神经内科脑出血护理查房

,单击此处编辑母版标题,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题,*,*,护理查房,神经内科,摘要,病情简介,相关专科知识,护理诊断及措施,健康教育,姓名：陈翠娥 性别：女 年龄：6,5,岁 住院号：,15044156,入院诊断：脑出血 高血压,入院生命体征：T：,38.0 P,：6,5,次/分 R：,20,次/分 BP：,200/110mmHg,一、病情简介,患者介绍,患者约于,4,天前夜间，在无明显诱因下，突发头痛，后出现神志不清，送当地的宜兴市人民医院住院治疗，确诊为脑出血，经过治疗后，症状改善，为了方便照顾患者，今日转我院，回来途中再次出现头痛神志不清，复查头,CT:,示再出血，急诊请脑外科会诊，无手术指针，拟“脑出血”收住我科，保守治疗。病程中，患者浅昏迷。,01,二,、病情简介,现病史,三,、病情简介,病程,2015.12.16 15:00,我院 头,CT,：左侧基底节,-,外囊区脑出血，出血累及左侧丘脑及顶叶深部，出血量约,20ML,，出血破入左侧脑室内，病人浅昏迷,12.16,16:00,BP:200/100mmHg,，医嘱予生理盐水,50ml,+,乌拉地尔,50mg,以,20ml/h,泵入,12.16 17:16,BP:180/90mmHg,，医嘱将乌拉地尔降至,10ml/h,泵入,22:00,患者体温,，给予物理降温,12.16 22:30,患者主诉头疼，医嘱予散列,一粒口服,12.17 10:00,患者体温,，物理降温,12.17 20:00,患者体温,予以来比林肌注,st,物理降温。,12.17 20:10,血压,180/100,予速尿一支静推,st.,12.18 13:15,体温,，医嘱予来比林一支肌注,st,物理降温,12.18 16:00,T 38.5,，予冰袋物理降温，嘱多饮温开水，加强皮肤护理,12.19 19:00,T 39.1,，,医嘱予来比林,1,支,/im st,！,12.20 08:00,尿路感染，膀胱冲洗,12.22 08:44,钾,2.81mmol/l,医嘱予以补钾,12.22 22:00,T 38.0,予物理降温,12.23 10:00,留置胃管术，医嘱给予百普力,500,毫升,+,灭菌用水,500+,氯化钾,20,毫升,80ml/h,鼻饲泵入,12.26 09:45,D-,二聚体,低分子肝素抗凝,12.31 08:00,患者要求出院,一、脑出血,专科知识,定义,脑出血,（,Intracerebral hemorrhage,，,ICH,）,是指原发性非外伤性脑实质内出血，占急性脑血管病的,20%30%,，急性期病死率占,30%40%,，大脑半球出血占,80%,，脑干和小脑出血占,20%,。,专科知识,-,病因,1,）,高血压并发细小动脉硬化,：脑出血,最常,见,原因。,2,）颅内动脉瘤,3,）脑动静脉畸形,4,）,其他：脑动脉炎、梗死性脑出血、抗凝,或溶栓治疗等。,专科知识,-,临床表现,1.,高血压性脑出血常好发,50,70,岁，男性略多，冬春季易发,2.,发病前常无预感，少数有头晕、头痛，肢体麻木和口齿不清等前驱症状，多在,情绪紧张，兴奋、排便、用力时发病。,3.,起病突然，血压明显升高，出现,头痛，呕吐、偏瘫、失语，意识障碍，大小便失禁,等。,4.,根据出血部位和出血量的不同，如：,专科知识,-,临床表现,1,、,基底节区（内囊）出血,壳核出血量,30ml160ml,或丘脑较大量出,血（,40ml,）,对侧偏瘫、偏身感觉障碍和同向偏盲，称,“三偏征”,双眼球不能向病灶对侧同向凝视,严重者：失语；高热、昏迷、瞳孔改变；,呕吐咖啡色样物（应激性溃疡）,专科知识,-,临床表现,2,、丘脑出血,丘脑性感觉障碍：对侧偏身深浅感觉减退、感觉,过敏或自发性疼痛,丘脑性失语：言语缓慢不清、发音困难等,丘脑性痴呆：记忆力计算力减退、情感障碍等,眼球运动障碍：眼球向上注视麻痹等,出血侵及内囊可出现对侧肢体偏瘫，多为下肢重,于上肢,专科知识,-,临床表现,3,、,脑桥出血,1,）脑干出血,最常见,部位。,2,）立即深昏迷、双侧瞳孔缩小如针尖样、呕吐咖啡色样胃内容物、中枢性高热、中枢性呼衰、四肢截瘫。,3,）多于,48h,内死亡。,专科知识,-,临床表现,4,、,小脑出血,轻者,眩晕、频繁呕吐、枕部剧烈疼痛和平,衡障碍但无肢体瘫痪。,重者,发病时或发病后,1224h,内出现,ICP,迅,速增高、昏迷、枕骨大孔疝形成而死,亡（血肿压迫脑干之故）。,专科知识,-,临床表现,5,、,脑室出血,轻者,头痛、呕吐、脑膜刺激征，多无意识,障碍及局灶症状。,重者,立即昏迷、频繁呕吐、瞳孔呈针尖样,缩小之后散大、高热、深大呼吸、四,肢迟缓性瘫痪而迅速死亡。,专科知识,-,辅助检查,头颅,CT,或,MRI,：首选检查,，病后立即出现高,密度影像。,DSA,：动脉瘤、血管畸形征象。,血液检查：白细胞计数增高；血液尿素氮,和血糖升高。,专科知识,-,治疗原则,保持安静，防止继续出血。,积极防治脑水肿，降低,ICP,。,调控,BP,，改善血液循环。,加强护理，防止并发症,。,专科知识,-,护理要点,1.,绝对卧床休息，采取头部抬高,15-30,，促静脉回流，降低颅内压，减轻脑水肿,2.,保持病室安静，空气流通,3.,对躁动不安的患者给予约束带约束，床旁加护床栏，必要时根据医嘱给予镇静剂,4.,保持床铺平整,、,清洁，按时翻身,、,q2h,翻身，,预防压疮和肺部感染,专科知识,-,护理要点,5.,保持肢体功能位，尽早对瘫痪肢体给予被动活动,6.,高热、昏迷和鼻饲患者，做好患者的皮肤护理,心理护理,、,口腔护理及生活护理，并保持大便通畅，预防并发症,7.,体温过高（,38.5,）应给予,物理及药物降温,，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害,专科知识,-,脑出血急救,保持镇静并立即将患者平卧。千万不要急着将病人送往医院，以免路途震荡，可将其头偏向一侧，以防痰液、呕吐物吸入气管,迅速松解患者衣领和腰带，保持室内空气流通，天冷时注意保暖，天热时注意降温。,3.,如果患者昏迷并发出强烈鼾声，表示其舌根已经下坠，可用手帕或纱布包住患者舌头，轻轻向外拉出。,专科知识,-,脑出血急救,4.,可用冷毛巾覆盖患者头部，因血管在遇冷时收缩，可减少出血量。,5.,患者大小便失禁时，应就地处理，不可随意移动患者身体，以防脑出血加重。,6.,在患者病情稳定送往医院途中，车辆应尽量平稳行驶，以减少颠簸震动,;,同时将患者头部稍稍抬高，与地面保持,20,度角，并随时注意病情变化。,二、高血压,高血压的分级,收缩压（,mmHg,）,舒张压（,mmHg,）,正常血压, 130, 85,正常高值,130,139,85,89,轻度（,1,级）,140,159,90,99,中度（,2,级）,160,179,100,109,重度（,3,级）,180,110,单纯收缩期高血压,140, 90,三 、,脑 疝,脑疝概念,：,任何颅内占位病变引起颅内压增高时，均可推压脑组织由高压区向低压区移位，其中某一部被挤入颅内生理空间或裂隙，压迫脑干产生相应的症状和体征，称为脑疝。,常见的两种脑疝,小脑幕切迹疝,枕骨大孔疝,原 因,一侧小脑幕上占位，,一侧压力增高,颅后窝占位病变,全面性颅内压力增高,受压部位,大脑脚,(,间脑,),脑干,(,延髓,),症状与,体征,1,、进行性意识障碍,2,、患侧瞳孔散大，,光反应迟钝或消失,3,、对侧肢体肌力降低,4,、,Cushing,征，双瞳散大,1,、呼吸缓慢无力不规则、呼吸骤停,2,、双侧瞳孔先缩小，晚期散大，光反应消失。,3,、意识障碍出现较晚,急救措施,快速脱水，手术减压,辅助呼吸，脑室穿刺引流,脑疝急救措施,立即脱水治疗。,留置导尿。,保持呼吸道通畅，吸氧。,准备气管插管盘及呼吸机。,密切观察生命体征，意识，瞳孔变化。,紧急做好术前特殊检查及术前准备。,护 理 诊 断,P1.,排尿方式改变：,与保留导尿有关,P2.,急性意识障碍：,与脑出血、颅内压增高有关,P3.,特殊药物的使用：,乌拉地尔,P4.,体温过高：, 与吸收热、导尿管等感染有关,P5:,头痛：,与血液刺激或颅内压增高有关,P6.,清理呼吸道低效：,与脑损伤后意识障碍有关,P7.,感染：（,）,与各种引流管有关，,P8.,电解质紊乱：,血钾,P9.,营养失调：,与低于机体需要量 与脑损伤后高代谢、高热等有关,P10.,进食模式的改变：,留置胃管,护 理 诊 断,P11.,潜在并发症：,颅内再出血,P12.,潜在并发症：,脑疝,P13.,有皮肤完整性受损的危险：,与长期卧床有关,P14.,自理能力缺陷,与脑出血致共济失调、绝对卧,床,休息有关,P15.,有应激性溃疡的可能,:,与损伤、用药应激有关,P16.,特定知识缺乏：,缺乏疾病的发生、发展、预后等相关知识,护 理 诊 断,P1,：排尿方式的改变：,与留置导尿有关,I1:,妥善固定导尿管，保证有效引流。,I2:,在无菌操作下更换引流袋。,I3:,会阴护理每天两次。,I4:,注意观察小便的性质、颜色、量的变化。,O,：尿管在位畅,护 理 措 施,P2,：急性意识障碍,：,与,脑出血、颅内压增高有关,I1,：,遵医嘱用药,降颅内压。,I2:,遵医嘱床边心电监护，给予吸氧等措施。,I3,：,每,q1h,观察患者生命体征变化,O:,患者由浅昏迷转为嗜睡状态,护 理 措 施,P3:,特殊药物的应用,:,乌拉地尔,I1.,遵医嘱调节乌拉地尔的泵入速度,I2.,密切观察患者的血压,防止出现低血压,I3.,注意患者有无出现恶心,呕吐,面色潮红等不良反应并及时通知医生,O: BP,收缩压维持在,150-180mmHg,之间,护 理 措 施,P4,：体温过高（ ）,与吸收热、导尿管等感染有关,I1,：,减少盖被,打开空调。,I2,：,监测生命体征，,q4h,测体温,I3,：,物理降温冰袋，温水擦浴半小时后复测体温并记录，,I4,：,做好基础护理，并及时擦干汗液以防受凉保持床单位清洁、干燥,I5,：,口腔护理,Bid,，口唇干燥时可用护唇膏,I6,：,经静脉补充能量,.,O:12.22 8:00,体温波动在,之间,护 理 措 施,P5:,头痛：,与血液刺激或颅内压增高有关,I1:,遵医嘱使用甘露醇，速尿降颅压,I2,：,减少不必要的刺激和操作，创造安静的环境,I3,：,遵医嘱口服散列通一粒,st,I4:,密切观察病情，,O:,患者头痛较前有所好转,护 理 措 施,P6.,清理呼吸道低效：,与脑损伤后意识障碍有关,I1:,保持室内适宜的温度和湿度,I2,：,翻身拍背，雾化吸入,I3,：,及时吸痰，观察血氧饱和度,I4,：,持续吸氧,O:,护 理 措 施,P7,感染,:（,）,与各种引流管有关,I1:,遵医嘱予以头孢他啶等抗生素,ivgtt,，高,热予以物理及药物降温。,I2:,严格遵守无菌操作原则进行操作。,I3 :,遵医嘱予以咽拭子标本采集培养。,I4 :,定,期监测血常规变化。,O,：体温恢复正常,护 理 措 施,P8:,水、电解质紊乱,血钾,I1,：,严密监测血钾变化，动态监测生化指标,I2,：,静脉补充相应的电解质,，,记录,24h,出入量,I3,：,肠内营养，补充钠、钾等电解质,O:,12.26 9:45,血钾,护 理 措 施,P9:,营养失调：,低于机体需要量 与脑损伤后高代谢有关。,I1,：,肠内营养，能全力,2,瓶,/,日，做好鼻饲管护理,I2,：,密切观察，防止营养液反流所致呕吐、误吸,I3,：,定期评估病人营养状况，如体重，氮平衡，血浆蛋白，血糖，血电解质等,I4,：,静脉补充液体，维持水、电解质平衡,O:12.31 8:00,患者出院,护 理 措 施,P10:,进食模式的改变：,留置胃管,I1,：,妥善固定鼻胃管,明确标识。,I2:,输注前，确定管道在胃内；输注前后及连续鼻饲过程中每隔,4h,温开水冲管,I3:,鼻饲量不得超过,200ml/,次，间隔大于,2h,，定期抽胃潴留量,I4:,若病人出现呛咳、呼吸急促等，应怀疑胃管移位及时拔除,O:,胃管在位畅,护 理 措 施,P11,潜在并发症：脑疝,I1:,绝对卧床休息，避免不必要搬动。抬高床头,1530,，促进脑部血液回流，减轻脑水肿,I2:,遵医嘱及时应用,20%,甘露醇等降颅压药物,I3:,严密观察意识、瞳孔、生命体征等病情变化,I4:,避免用力大便，必要时可用缓泻剂。,O,：,12.31 8:00,患者出院，未发生脑疝,护 理 措 施,P12:,潜在并发症：,有颅内再出血的可能,I1,：,密切观察患者的意识,I2,：,遵医嘱使用止血药物,I3,：,防止患者躁动,必要时予适当约束,I4,：,遵医嘱脱水降颅内压使用甘露醇,I5,：,密切监测血压的变化,O: 12.31 8:00,患者出院，未发生再出血,护 理 措 施,P13,：有皮肤完整性受损的危险：,与长期卧床，营养不良有关,I1,：,翻身、拍背,Q2h,，注意按摩骨隆突处，翻身时应轻稳，切忌拖、拉、拽等动作,.,I2:,温水擦浴,Bid,，促进局部血液循环。观察局部皮肤情况，保持皮肤，床单位清洁干燥，,避免刺激,.,I3:,勤剪指、趾甲，防止病人自伤及伤及他人,I4:,加强营养供给，增强皮肤抵抗力,I5:,加,强床边看护，躁动时应用床档、约束带，必要时应用药物,.,严格执行床边交接班。,O:,护 理 措 施,P14,自理能力缺陷,与脑出血致共济,失,调、绝对卧床休息有关,I1,：,落实好各项基础护理，如口腔护理、会阴护理、,温水擦浴等，,I2,：,指导并协助家属定时翻身，按摩受压部位皮肤,促进血液循环。,I3,：,遵医嘱予以营养支持。,O,：,12.31 8:00,患者出院,护 理 措 施,P15.,有应激性溃疡的可能,:,与损伤、用药应激有关,I1 :,严密观察大便颜色，性质及量并记录,I2,：,若病人呕吐，密观呕吐物的色、量及性状，以判断有无消化道出血,I3,：,遵医嘱使用护胃药物，并观察疗效,I4,：,密切观察生命体征变化如有消化道出血，立即禁食，对症处理,O:,患者无呕吐物，大便颜色正常,护 理 措 施,P16:,特定知识缺乏,:,缺乏疾病的发生、发展、预后等相关知识,I1,评估病人及家属知识缺乏程度,以制定教育计划,I,2,：,向病人及家属介绍疾病相关知识，耐心解答家属提出的疑问,I,3,：,做各项操作前，做好解释工作,O:,家属对疾病相关知识有简单了解,护 理 措 施,健 康 教 育,1、避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒，保持心,情舒畅。,2、饮食清淡，多吃含水分含纤维素的食物，多食蔬,菜、水果，忌烟酒及辛辣等刺激性强的食物。,3、生活要有规律，养成定时排便的习惯，切忌大便,时用力过度和憋气。,健 康 教 育,4、避免重体力劳动，适当的锻炼，注意劳逸结合。,5、康复训练过程艰苦而漫长（一般1,3年，长者终,身伴随），家属需要有信心、耐心、恒心，循序渐进，持之以恒。,6、定期测,BP,、复查病情，及时治疗可能并存的动脉,粥样硬化、高脂血症。,