疼痛基础知识

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company name,*,仅限辉瑞内部培训使用,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company name,*,仅限辉瑞内部培训使用,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company name,*,仅限辉瑞内部培训使用,LOGO,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company name,*,仅限辉瑞内部培训使用,单击此处编辑母版标题样式,*,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,疼痛 (Pain),疼痛治疗领域,目录,1,2,3,4,疼痛的定义及相关概念,疼痛的分类,疼痛的发生机制,疼痛的治疗,5,疼痛的评估,“疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的,不愉快,感觉,和,情感体验,。”,-1979年，世界卫生组织（WHO),Pain,“,An,unpleasant,sensory,and,emotional experience,associated with actual or potential tissue damage, or described in terms of such damage,. ”,-1994，国际疼痛学会（IASP）,1-1疼痛的定义,1-2 疼痛的相关概念,痛觉超敏（hyperalgesia）,An increased response to a stimulus which is normally painful.,对,正常情况下可引起痛觉的刺激,产生了增强的痛觉感受。,异常痛觉（allodynia）,Pain due to a stimulus which does not normally provoke pain.,对,正常情况下不应引起痛觉的刺激,产生了痛觉感受。,仅限辉瑞内部培训使用,-1994,，国际疼痛学会（,IASP,）,1-3 痛觉敏化：痛觉超敏和异常痛觉,疼痛强度,10,8,6,4,2,0,刺激强度,正常疼痛反应,疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度,x,疼痛反应的敏感性增强,刺激导致的疼痛强度,X,正常疼痛反应,损伤,X,痛觉超敏,hyperalgesia,异常痛觉,allodynia,Gottschalk A et al.,Am Fam Physician,. 2001;63:1980.,学习回顾,疼痛,痛觉超敏(Hyperalgesia),异常痛觉(Allodynia),使用疼痛曲线图解释痛觉超敏和异常痛觉,1,疼痛的定义及相关概念,目录,1,2,3,4,疼痛的定义，相关概念及危害,疼痛的分类,疼痛的发生机制,5,疼痛的评估,疼痛的治疗,2. 疼痛的分类,解剖部位,疼痛程度,持续时间,发病机制,2-1疼痛-按解剖部位分类,头痛,腹痛,关节痛,三叉神经痛,神经痛,带状疱疹 肋间神经痛,2-2 疼痛-按程度分类,程度分级法VRS（verbal rating scale, VRS,）,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,数字分级法,NRS,（,Numerical Rating Scale,）,视觉模拟法,VAS,（,Visual Analogue Scale, VAS,）,mm,2-3,疼痛,-,按持续时间分类,麻醉药品临床使用与规范化培训,对慢性疼痛的定义为持续,3,个月以上,相对短暂的持续时间（数小时或数周,通常,3,个月）,术后疼痛,损伤,持续时间较长（数月或数年，,3,6,个月,）,通常伴随疾病进展,非癌性疼痛或癌性疼痛,急性疼痛,慢性疼痛,Nociceptive,伤害感受性疼痛,Neuropathic,神经病理性疼痛,Pain,疼痛,Mixed,混合性疼痛,Central,中枢性,Peripheral,周围性,2-4,疼痛,-,按发病机制分类,学习回顾,解剖部位,持续时间,程度,发病机制,2,疼痛的分类,目录,1,2,3,4,疼痛的定义，相关概念及危害,疼痛的分类,疼痛的发生机制,5,疼痛的评估,疼痛的治疗,3-1,急性损伤的外周伤害感受性反应,NSAID,3-1 急性伤害性疼痛的发生机制,伤害性刺激,损伤的细胞释放致痛因子：,5-HT，组胺、钾离子等,损伤组织释放有关酶，在局部合成产生致痛因子：缓激肽，,前列腺素,伤害感受器释放致痛因子：P物质,化学信号,电信号,疼痛传导通路COX-2在外周和中枢增加疼痛敏感性,脊髓丘脑束,外周神经,背角,背根神经节,疼痛,COX-2,COX-2,上行传入,下行调节,外周伤害感受器,创伤,Adapted from Gottschalk A et al.,Am Fam Physician,. 2001;63:1981, and Kehlet H et al.,Anesth Analg,. 1993;77:1049.,3-1 急性伤害性疼痛的发生机制,伤害性刺激的信号传递：神经元之间的“对话”,树突,胞体,轴突,轴突末端,3-1 急性伤害性疼痛的发生机制,神经元之间的“聊天室”,突触,仅限辉瑞内部培训使用,3-1 急性伤害性疼痛的发生机制小结,伤害性刺激,化学信号,电信号,神经元之间传递信息的结构,突触,通过多级神经元将伤害性刺激传递至大脑,感知疼痛,疼痛的传导通路,3-2,主要参与痛觉传递的纤维：,A,与,C,纤维,Bear MF, et al. Neuroscience: exploring the brain. 2001, 2nd edition.,伤害性刺激 初级感觉神经元 次级感觉神经元 丘脑,3-2 痛觉传递通路,Society for Neuroscience. Brain Fact.,下行抑制通路,大脑感觉皮层,（脊髓背角）,阿片类药物作用于中枢，阻断疼痛信号的传递,阿片类药物,学习回顾,急性伤害性疼痛的发生机制,疼痛的传导通路及调节,3,疼痛的发生机制,目录,1,2,3,4,疼痛的定义，相关概念及危害,疼痛的分类,疼痛的发生机制,疼痛的评估,5,疼痛的治疗,4-1 疼痛强度的评估,数字分级法（,NRS,）,程度分级法,视觉模拟法（,VAS,）,Wong-Bakcr,脸,4-2 疼痛强度的评估,(1) 数字分级法 (NRS),数字分级法用 010 代表不同程度的疼痛， 0 为无痛， 10 为剧痛。,麻醉药品临床使用与规范化培训,4-3 疼痛强度的评估,(2) 根据主诉疼痛的,程度分级法,(VRS 法),McCaffery, M., & Beebe, A. (1993). Pain: Clinical Manual for Nursing Practice. Baltimore: V.V. Mosby Company.,4-4 疼痛强度的评估,(3) 视觉模拟法 (VAS评分 ),划一条长线 (一般长为 100,mm,) ，一端代表无痛，另一端代表剧痛，让患者在线上最能反应自己疼痛程度之处划一交叉线。评估者根据患者划的位置估计患者的疼痛程度。,4-5 疼痛强度的评估,(4) 疼痛强度评分 Wong-Bakcr 脸解释每一张脸孔代表所感受疼痛的程度，要求患者选择能够代表其疼痛程度的表情。,学习回顾,疼痛强度评估的主要方法,VAS的单位,NRS评分范围多少是中度疼痛？,4,疼痛的评估,目录,1,2,3,4,疼痛的定义，相关概念及危害,疼痛的分类,疼痛的发生机制,疼痛的评估,5,疼痛的治疗,5-1 疼痛治疗的常用方法,药物治疗,局部麻醉/镇痛,心理治疗,物理治疗,手术治疗,其他,阿片类药物,非甾体类抗炎药,抗抑郁药,抗癫痫药,局麻药,其他,Loeser JD, et al. Bonicas Management of Pain-3rd Ed,，,2001,阿片类药物作用于阿片受体，降低神经元兴奋性,阿片受体属于,G,蛋白耦联受体；当阿片类药物与阿片受体结合后，,G,蛋白被激活,G,蛋白激活后，通过减少,cAMP,，抑制,Na,通道和,Ca,通道，减少离子内流，从而,降低痛觉传导通路的神经元细胞膜兴奋性，达到镇痛效果,DuPen A, et al.Pain Manag Nurs. 2007 Sep;8(3):113-21.,5-2 疼痛药物治疗阿片类药物,等效剂量,麻醉药品临床使用与规范化管理培训,阿片受体亚型及激动受体后的作用,Pfizer Internal Use,阿片类药物的不良反应,恶心、呕吐,便秘,呼吸抑制,耐受和身体依赖,瘙痒,肌僵直、肌阵挛和惊厥,镇静和认知功能障碍,其他,成人手术后疼痛处理专家共识，,2009,阿片类药物引起便秘,高发生率、低诊断率,5-2. 非甾体类抗炎药-NSAIDs,NSAIDs 均具有解热镇痛和抗炎作用,NSAIDs 有中等程度镇痛作用，对头痛、牙痛、神经痛、肌肉痛和关节痛均有较好的镇痛效果，对炎症性疼痛疗效更好,可用于术后镇痛和癌性疼痛治疗,长期应用无耐受性和成瘾性,NSAIDs 的镇痛作用机制主要在外周，是通过抑制局部的前列腺素 (PG) 合成而实现的,研究还证实其镇痛作用也可能与中枢机制有关,麻醉药品临床使用与规范化培训,常用镇痛药物,Reference,见备注,5-3 疼痛治疗的常用方法/概念,多模式镇痛（multimodal analgesia,）,联合使用,作用机制不同,的镇痛药物或镇痛方法，由于作用机制不同而互补，,镇痛作用相加或协同,，同时每种药物的,剂量减少，副作用相应降低，,从而达到最大的效应,/,副作用比,超前镇痛（,Preemptive analgesia）,患者自控镇痛（Patient-controlled analgeisa）,多模式镇痛的核心联合不同作用机制的治疗,Kehlet H, et al. Anesth Analg 1993;77:1049.,通过协同作用增强镇痛效果,减少镇痛药物的用量,减少不良反应,用药时间点：组织损伤发生前开始使用镇痛治疗，并在手术中及手术后维持使用,治疗目的：防止术中及术后急性疼痛；防止中枢神经系统发生疼痛相关的病理改变；防止术后持续疼痛及慢性疼痛的发生,概念：保护外周及中枢神经系统免受伤害性刺激的传入，并预防疼痛传递相关的病理性改变,超前镇痛：概念、用药时间及治疗目的,超前镇痛理论的依据抑制痛觉敏化,Woolf CJ, Chong MS. Anesth Analg 1993;77:368.,5-3. PCA: 患者自控镇痛,患者,感觉疼痛时，通过计算机控制的微量泵,主动,向体内注射既定剂量的药物。,PCA 的临床分类,：,静脉 PCA(PCIA) 、硬膜外 PCA(PCEA) 、皮下 PCA(PCSA) 或外周神经阻滞 PCA(PCNA) ，其中以 PCIA 和 PCEA 在临床上最为常用。,麻醉药品临床使用与规范化培训,PCA有关副作用,恶心、呕吐,：发生率很高，主要由阿片类药物引起。,尿潴留,：多见，好发于老年男性病人。除可由阿片类药物引起外，腰骶部硬膜外用局麻药也可引起。,皮肤瘙痒,：较多见，主要由吗啡引起，其发生是剂量依赖型的，即剂量越大，发生率越高。,下肢无力，活动受限,：多由腰段PCA用局麻药引起。,呼吸抑制,：多由阿片类药物引起。,PCA装置有关的副作用：按钮失灵、电源中断、注药泵意外破裂等。,5-4 疼痛治疗的相关概念,WHO癌痛三阶梯,术后镇痛三阶梯,WHO 癌痛药物治疗三阶梯（1986）,非阿片类药物（NSAIDs）,镇痛辅助药,弱效阿片类镇痛药,非阿片类药物,镇痛辅助药,强效阿片类镇痛药,非阿片类药物,镇痛辅助药,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,级,级,级,疼痛持续或增强,WHO 癌痛药物治疗三阶梯,术后疼痛的治疗：三阶梯（国外专家的建议）,术后多模式镇痛三阶梯（建议）,非阿片类镇痛药:,选择性COX-2抑制剂, 对乙酰氨基酚或非选择性NSAIDs 和局部浸润麻醉,第一阶梯,轻度术后疼痛,第一阶梯,和,间断,按需,应用阿片类药物,第二阶梯,中度术后疼痛,第二阶梯,和,局部外周神经阻滞,(可留置导管),和,应用缓释阿片类药物,第三阶梯,重度术后疼痛,Crews JC.,JAMA,. 2002;288:629-632.,2009中国成人手术后疼痛处理专家共识,疼痛治疗的常用药物,阿片类药物的作用机制及常见不良反应,NSAIDs的作用机制,术后镇痛三阶梯（国内，国外）,多模式镇痛的概念,术后镇痛治疗,5,Thank you！,