦低于此值，即应考虑休克,的可能性。,（,5,）、,神志,（,C,）：正常神志清楚、对答如流，如果：,病人烦躁、紧张不安,往往提示病情变化；,神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷,各种急危重症的晚期都会出现,昏迷（睡眠与意识障碍）,（,6,）、,瞳孔,（,A,）：正常直径,2-5mm,，双侧等圆等大，对,光反应灵敏；,瞳孔散大并固定,心跳停止,瞳孔缩小,有机磷或毒品中毒,瞳孔一大一小,脑疝形成,二、病情观察：,二、病情观察：,（,7,）、,尿量,（,U,）：,正常,30ml/h,；,17ml/h,或,24,小时少于,400ml,称为少尿； ,5ml/h,或,24,小时少于,100,毫升称为无尿，提示发生了休克或者急性肾衰。,（,8,）,.,皮肤黏膜,（,S,）：,皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧，皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致，皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了,DIC,（弥漫性血管内凝血）。,二、病情观察,：,3,、随时随地观察病人；关键时刻，加 强巡视,。,（换瓶时 晨晚间护理时）（大量输液时 凌晨 病情不稳定等）,4,、观察要有动态性、针对性,。,察言观 色,5,、将满足病人的生理需要放在首位，护理安全牢记心中。,（舒适度 饮食 大小便 ）,三、护理要点,1,、病室清洁消毒处理,手消毒：,0.5%,碘伏消毒液或快速消毒剂 。,空气消毒：,紫外线、过氧乙酸熏蒸,物体消毒：,250500mg/L,含氯消毒剂拭擦。,三、护理要点,2,、加强基础护理,会阴护理 保留尿管期间每天用新洁而灭棉球给予会阴护理。拔尿管后指导家属每天给予温水擦洗局部。,膀胱冲洗 留置尿管期间每天进行,2,次膀胱冲洗，观察尿色，尿色深时给患者适量多喂些温开水。,三、护理要点,口腔护理 因为患者神志不清、置鼻饲管，所以每天常规给予,2,次口腔护理，观察患者口腔内情况，分泌物多或有异味再加,1,、,2,次。患者神志转清可以经口进食后，指导病人漱口。,三、护理要点,3,、皮肤护理,保持床单位整洁，患者皮肤清洁干燥，协助并指导家属给患者翻身，拍背,q1h,，经常检查皮肤完整性，应用气垫床。,三、护理要点,4,、,吸氧的护理,每日更换湿化瓶，保持管道通畅，告诉家属不要随意调节氧流量，不要使用明火不要吸烟，注意用氧安全。有时患者清醒或烦躁时不愿吸氧，向患者和家属讲用氧的重要性。,三、护理要点,5,、,气管插管的护理,妥善固定插管并保证其位置准确，防止移位和滑出，位置距门齿,22cm,。（每班通过检查气管插管上的标志来确定插管位置的准确性，每次为患者更换体位或做口护后，要重新检查固定导管、更换胶布。）,尽量避免喉头水肿。（插管期间保持患者头稍后仰，来减轻插管对咽后壁的压迫。气管插管一般只保留,3,天，最长可达,5,天，之后要改为经鼻插管目的是减轻插管对声门的压迫，或改行气管切开， 这个病人入院第二天就行气管切开术）,三、护理要点,6,、,气管切开的护理,妥善固定气管套管。（用寸带或绷带固定外套管，寸带或绷带与颈部的松紧以能容纳,1,指为宜防止套管脱出。切开当天不能给患者过多变换体位，防止套管脱出，还要注意观察切口处有无出血、皮下气肿等并发症。以后变换体位时随时注意患者呼吸和气管通气情况及有无皮下气肿。）,预防感染：（室内每天开窗通风最少,2,次，每次半小时。每天紫外线消毒半小时。气管切口处每天消毒更换无菌敷料，及时更换污染的敷料和绷带 。,内套管按规定每天更换,4,6,次，清洗后用,0.5,含氯消毒液浸泡消毒半小时，取出蒸馏水冲洗晾干备用。）,吸痰：注意无菌，动作轻柔，负压，吸痰前后给高浓度氧气吸入,2,分钟。（昏迷病人咽喉部肌肉麻庳，痰液容易流入气管，在吸净套管内痰液的同时也要吸净口腔、咽喉部痰液及分泌物。吸口腔和吸气管套管内痰液的吸痰管要分开或每次吸痰时重新更换。特粘稠痰液容易形成痰痂阻塞吸痰管小孔，所以吸痰过程中我们会注意避免深部过大负压吸引，防止吸痰管小孔直接贴到气管粘膜造成损伤，预防粘膜水肿、出血和血痂形成。,三、护理要点,7,、,气管切开的护理,保持气道湿化。（气管切开后由于失去了呼吸道的湿化作用，影响了气管粘膜的纤毛运动，气管内分泌物容易干燥结痂，阻塞呼吸道，影响气体交换，所以每,15,分钟向气管内滴,2,5ml,湿化液，每日总量控制在,200,500ml,与每日正常人呼出的水份相平衡。我们平时也要依据患者的痰液粘稠度适当延长时间或减少滴入量。在套管口用盐水湿纱布双层覆盖，痰液污染后随时更换，用来湿化滤过空气。）,拔管的护理 （患者病情逐渐好转了，要考虑拔管，拔管前要试堵管。）,拔管前（蝶形胶布固定，保持切口周围皮肤清洁。告诉患者不要剧烈活动、不使劲咳嗽，指导患者咳嗽时用手轻轻压住切口处。,三、护理要点,8,、,管道护理,胃管 （鼻饲饮食是在营养餐厅定的要素饮食，每天,3,次喂食，喂食前都要抽吸胃管，如果胃内容物超过,150ml,则延长,1,2,小时再喂。,3,餐中间间隔,1,、,2,个小时喂,100ml,左右的水、米汤、菜汁、果汁等，夜间加,1,顿牛奶。每天喂入的总量,2000,2500ML,。固定胃管的胶布都不是每天更换,1,次了，经常是每天,2,、,3,次，还多次嘱咐家属保护好，喂饭时患者取半卧位或坐位，少食多餐，喂饭时尽量少和患者说话，更不能逗患者发笑，以免发生误吸；进餐后要漱口。无论是鼻饲还是喂食，都要观察大便情况，出现应激性溃疡时，注意观察患者的呕吐物和大便的颜色性状。,3,天内无大便，鼻饲饮食加腹部按摩，以促进肠蠕动。,三、护理要点,尿管 保留尿管，每天给予会阴护理，膀胱冲洗，定时开放尿管，锻炼膀胱功能，使用防反流尿袋，并保持尿袋低于耻骨联合水平，防止逆行感染。,中心静脉导管预防局部感染。插管后,24,小时给予穿刺部位消毒、待干，更换敷料，以后每周更换,2,次，勤观察。保持导管通畅，每次输液完毕以后给予肝素盐水封管。加强管理。注意导管不扭曲、打折、受压，确保衔接牢固可靠，防止脱管或空气栓塞。,三、护理要点,9,、,用药观察,镇静药物观察：按医嘱配制浓度调节速度，但我们要密切观察给药后抽搐发作时间和缓解时间，患者呼吸没有明显改变。,脱水药物观察：患者入院时考虑脑水肿，给脱水降颅压药物治疗，期间观察患者穿刺部位和血管，没有液体外渗及皮下组织损伤，观察尿液没有血色。,抑酸药物观察：,化痰药物观察：主要是气管滴药，痰液多且粘稠时增加滴药次数，痰液不多时,1,小时滴入,1,2ML,，辅助抗菌素及安溴索等药物治疗，患者呼吸道分泌物逐渐减少。）,三、护理要点,10,、,安全护理,神志不清，时有烦躁，及时给患者修剪指甲，保持床单位平整无渣屑；出现抽搐时，保持患者呼吸道通畅，头偏向一侧防止误吸，及时用牙垫置于患者口腔一侧上、下臼齿之间；烦躁时，加用床挡，而且床挡要加小棉垫覆盖，床头桌上不放暖瓶、热水杯等，及时给药，适当约束患者手脚，来防止坠床、自伤及烫伤；患者下床行走时，指导给予扶助，穿简便的衣服及防滑的鞋。,三、护理要点,11,、,心理护理,对家属给于解释，告诉他们病人的变化都是疾病的发展趋势，我们会尽力配合医生做好治疗护理，共同努力使患者恢复到最好状态。,患者意识逐渐转清的同时出现了一系列的心理问题，首先是恐惧，恐惧吸痰、肌注等治疗，恐怕遗留后遗症，经常和她聊天，每次操作前要告知如何配合减轻不适，经常和患者握手、说话。,其次是烦躁，患者不能安心住院，不配和治疗，发脾气，我们就允许她发泄，让家属带她在病房附近散散心，感觉舒适些再治疗。）,三、护理要点,12,、,病人转运处理,患者外出检查或转科时，转运途中对患者实施生命支持和监护，保证各管道的通畅以及防止脱出。,注意：无论转入哪儿，都要由抢救医护人员负责护送，并将病人病情及处理经过向相关科室医护人员交班,四、神经系统危重病人的专科监护,神志：,格拉斯哥昏迷（,glasgow,）评分,瞳孔,肢体运动,肌力评估,意识障碍程度的判断,G,C,S,昏迷评分标准,瞳孔变化是反映颅内血肿大致部位和提示脑疝出现的可靠依据，同时应排除影响瞳孔变化的药物、外伤、眼部疾病。,特别强调的是，观察,瞳孔动态变化,。,瞳孔的观察,肌力,0,级,:,不能活动，完全瘫痪,1,级,:,肌肉可收缩，但不能产生动作,2,级：机体在床面上能移动，但不能对抗重力,3,级：肢体能抬离床面，但不能抗阻力,4,级：能对抗阻力，但较正常差,5,级：正常,临床意义：不同程度的肌力减退可分别称为完全性瘫痪和不完全性瘫。,单瘫：单一肢体瘫痪，多见于脊髓灰质炎。,偏瘫：为一侧肢体瘫痪，常伴有同侧颅神经损害，多见于颅内病变或脑卒中。,交叉性瘫：为一侧肢体瘫痪及对侧颅神经损害。,截瘫：为双下肢瘫痪，是脊髓横贯性损伤的结果，见于脊髓外伤、炎症等,神经系统危重病人的专科监护,颅内压（,ICP,）,部位,脑室内，硬脑膜下，脑实质内,正常值,1-15mmHg,15-45mmHg,中度增高,45mmHg,严重增高,20mmHg,必须处理,持续在,35-40mmHg,预后差,五、抢救中的医护配合,医护关系,：共同构成医院医疗服务的支柱，彼此不缺失，彼此不可替代，彼此相互补充。,医护配合,：,团队精神、技术互补，分工合作、团结和谐（,CPR,、人工气道、机械通气、中心静脉置管、搬运病人），抢救治疗措施在实施过程中相互弥补，负有共同责任的统一目标和标准：,保证抢救工作的顺利、及时，,避免出现不必要的医患纠纷,.,（全力以赴，谨言慎行）,各项处理记录：,凡是抢救病人都应有详细的病历和抢救记录，抢救记录要求具体到分钟，补充抢救记录要求,6,小时内完成。,了解病情,安慰患者,作疾病相关告知,反馈情况,确认医嘱,沟通信息,了解病情,安慰家属,作治疗与护理措施、住院制度等相关告知,六：沟通交流,1,、尊重病人，充分理解病人或家属心情。,2,、用合适的方法表示同情心。,3,、有良好的沟通方式和技巧。,1,） 态度诚恳、语言热情、行动积极，操作熟练，取得病人和家属信任。,2,） 适当运用倾听、沉默、触摸等技巧。,3,） 控制谈话时间，配合适当措施。,4,） 把握谈话深度。,5,） 适当转移注意力,。,4,、,积极采取力所能及的方法协助患者和家属。,（一）与危重病人或家属的沟通,（二） 与医生交流,1,、抢救时言简意赅，表达清楚。,2,、抢救时口头医嘱要复述。,3,、交流时要注意相互尊重。,4,、了解到的信息及时反馈给医生。,5,、对诊断和治疗有不同意见时注意方式,和场合。,护理先驱,南丁格尔,说：,一个护士必须十分清醒、绝对忠诚、有奉献自己的心愿、有敏锐的观察力和同情心。,敏锐的观察力是护士的个性特征，来源于强烈的责任感、丰富的专业知识和对事物的好奇心。,
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