疼痛护理

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼 痛 的 护 理,1,疼痛医学科,文献显示,不充分的疼痛治疗仍然是普遍存在的临床问题,三分之二,的癌症病人经历的疼痛最重程度,7,（,NRS,）,半数以上,疾病末期的病人经历了中等或重度的疼痛,80%,以上的门诊患者因疼痛知识缺乏而盲目忍受疼痛折磨,2,疼痛的影响,限制活动，减少食欲,影响睡眠，耗竭体能,产生抑郁、恐惧,甚至丧失生的希望,负面影响：身体、心理和精神、社会,有效控制疼痛，具有非常重要的意义,3,医务人员疼痛知识缺乏,医务人员缺乏疼痛知识和不充分的疼痛评估是有效疼痛管理的主要障碍,4,医生疼痛知识缺乏,意大利,：,Visentin,等对,904,名医务人员进行疼痛知识和态度调查，问卷总的正确率是,61%,，,其中医生,65%,，护士,59%,。,台湾,：,Ger,等对,356,名医生进行癌症止痛剂应用问卷调查发现：影响癌痛管理的最大障碍来自,医生自身,。,中国,：,Wang,等对,200,名儿科医生和,60,名肿瘤科医生进行了调查 ，发现只有,42%,的人在实践中应用标准疼痛评估工具，,42%,的人担心病人用阿片类药物会成瘾，,53%,的人用安慰剂控制癌痛。,5,护士疼痛知识缺乏,美国,：,1236,名护士疼痛护理正确率是,56%,(Glajchen and Bookbinder,2001),台湾,：,1900,名护士疼痛护理正确率是,50.5%,（,Lai Yeur-Hur et al. 2003),中国,：武汉市,411,名护士疼痛护理的正确率仅为,38.9%,（张春华等，,2006,）,6,护士与疼痛,疼痛管理专业的组成人员正在从以麻醉医师为主体的模式转向,以护士为主体,的模式，护士在疼痛管理中的,独特关键,作用日益显现出来。,护士是患者疼痛状态的主要评估者；,护士是止痛措施的具体落实者；,护士是其他专业人员的协作者；,护士是疼痛患者及家属的教育者。,疼痛护理学赵继军,7,疼痛管理标准,全美保健机构评审联合委员会（,JCAHO,）在2000年制定了疼痛管理新标准。,医疗机构从,2001,年,1,月,1,日起开始执行疼痛管理新标准，否则将取消医院的执业资格。,规定自2001年1月1日起，疼痛被确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类,第五大生命指征,”。在医院门诊/病房要严格记录。,8,疼痛管理标准,强调疼痛管理需要,病人的参与,及提供,系统的观点,处理疼痛。,新标准强调以下六方面的问题,:,权力与伦理,即病人有权参与疼痛评估和管理。,评估疼痛者,，即对所有疼痛者都要进行疼痛评估；医疗机构要制定有利于持续评估和跟踪观察疼痛评估结果的程序，同时要通过培训确保医务人员（包括新职工）有能力胜任疼痛评估及管理工作。,9,疼痛管理标准,关怀疼痛者,，即制定政策和程序来促进正确地开止痛药物。,教育,和,培训,疼痛者,，使其拥有正确知识或信息。,关怀的连续性,，即在出院计划中应强调个体对症状管理的需求。,提高医疗机构的成效,，即把疼痛管理结合到医疗机构的成效及质量改进项目中。要求医疗机构收集资料来监测疼痛管理的正确性和有效性。,此标准为疼痛管理奠定发展基础，也为,疼痛管理的评价提供了依据,。,10,麻醉药品的消耗,WHO,把,吗啡消耗量,作为衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质量的重要指标。,根据各国吗啡消耗量数字大小分为高、中、低三个档次：,高： ,10/,人（,20,个国家）,中：,1,9/,人（,44,）,低,：,1/,人（,54,）,中国在,118,国中排名第,102,位，居相当,靠后,的位置。,11,麻醉药品的消耗,我国的吗啡医疗消耗量在,1984,年为,4,，,1989,年是,10,，,2000,年上升至,162,，,2002,年已达到,253,，,2006,年,548,。,2004,年全球消耗,33021 ,吗啡，其中发展中国家仅占,6.9%,，中国内地人均消耗量仅有,0.32 ,，是发达国家的,1%,。,虽然人均消耗量从,1983,年,0.006/,人增长了,5,百多倍，达到,0.32/,人,，但远离,1/,人。,我国的吗啡消耗量若要达到平均每人,1,，必需大幅度增加,5,倍,多。,12,我国疼痛管理现状,大量患者的疼痛症状未得到良好的处置,疼痛管理培训不足,临床疼痛管理几乎空白,13,课程目标,疼痛的定义,疼痛的分类,影响疼痛管理的障碍因素,疼痛的评估,14,15,16,疼 痛,是一种不愉快的经历与感受，与实际的或潜在的组织损伤有关；,正在经历疼痛的人对疼痛的描述最具有发言权；,17,18,对疼痛理念上的共识,2001,年亚太地区疼痛论坛提出：,消除疼痛是患者的基本权力,；,2002,年,8,月第,10,届,IASP,大会指出：,慢性疼痛是一种疾病,；,2004,年，,IASP,确定,10,月,11,日,是第一个“,世界镇痛日,”；,中华疼痛学会将,2004,年,10,月,11,日,17,日定为第一个“,中国镇痛周,”，提出“免除疼痛，是患者的基本权利，也是医生的神圣职责”,。,19,20,21,22,疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面的障碍,病人方面的障碍,医药卫生部门方面的障碍,23,疼痛治疗的障碍因素,医务人员方面的障碍,缺乏疼痛治疗方面的知识,对疼痛评估不足,担心药品管理问题,恐惧病人,成瘾,担心止痛药的副作用,担心病人对止痛药产生耐受性,24,疼痛治疗的障碍因素,病人方面的障碍,不愿叙述自己的疼痛,担心分散医生治疗疾病的注意力,担心疼痛是病情恶化的症状,担心自己不能成为,好病人,不愿服用止痛药,恐惧服药会,成瘾,，或被人看成是,瘾君子“,担心出现难以处理的药物不良反应,担心对止痛药产生耐受性,25,疼痛治疗的障碍因素,医药卫生部门方面的障碍,对止痛治疗重视不够,不能保证对疼痛病人止痛治疗费用,止痛药管理的限制性政策,缺乏疼痛治疗、评估的设施和条件,26,疼痛缓解,-,护理工作重点,做好动态的,疼痛评估,给病人及家属进行,疼痛知识教育,以,同理心,给予病患支持,27,规范化疼痛处理（,GPM),原则,有效消除疼痛,限制药物不良反应,把疼痛及治疗带来的心理负担降到最低,全面提高患者的生活质量,科学地评估疼痛是规范化治疗的第一步,28,疼痛评估的原则,相信患者的主诉,是评估疼痛的,关键,收集全面、详细的疼痛病史,重视评估患者的精神心理状态,治疗过程中的动态评估及疗效观察,评估疼痛时应注重患者的年龄、性别、性格和文化背景,29,疼痛评估内容,1,目前疼痛的详细病史,疼痛,部位,及范围（人体图）,每种疼痛的情况,疼痛,强度,疼痛,性质,（钝痛、锐痛、神经性疼痛等）,疼痛,加重或缓解因素,(,包括心理、社会文化因素,),疼痛的,发作,和持续,时间,疼痛的,伴随症状,(,如恶心、呕吐等,),以往,治疗,及目前用药情况,（用药时间、剂量、效果、副作用,),30,疼痛评估内容,2,与疼痛相关的既往史、体格检查,既往病史、重要器官功能状况、过敏史、药物滥用史,一般情况,-,体重、疲倦、发热畏寒等,呼吸系统,-,咳嗽，咳痰，胸闷气促，咯血，心悸等,消化系统,-,口干、吞咽困难、恶心呕吐、嗳气,消化不良，大便情况,泌尿生殖系统,-,小便情况，阴道分必物情况,神经系统,-,-,意识，步态，言语等,肌肉、骨胳,-,-,关节，伤口，皮肤情况,31,疼痛评估的模式,询问患者,使用疼痛评估尺,评估行为和生理变化,寻求家庭的参与,考虑疼痛的原因,采取措施并评价效果,32,疼痛强度的评估,疼痛评分量表的选择,五项标准,易于管理和评分,错误应用的比率,灵敏性（统计的能力）,灵敏性（合用的类型数目）,与用其他量表所得结果的相互关系,33,疼痛强度的评估,视觉模拟评分法,数字疼痛分级法,描述疼痛量表,词语描述量表,脸谱量表,长海痛尺评估法,五指评估法,其他,34,视觉模拟量表（,VAS,）,划一长线（一般为,10,厘米），一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。,无痛,剧痛,由评估者根据患者划叉的位置测算其疼痛程度；如果将划线垂直即可象,T,P,R,一样放在病人的体温单上显示动态的疼痛程度,35,数字疼痛分级法,（,NRS,）,轻度,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,中度,重度,无痛,疼痛影响睡眠,无法入睡,剧痛,36,描述疼痛量表（,VRS-4,）,0,级,：,无疼痛,级（轻度）,：有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠无干扰,级（中度）,：疼痛明显，不能忍受，睡眠受干扰要求服用镇痛药物,级（重度）,：疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受严重干扰，可伴有植物神经系统紊乱或被动体位,VRS,方法最简便,但受病人,文化水平,的影响。,37,描述疼痛量表（,VRS-5,）,0,级 无疼痛,1,级,轻度,疼痛：可忍受，能正常生活睡眠,2,级,中度,疼痛：适当干扰睡眠，需用止痛药,3,级,重度,疼痛：干扰睡眠，需用麻醉止痛剂,4,级,剧烈,疼痛：干扰睡眠较重，伴有其他症状,5,级,无法忍受,：严重干扰睡眠，伴有其他症状或被动体位,38,词语描述量表,(VDS),用“无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、极度痛”等一系列词语来代表不同强度的疼痛，患者在这些词语中选出最能代表其疼痛强度的词。,该方法的词语易于理解，可随时口头表达，沟通方便，满足患者的心理需求，但不适合,语言表达障碍,的患者。,39,40,长 海 痛 尺,0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10,无痛,轻度疼痛,:,可忍受,能正常生活睡眠,中度疼痛,:,轻度影响睡眠,需用止通药,重度疼痛,:,干扰睡眠,需用麻醉止痛药,剧烈疼痛,:,干扰睡眠较重,伴有其他症状,无法忍受,严重干扰睡眠伴有其他症状或被动体位,国内外首次将数字与语言结合的新型痛尺,长海痛尺的特点,1,、保留,0-10,和,0-5,两个常用痛尺的功能和优点。,2,、解决了单用,0-10,痛尺评估时的困难和随意性过大这一突出问题。,3,、解决了单用,0-5,痛尺评估时的精度不够的问题。,42,五指评估法,向患者展示五指,小指表示无痛,无名指为轻度痛,中指为中度痛,食指为重度痛,拇指为剧痛,该方法简单、直观，,不需要其他辅助材料。,43,疼痛的综合评价方法,疼痛问卷法,McMillan,法,简洁疼痛问卷,功能评价量表,中国人癌痛评估工具老年痴呆患者疼痛评估表,日本疼痛评估表,44,McGill,疼痛问卷法（,MPQ,）,MPQ,是,全面,评估疼痛的,多维,测量工具，既评估疼痛的情感及感觉方面，又全面评估疼痛的部位、强度、时间特性等,除了疼痛描述语外，还包括评估疼痛空间分布的身体线图以及现存疼痛强度,(PPI),的测量,它由,15,个描述信息组，即,11,个感觉痛,和,4,个情感,类别,(,疲劳、厌倦、恐惧、痛苦的折磨,),并将每一个信息从,0,3,分为,4,个等级,PPI,从,05,依次使用无痛、轻度、不适、痛苦、恐惧和剧痛的词描述疼痛。,它较适用于,老年人,包括轻、中度认知损害者,MPQ,45,简洁疼痛问卷,简洁疼痛问卷,是一个容易使用和管理的疼痛问卷表,不仅使用,NRS,表达患者的疼痛强度，并有,7,个问题描述疼痛干扰患者的活动、情绪、娱乐、人际关系、睡眠、工作、行走等,当前治疗的缓解程度使用百分比表示,用图形表示相应的疼痛部位等,广泛使用于,癌痛,的评价,46,中国人癌痛评估工具,香港理工大学护理与医疗系钟慧仪博士推出适合中国文化背景的多层面的疼痛评估工具,该工具包括身体功能、药物使用、心理社交、疼痛的信念、情绪及疼痛强度等,6,大方面,，一共,56,个指标,每个指标有不同分值,5,、,4,、,3,、,2,、,1,分，总分越高表示患者所受疼痛冲击越严重,47,老年痴呆患者疼痛评估表,(PADE),2003,年,Michael,发展的一种新方法,PADE,是根据,面部表情,、,日常活动、照顾者的评价,3,方面,发展起来的，包括,24,个项目，分为,3,个部分：身体的,(,面部表情、呼吸形态、姿势,),；全面的,(,照顾者对疼痛的分级,),； 功能的,(,日常生活、穿衣、吃饭、行动,),。,评分使用,Likert,评分，第,1,部分评分高有忧郁倾向，第,3,部分评分高独立性差、日常生活困难、食欲差,48,儿童疼痛评估,FLACC,量表,POCIS(,儿童疼痛观察评分,),标准,MOPS(,改良目的疼痛评分,),标准,MBPS(,改良儿童疼痛行为评分,),标准,DAN(,急性疼痛评分,),标准,CHEOPS(,东安大略儿童医院疼痛评分,),标准,RIPS(Riley,疼痛评分,),标准,49,儿童疼痛评估,早产儿疼痛评分,新生儿疼痛评分,CRIES,量表,新生儿面部编码系统,50,FLACC,量表,FLACC,分别代表,面部表情,(Face),、,下肢活动,情况,(Legs),、,身体活动强度,(Activity),、是否,哭吵,(Cry),、及是否容易,被安抚,(Consolability),等项目；,分值由,0,分到,10,分，,5,分代表中度疼痛，,10,分代表非常的不舒适；,此量表适用于,二个月,的婴儿到,七岁,的儿童。,51,早产儿疼痛评分,(PIPP),由加拿大,Toronto,和,McGill,大学制定，用于评估,早产儿,的疼痛。,它由,3,个行为指标：皱眉、挤眼、鼻唇沟；,2,个生理指标：心率和血氧饱和度；,2,个相关指标：行为状态、孕周，共,7,个指标,组成。,PIPP,的总分为,7,项之和，最低为,0,分，最高为,21,分，分值,大于,12,表示,疼痛,存在。,52,新生儿疼痛评分,(NIPS),由加拿大东安大略儿童医院制定，用于评估早产儿和足月儿,操作性疼痛,，如静脉穿刺等。,它包括面部表情、哭闹、呼吸类型、上肢、腿部和觉醒状态,6,项,。,NIPS,的的总分为,6,项之和，最低为,0,分，最高为,7,分，分值愈高表示疼痛愈严重。,此评估工具的,局限性,是使用肌松剂的患儿或病情严重者可能会得到较低的分值,。,53,CRIES,量表,由美国,Missouri,大学制定，用于评估,32,孕周以上,新生儿的术后疼痛,。,以,5,个指标首字母命名，即哭闹,(Crying),、,SaO295 %,所需的氧浓度,(Required O2 for SaO295%),、生命体征升高,(Increased vital signs),、表情,(Expression),、失眠,(Sleeplessness),其中生命体征在最后测量，以免惊醒患儿，失眠是基于记录,1h,前的观察结果。,CRIES,的的总分为,5,项之和，最低为,0,分，最高为,10,分，分值愈高表示疼痛愈严重。,54,不能提供自我报告病人的疼痛评估,对不能交流或认知功能受损的病人进行疼痛评估既是一个难题，也是一大挑战。,虽然有一些疼痛行为评分工具（如,Behavioral Pain Scale, BPS,）用来评估新生儿、儿童、重症、认知障碍等不能提供自我报告的疼痛病人，但,疼痛行为评分,所得到的分值,并不是疼痛强度的评分,，故不能必然地识别病人疼痛强度,。,55,不能提供自我报告病人的疼痛评估,Pasero C,和,McCaffery M,制定了,六条评估步骤,：,记录患者不能自我报告疼痛的,原因,；,列出患者情况和所有可能引起疼痛的,操作,；,寻找可能提示疼痛的行为，应用,疼痛行为,评分尺或表,评估,；,询问患者的,知情人,来识别提示疼痛的行为和既往疼痛史；,56,不能提供自我报告病人的疼痛评估,根据第二到第四步收集的信息得出结论：如假定疼痛存在则记录为,APP,（,Assume Patient in Pain,）；,制定计划：应用合适的止痛剂，观察疗效，调整剂量，持续地关怀患者。,57,马上行动,方式：,主动询问,患者的疼痛情况；,规范地使用疼痛评估尺,给病人评估疼痛；,凡是中、重度疼痛的患者，根据病人的情况选择,理想的镇痛药物,;,注意,正确的使用方法,、剂量和不良反应的正确处理，使患者达到充分镇痛状态；,综合考虑患者的躯体、生理、家庭等因素，,全面提高患者的生活质量,。,58,59,