肾脏替代治疗

,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,*,Titelmasterformat durch Klicken bearbeiten,Textmasterformate durch Klicken bearbeiten,Zweite Ebene,Dritte Ebene,Vierte Ebene,Fnfte Ebene,2020/11/3,肾脏替代治疗基础知识,贝朗爱敦 临床支持 尹佳,2020/11/3,1,肾脏位置,左肾,右肾,右输尿管,左输尿管,膀胱,2020/11/3,肾脏功能,肾脏的功能是什么？,2020/11/3,肾脏功能,1.,清除代谢废物,2,.,分泌生物活性物质,含氮废物,水,电解质：钾离子、氢离子、磷,活性维生素,D3,骨代谢相关,促红细胞生成素 贫血相关,肾素血压,2020/11/3,血液中代谢废物的分类,食物,水,能量,水,钾离子,氢离子,磷酸盐,其,他,蛋白,大分子物质,尿素、肌酐、尿酸,小分子物质,抑制性肽类,中分子物质,含,氮,代,谢,产,物,尿毒症毒素,2020/11/3,血液中代谢废物蓄积引起的并发症,尿毒症毒素,水,钾离子,氢离子,磷,尿素、肌酐、尿酸,小分子物质,抑制性肽类,（,2,微球蛋白、瘦素、,甲状旁腺素等,）,中分子物质,营养不良、顽固性高血压、继发性甲旁亢、贫血,恶心、呕吐、瘙痒、乏力、嗜睡、,蛋白合成障碍,高血压、心力衰竭,高钾血症、心律失常,酸中毒,骨病、继发性甲旁亢,蓄积引起并发症,2020/11/3,代谢废物清除的评价,尿毒症毒素,水,钾离子,氢离子,磷,尿素、肌酐、尿酸,小分子物质,抑制性肽类,（,2,微球蛋白、瘦素、,甲状旁腺素等,）,中分子物质,GFR(,肾小球滤过率,医生以此作为评价肾功能的指标。,通过测量,血肌酐,来计算,.,KT/V,医生以此作为评价透析治疗效果的指标,.,通过治疗过程中,尿素变化,来计算,.,2020/11/3,60,30,15,GFR,慢性肾病分期,1,2,3,4,5,肾脏,替代治疗,并发症,症状明显,可能出现,并发症,有其他肾脏病的指标,:,蛋白尿、血尿、或其他组织学证据,K/DOQI CKD Staging,K/DOQI,肾病分期 按肾小球率过率分级,90,2020/11/3,肾脏功能,肾脏的如何清除代谢废物？,2020/11/3,肾脏的滤过与重吸收,功能,肾小球滤过功能,肾小管重吸收功能,肾小管分泌功能,组织间液,静脉,2020/11/3,肾脏滤过膜,Detail of the Capillary Wall,毛细血管壁,-,滤过膜,-,近端肾小管,入球小动脉,出球小动脉,毛细血管襻,毛细血管内侧,-,血液侧,-,毛细血管外侧,-,尿液测,-,保证有益物质不会流失（白蛋白等），疾病时受破坏。,鲍曼氏囊,2020/11/3,肾脏,的滤过与重吸收功能,180L,每天由肾小球滤过的液体量,1.5L,每天真正的移除液体量,1500L,每天通过肾动脉的血流量,2020/11/3,慢性肾衰的治疗,1.,保守治疗,2.,肾替代治疗,(1),肾移植,血液透析,腹膜透析,(2),透析治疗,2020/11/3,腹膜透析原理,腹膜,腹透液,新鲜腹透液,置入腹透管,废液袋,向腹腔内注入腹透液，通过弥散作用清除溶质，通过渗透作用清除水分。,2020/11/3,肾移植,连接肾动脉到盆腔内血管,移植肾位于骨盆内,连接移植肾与膀胱,置于腹腔,2020/11/3,血液透析治疗,1,.,血管通路,2,.,透析器,3,.,透析机,2020/11/3,Vascular access,血管通路,自体血管造瘘长期优势明显，但在使用前需要几周时间以使血管成熟。,导管在插入后可以立即试用，但是寿命短。,长期插管,血管造瘘,2020/11/3,如何合理选择治疗？,根据病人情况做出选择,血液透析,腹膜透析,肾移植,2020/11/3,血液透析治疗,2020/11/3,血液透析治疗质量影响因素,质量影响因素是什么？,2020/11/3,血液透析治疗质量影响因素,治疗模式,病人,透析器,前期治疗,辅助治疗,水质,2020/11/3,血液透析 空心纤维型透析器,透析液流入端,中空纤维束,透析液流出端,血液流入端,血液流出端,溶质通过中空毛细纤维壁进行转运,透析液在中空纤维外流动，血液在中空纤维内逆向流动,。,2020/11/3,评价透析器的指标,超率系数（,Kuf,）：,膜在每毫米汞柱跨膜压作用下每小时转运通过膜的液体的毫升数。,透析膜对水的清除能力的评价,超滤率,=Kuf, TMP,LOPS 12,： 如果每小时清除,1000ml,的水，需要,126mmHg,的,TMP,。,体内的,Kuf,会比体外的低,5,30,2020/11/3,血液透析器分类,滤器分类,根据透析膜超滤系数分类,低通量透析器,平均孔径为,1.3nm,最大直径为,2.5nm,Kuf20 ml/mmHghr,平均孔径为,2.9nm,最大直径为,3.5nm,2020/11/3,评价透析器的指标,溶质清除率：,尿素,(NW 60),评价透析器的重要指标,肌酐,(NW 113),体外试验总是与尿素成比例，意义不大。,磷酸盐,维生素,B12,(MW 1355),2,微球蛋白,（,MW 11800,）,体外测定值存在疑问，不做常规报告,2020/11/3,评价透析器的指标,溶质清除率：,透析器面积相关溶质转运系数,(,KoA),：,可以简单认为,KoA,是在血液和透析液速度无限大时，透析器最大可能的清除率的,ml/min,数值。,一般为尿素的质量转移面积系数,通过尿素的清除率来计算,（计算公式详见：透析手册第四版,.,人民卫生出版社；,774,）,KoA,值的范围：,KoA 500,KoA 700,700 KoA 500,蛋白漏出,2020/11/3,透析器类型与尿素清除,180,2020/11/3,评价透析器的指标,生物相容性,：,透析膜与血液反应后激活补体，中性粒细胞活化，血小板活化、内皮损伤。,与膜材料相关,纤维素膜：,替代纤维素膜：,羟基,与醋酸盐结合,纤维素合成膜：,三价的氨基复合物,的添加（血仿膜）,合成膜：聚砜、,PMMA,（聚甲基丙烯酸酯）,2020/11/3,评价透析器的指标,内径，壁厚：,临床意义不大，但影响透析器的有效性,有效面积（,M2,）：,1.2,，,1.5,，,1.8,填充量（血室容积）,一般为,60,120ml,2020/11/3,治疗模式,病人,透析器,前期治疗,辅助治疗,水质,血液透析治疗质量影响因素,2020/11/3,血液透析治疗物质清除的原理,mmHg,B,B,D,high-flux,弥散,/,对流,吸附,1,.,弥散,2,.,对流,3,.,吸附,2020/11/3,弥散,Difussion,2020/11/3,对流,Convection,2020/11/3,吸附,Adsorption,2020/11/3,H,2,O,water soluble molecules,F,mmHg,mmHg,B,B,B,D,B,D,mmHg,B,mmHg,D,B,D,low-flux,high-flux,high-flux,弥散,弥散,/,对流,吸附,HD,HF,HDF,对流吸附,血液透析的治疗模式,2020/11/3,HF,Standard HD,HDF,Kidney,肾脏,10,4,2-MG,C3a、C5a,IT-1,TNF,Vit. B12,LipidA,Bun,Cr,UA,clearance ml/min,120,80,40,0,10,10,3,10,2,0,MWDa,10,5,Alb,Lps,各血液净化模式清除率对比,2020/11/3,血液透析指征,1,.,慢性肾功能损伤：,K/DOQI,建议当,GFR,下降小于,10.5ml/,（,min.1.73m2,）时应当开始透析治疗，除非患者在这种情况下尿量能维持正常因而物水肿、体重稳定、标准化蛋白氮出现率（,nPNA,）不小于,0.8g/kg.d,，并且没有尿毒症症状和体征。,2,.,急性肾功能损伤：,有症状的尿毒症（扑翼样震颤心包摩擦音、脑病）,代谢性酸中毒（,HCO3,15mmol/l,）,高血钾（血,K+,6,6.5mmol/l,）,容量负荷（高血压、左心衰、肺水肿等），且药物治疗无效。,2020/11/3,血液透析（,HD,）,D,UF,BLD,D,heater,heparin,A,V,PA,SAD,low-flux,低通透析膜,PV,2020/11/3,HDF,Kidney,肾脏,10,4,2-MG,C3a、C5a,IT-1,TNF,Vit. B12,LipidA,Bun,Cr,UA,clearance ml/min,120,80,40,0,10,10,3,10,2,0,MWDa,10,5,Alb,Lps,High-efficiency HD,高效透析,High-flux HD,高通透析,各血液净化模式清除率对比,2020/11/3,R,heater,heparin,A,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,血液滤过（,HF,）,High-flux,高,通透析膜,2020/11/3,R,heater,heparin,A,V,PV,PA,UF,BLD,SAD,D,heater,血液透析滤过（,HDF,）,2020/11/3,后置换的效应,治疗效率高,但血液浓缩，易凝血；,毛超滤率,/,血流比,30,2020/11/3,前置换的效应,避免了血液浓缩，血细胞损伤，可减低抗凝剂需要量；,但治疗效率降低,为达到与后稀释相同的治疗效果，其置换液量要为血流量的,1/2,。,2020/11/3,临床疗效,1. HDF,有更好的小分子及中分子物质清除；病人体内酸碱水平；更好的血液动力学稳定性；血红蛋白及营养水平,Feng Ding et.al. J. of Neph. Dia.Tran. Vol.9, No.5, Oct 2000,丁峰等 肾脏病与移植透析杂志,2000.,第,9,卷第,5,期,与普通透析比较，在线血液透析滤过显著增加了小分子及中分子清除，减少了透析中症状性低血压事件，未带来相关并发症,Rosa Munoz et. al. Online hemodiafiltration: 4 years of clinical experience. Hemodialysis International. Vol. 10. Issue s1. S28-S32, Jan. 2006,2020/11/3,HDF,的治疗指征,高超滤量,心血管不稳定,难治性高血压,清除中分子毒物,透析相关淀粉样变,尿毒性神经炎,高血磷症,尿毒性皮肤病,低血压,腕管综合症，关节炎，骨囊肿,2020/11/3,临床考虑,开始时间：可由临床根据症状决定,2.,治疗频率：,1,次,/,周或,2,周,3.,置换液量：取决于前或后稀释及血流速,2020/11/3,治疗模式,病人,透析器,前期治疗,辅助治疗,水质,肾替代治疗的质量影响因素,2020/11/3,透析液质量与透析质量,透析治疗每天使用大量水,(,每次四小时，透析液流量,500,800ml/min,则透析日使用透析液,120,192L),，透析液在治疗中与血液仅相隔一层透析膜，内毒素有可能通过透析膜进入血液。,Bommer J et al., J Am Soc Nephrol, 1996,随着透析技术的日益成熟，对病人透析质量及病人长期预后的要求不断提高，所以透析水质日益引发关注 。,Zhigang Wang Blood Purification 2,nd,edition 2001,调查,30,个德国透析中心，,17.8%,的水微生物超标，,12.2%,的透析水及,27.5%,的透析液内毒素超标， 结果与水处理法，透析液种类，使用透析机，消毒法不相关。应该定期检测内毒素，尤其是透析液的内毒素。,透析水污染,R.Bambauer et al., ASAIO Journal 1994,2020/11/3,透析引发的慢性炎症反应,诱发细胞因子产生,急性反应：发热，休克等,慢性反应,：,淀粉样变,营养不良,氧化作用,心血管病变,长期生存下降,B.Canaud et al.,Blood Purif,2000,Baz et al., 1991,Gerhard Lonnemann，Blood Purif, 2000,2020/11/3,腕管综合症,N. Medianus,Retinaculum flexorum,治疗方法,:,手术,透析相关的预防,:,高通透析器,合成膜,高透析液流量,After years of HD,2020/11/3,腕管综合症发病率,2,4,6,8,10,12,14,16,0,20,40,60,80,100,common dialysing fluid,普通透析液,pyrogen free dialysing fluid,高纯透析液（无热源）,Patients without CTS in %,Years of Treatment,2020/11/3,在线血液透析滤过的要素,Online HDF machine,Online HDF,机,Ultra pure filter,至少,2,个超净滤器,High flux filter,高通透量透析器,/,滤器,Best to use bicarbonate cartridge,最好使用碳酸氢钠干粉筒,2020/11/3,CRRT,持续不卧床腹膜透析,(CAPD),持续循环腹膜透析,(CCPD),持续缓慢超滤,(SCUF),持续动静脉血滤,(CAVH),持续动静脉血液透析,(CAVHD),持续动静脉血液透析滤过,(CAVHDF),持续静静脉血液滤过,(CVVH),持续静静脉血液透析,(CVVHD),持续静静脉高流量血液透析,(CVVHFD),持续静静脉血液透析滤过,(CVVHDF),腹膜透析,(IPD),血液灌流,(HP),血液浓缩,血浆治疗,(PEX, PAP),血液透析,(HD),血液滤过,(HF),血液透析滤过,(HDF),连续治疗,间歇治疗,ICU,中的血液净化技术,2020/11/3,ICU,中的,CRRT,指征,急性肾衰，尤其是伴有血流动力学不稳定，高代谢，多脏器衰竭等的病例,利尿剂抵抗的液体滁留,需要全静脉营养但伴有少尿,钾代谢异常,钠代谢异常,去除毒素及炎症介质,2020/11/3,CRRT,在危重症病人治疗中的优势,优良的血流动力学耐受性,平稳持续地清除水分及体内毒素,强大的清除能力,维持病人的内环境稳定,机动性及清洁度,保护残肾功能,牢记： 这仅仅是一项支持性治疗，应有其它的对因及支持治疗，如抗生素，纠正心衰，呼吸机治疗，营养等等,2020/11/3,Dr. Bellomo & Dr.Ronco,建议的,CRRT,治疗指征,1.,非梗阻性少尿,( 200 mL/12 hrs) or,少尿,2.,重症代谢性酸中毒,(pH 30 mmol/L or BUN 100 mg/L),4.,高钾血症,(K,+, 6.5 mmol/L) or,钾浓度急速上升,5.,怀疑尿毒素脑病,/,心包炎,/,神经症状,6.,常规治疗无反应的肺水肿,mod. from Crit Care 2000; 4: 339-345,2020/11/3,ARF,的,RIFLE,标准,ADQI group 2004,2020/11/3,适应症的选择,模式,适应症,SCUF,缓慢超滤,单纯水分潴留。如慢性心衰引起的肾脏灌注不足导致的少尿或希望通过超滤减轻心脏后负荷,CVVH,持续滤过,严重创伤，大手术后的多脏衰；急性胰腺炎等以中大分子毒性物质为主的病人症状,CVVHD,持续透析,单纯肾衰或以小分子物质代谢紊乱为主的情况，如电解质代谢紊乱,CVVHFD,持续高流量透析,希望兼顾小分子物质及中，大分子物质清除的情况，或是希望节约液体使用量的情况；,PEX,血浆置换,主要用于超大分子如病理球蛋白，抗体复合物增多的情况如格林巴利综合征，重症肌无力等；短期缓解肝脏功能减低,PAP,血浆吸附,同上；差别是可以节约血浆使用及减低交叉感染风险,HD,血液透析,拥有较大的透析液流量，用于没有血流动力学顾虑病人的小分子对象清除,HF,血液滤过,用于没有血流动力学顾虑病人的中，大分子对象清除,58,2020/11/3,heparin,V,V,PV,PA,UF,R,BLD,SAD,heater,high-flux,CVVH,Continuous veno-venous hemofiltration,2020/11/3,PA,heparin,V,V,PV,UF,BLD,SAD,high-flux,SCUF,Slow continuous ultrafiltration,2020/11/3,heparin,V,V,PV,PA,D,UF,D,BLD,SAD,heater,low-flux,CVVHD,Continuous veno-venous hemodialysis,2020/11/3,heparin,V,V,PV,PA,D,UF,D,BLD,SAD,heater,high-flux,CVVHFD,Continuous veno-venous high flux dialysis,2020/11/3,置换液的成份,Replacement Solution,提倡个性化配方！,2020/11/3,63,置换液配方南京军总配方,在经典,Port,配方基础上加以改进：,A,液部份,0,.9,氯化钠,3000ml,5,葡萄糖,170ml,注射用水,820ml,10,氯化钙,6.4ml,50,硫酸镁,1.6ml,B,液部份,5,碳酸氢钠,250ml,4000mlA,液与,250mlB,液同步输入。,2020/11/3,置换液配方 南京军总配方,A,液（,4L,大袋）,加入,B,液后最终浓度,Na,112,140,Cl,117,.2,110,Ca2,1,.6,1,.5,Mg2,1,.0,0,.94,糖,11,.1,10,.5,HCO3,0,35,2020/11/3,CRRT,中的治疗剂量,Dr.Ronco,Lancet, 2000,2020/11/3,生存率对比,Survival Data,Ronco, Lancet, 2000,实验提示：为获得较好的治疗效果，我们的置换液量应至少设为,35ml/kg.h,2020/11/3,血浆分离治疗,2020/11/3,68,来自希腊文,Apheresis“,意为,分离“,Plasma,pheresis,血浆分离的定义,2020/11/3,血小板,2-3.5 m,白蛋白,69 kDa,IgG 150 kDa,IgA 160 kDa,IgM 900 kDa,纤维蛋白原,340 kDa,LDL 2000-4500 kDa,0.02 m,分离器膜孔,0.2-0.6 m,膜式血浆分离,2020/11/3,Heparin,V,V,PV,PA,Pl.,S,BLD,SAD,Heater,Plasma Filter,PPL,SAC,Balance,PEX,血浆置换,2020/11/3,Heparin,V,V,PV,PA,BLD,SAD,Heater,Plasma Filter,PPL,SAC,PAP,血浆吸附,Plasma Adsorber,Particle Filter,2020/11/3,适应症,免疫性疾病：红斑狼疮， 血小板减少性紫癜,(TTP),，肺肾综合征,(HUS),神经性疾病：格林巴利综合征,(GBS),，重症肌无力,肿瘤：多发性骨髓瘤,肝脏疾病：重症肝炎,败血症,2020/11/3,理想置换液的要求,等渗，等张,无热源及过敏源，消毒,含凝血因子及抗体,Clinical Requirement,2020/11/3,PEX,时置换液的选择,1,容量扩张剂：林格氏液，代血浆,(,佳乐施,),等,半衰期短,新鲜冰冻血浆 可传播病毒携带疾病：肝炎，,HIV,等,人体白蛋白制剂,在用量较少的情况下，首选白蛋白制剂,2020/11/3,治疗频率：一般每次一个血浆量，最多两个血浆量；急症持续三天，待抗体滴度降至安全以后每周一到两次,血浆量,=35-40,ML,/Kg,注意：应同时应用细胞毒药物及免疫调节剂，这些才是对因治疗。,2020/11/3,关于抗凝剂量,血液透析、血液滤过或血液透析滤过,1.,普通肝素：一般,首剂量,0.3,0.5mg/kg,，,追加剂量,5,10mg/h,，,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；血液透析结束前,30,60min,停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整剂量。,2.,低分子肝素：一般给予,60,80IU/kg,静脉注射。血液透析患者无需追加剂量；,3.,阿加曲班：一般,首剂量,250,g/kg、,追加剂量,2,g/(kgmin)，,或,2,g/(kgmin),持续滤器前输注；血液净化治疗结束前,20,30,分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。,2020/11/3,关于抗凝剂量,血液灌流、血浆吸附或血浆置换,1.,普通肝素：一般,首剂量,0.5,1.0mg/kg,，追加剂量,10,20mg/h,，,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期结束前,30min,停止追加。实施前给予,40mg/L,的肝素生理盐水预冲、保留,20min,后，再给予生理盐水,500ml,冲洗，有助于增强抗凝效果。肝素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。,2.,低分子肝素：一般给予,60,80IU/kg,静脉注射。血液透析、血液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；,2020/11/3,关于抗凝剂量,持续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,1.,普通肝素：采用前稀释的患者，一般,首剂量,15,20mg,，追加剂量,5,10mg/h,，,静脉注射或持续性静脉输注（常用）；,采用后稀释的患者，一般,首剂量,20,30mg,，追加剂量,8,15mg/h,，,静脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前,30,60min,停止追加。抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。,2020/11/3,关于抗凝剂量,持续性肾脏替代治疗（,CRRT,）,2.,低分子肝素：一般给予,60,80IU/kg,静脉注射。,CRRT,患者可每,4,6,小时给予,30,40IU/kg,静脉注射，治疗时间越长，给予的追加剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子,Xa,活性，根据测定结果调整剂量。,3.,阿加曲班：一般,首剂量,250,g/kg、,追加剂量,2,g/(kgmin)，,或,2,g/(kgmin),持续滤器前输注；,CRRT,患者给予,1,2g/(kgmin),持续滤器前输注；血液净化治疗结束前,20,30,分钟停止追加。应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。,2020/11/3,关于抗凝剂量,枸橼酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或,CRRT,患者。,枸橼酸浓度为,4%,46.7%,，以临床常用的一般给予,4%,枸橼酸钠为例，,4%,枸橼酸钠,180ml/h,滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子浓度,0.25,0.35mmol/L,；,在静脉端给予,0.056mmol/L,氯化钙生理盐水,（,10%,氯化钙,80ml,加入到,1000ml,生理盐水中）,40ml/h,，,控制患者体内游离钙离子浓度,1.0,1.35mmol/L,；直至血液净化治疗结束。也可采用枸橼酸置换液实施。,重要的是，临床应用局部枸橼酸抗凝时，需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸橼酸钠（或枸橼酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。,2020/11/3,关于抗凝剂量,无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或,CRRT,患者,血液净化实施前给予,4mg/dL,的肝素生理盐水预冲、保留,20min,后，再给予生理盐水,500ml,冲洗；血液净化治疗过程每,30,60min,，给予,100,200ml,生理盐水冲洗管路和滤器。,2020/11/3,不同抗凝剂的检测指标,1,、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（,ACT,）进行监测；也可采用部份凝血活酶时间（,APTT,）进行监测。理想的状态应为血液净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的,ACT/APTT,维持于治疗前的,1.5,2.5,倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样本,ACT/APTT,基本恢复治疗前水平。,2,、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子,a,活性进行监测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子,a,活性维持在,500,1000 U/L,，伴有出血倾向的血液透析患者维持在,200,400 U/L,。但抗凝血因子,a,活性不能即时检测，临床指导作用有限。,2020/11/3,不同抗凝剂的检测指标,3,、以枸橼酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子浓度；也可监测活化凝血时间（,ACT,）或部份凝血活酶时间（,APTT,），从血液净化管路静脉端采集的样本的,ACT,或,APTT,维持于治疗前的,1.5,2.5,倍，而治疗过程,中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本,ACT,或,APTT,应与治疗前无明显变化。,4,、以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部份凝血活酶时间（,APTT,）进行监测。从血液净化管路静脉端采集的样本的,APTT,维持于治疗前的,1.5,2.5,倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的样本,APTT,应与治疗前无明显变化。,2020/11/3,不同抗凝剂的检测指标,（四） 监测时机,1,、对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和剂量。,2,、对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差别不大；因此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，则无需每次血液净化过程都监测凝血状态，仅需要定期（,1,3,个月）评估。,2020/11/3,