鼻咽癌的放射治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,鼻咽癌的放射治疗,Carcinoma of the,Nasopharynx,孙 艳,北京大学临床肿瘤学院放疗科,中国放射肿瘤学重点疾病：,鼻咽癌、宫颈癌、乳腺癌、食道癌、肺癌、,头颈肿瘤和恶性淋巴瘤,放疗可以得到长期控制的肿瘤：,部分头颈肿瘤、鼻咽癌、宫颈癌、膀胱癌、,前列腺癌和皮肤癌,放疗在肿瘤治疗学中的角色,流行病学,鼻咽,癌发病率,2-50/10万/年（33）,病因学,病毒感染学说：低分化鳞癌与,EB,病毒,鳞癌与,HPV,病毒,鼻咽癌,的流行病及病因学,待续,鼻咽癌基因学改变的研究新进展,9,p LOH,改变早于,EBV,感染,p53,蛋白,bcl,-2,过度表达,13,q,14q LOH (TSG),鼻咽癌,的流行病及病因学,中、高分化鳞癌5%,低分化鳞癌、未分化癌,90%,淋巴上皮癌，大园细胞癌，泡状核细胞癌,其他, 5,%,鼻咽癌,的,病理类型,鼻咽癌,的解剖位置,鼻咽癌,的解剖位置,福州分期（1992）,T:T1,局限于鼻咽腔内,T2,局部浸润：鼻腔，口咽，茎突前间隙，软腭，颈椎前软组 织，颈动脉鞘区部分侵犯,T3,颈动脉鞘区肿瘤占据，前组或后组颅神经损害，颅底、翼突区、翼腭窝受侵,T4,前后组颅神经同时损害，副鼻窦，海绵窦，眼眶，颞下窝，直接浸润1，2颈堆,N:N0,未扪及肿大淋巴结,N1,上颈淋巴结直径7,cm，,或固定及皮肤浸润,鼻咽癌,分期,待续,AJCC,分期,1997,T: T0,未见原发灶,T1,局限于鼻咽腔内,T2,肿瘤侵犯口咽组织或鼻腔,T3,肿瘤侵犯骨/鼻窦,T4,肿瘤侵犯颅内和（或）颅神经、颞下窝、下咽或眼眶,N:N0,未扪及肿大淋巴结,N1,单侧颈部淋巴结最大径6,cm,N2,双侧颈部淋巴结最大径6,cm,N3,颈部淋巴结最大径6,cm,或位于锁骨上窝,鼻咽癌,分期,待续,临床分期,TNM,分期,I,期,T1N0M0,II,期,T2N0-1M0, T0-2N1M0,III,期,T3N0-2M0, T0-3N2M0,IV,期,a T4N0-3, T0-4N3M0,b T0-4N0-3M1,(AJCC 1997, N3=b, M1=c),鼻咽癌,分期,鼻咽癌临床淋巴结转移情况（,Mir Data）,病例数百分数,N(+)/N(,总) 115/164 70%,1区 10/115 8%,2区 67/115 58%,3区 11/115 9%,4区 11/115 9%,5区 26/115 31%,其它,3/1152%,鼻咽癌淋巴结转移,待续,原发灶与淋巴结转移,鼻咽癌淋巴结转移,待续,鼻堵、血涕、耳鸣、耳聋、,头痛、面麻、复视,鼻咽肿物、颈部肿块、颅神经损害,鼻咽癌,的临床表现,鼻咽癌临床上可能出现的危象,出血,静脉,/,淋巴管受阻,气道阻塞,视力障碍、失明,鼻咽癌,的临床表现,既往病史，临床检查,病灶局部检查,麻醉下内镜检查，组织学检查,实验室检查：肝、肾和骨髓功能,肿瘤标记物,EBV、,SCC、CYFRA 21-1,影像学检查：颈部超声、颅底至锁骨上,CT/MRI,、,胸片、腹部超声和必要时骨扫描,鼻咽癌,的诊断,待续,明确鼻咽癌诊断（病理学诊断）,确定病变范围（,CT/MRI,）,临床分期（,1997,年,AJCC,分期；,1992,年福州分期）,患者,Karnofsky,评分,选择治疗方式,Karnofsky,110%的处方剂量的体积应20%,PTV,最小剂量：,PTV,接受93%的处方剂量的体积应110%的处方剂量,鼻咽癌根治性治疗,立体定向放射治疗计划评价,危及器官限量：,脊髓最大剂量（,D05,）,40,Gy,脑干最大剂量（,D05,）,45,Gy,视交叉（1.5,0.5,cm）,54,Gy,视神经最大剂量（,D05,）,60Gy,颞颌关节（左右）50,Gy,下颌骨最大剂量（,D05,）,V66Gy (%),腮腺（左右）调强治疗50%体积受照30,35,Gy,颞叶最大剂量（,D05,）,V60Gy(%),鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,放疗原则,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则,调强放疗,(,modulated intensity radiotherapy),h,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则,肿瘤局部和区域淋巴结引流区的外照射剂量：,50-60,Gy,（,N0,时,50,Gy,）,原发灶和转移淋巴结追加剂量至,70,Gy,（,Dax,=80Gy,）,追加剂量方式,小野外照射,近距离治疗（后装）,超分割,加速超分割（,2-3,次,/,日，间隔大于,6,小时）,鼻咽癌根治性放疗,待续,三维非共面照射,鼻咽癌根治性放疗,待续,后装放疗,T1N0：,单纯外照射放疗或外照射加近距离治疗,外照射加近距离治疗：外照射66-70,Gy,/33-37,次/6.5-7.5周，,或外照射55-60,Gy,，,加腔内后装放射治疗15-20,Gy,/2-4,次/2周,放疗结束时腔内残存：加腔内后装放射治疗15-20,Gy,/2-4,次/2周,程外照射后腔内复发：腔内后装放射治疗20-25,Gy,/4-5,次/2-3周,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,辅助热疗（浅部热疗）,颈部肿物巨大（直径大于6,cm）,放疗达到30,Gy,肿物消退不明显,局部热疗,：,2次/周,鼻咽癌根治性治疗（北京肿瘤医院）,放疗原则,生物靶区的概念,CT,为基础定义靶区,MRI,和,PET,对于定义生物靶区有帮助,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗原则,例1. 临床考虑复发,CT,检查阴性,葡萄糖代谢实验,（,FDG）,阳性,鼻咽癌根治性放疗,待续,放疗原则,化疗问题,0099组间研究：提高局控率（,Tan 1999）,0099,组间研究,CDDP 20 mg/m,2,/d , D1-4,5-FU 1 gm/m,2,/d , D1-4,28,天/周期,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则,化疗问题,联合化疗_,VUMCAI trial (France) 1996,期未分化鼻咽癌单,RT,和化疗（,BEC）RT,比较的随机试验,单,RT：70Gy/7W,CTRT：CT（BEC,为,D1，21，,和42）后3,W，,RT（70Gy/7W）,BLM 15 mg iv push D1 +12mg/m,2,/day i.v.D1-5,Epirubicin,70mg/m,2,i.v. bolus D1,DDP 100mg/m,2,D1,水化，利尿,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则,化疗问题,联合化疗,中位随访期：49个月（23-70月）,总例数单,RT CTRT p,值,339,168 171,无病生存 明显的好处,0.01,治疗有关的死亡2/168 14/171,0.01,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则,根治性放疗需要高剂量，粘膜反应重时需要经胃肠内营养,/,PEG,或静脉营养,放化疗联合是目前临床研究的题目，注意皮肤和粘膜反应严重，若因毒副作用而中断放疗，那么联合治疗可能的益处就会丧失,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则,治疗中断问题,276,例鼻咽癌放疗中断原因分析（,Chen 2000）,治疗中断原因所占比例,-,放疗急性毒性反应43.5%,怀疑诊断，主观感觉治疗无效20.7%,求助于民间偏方18.1%,由于经济问题6.2%,转院治疗5.4%,转为姑息化疗3.6%,求助于超自然力（如上帝等）2.5%,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则,治疗中断问题,解决治疗中断问题的主要手段：,.,使用三维立体治疗，减少正常组织照射,.,放化疗时要选择有效的和毒性小的方案,.,加强支持治疗,.,做好治疗前谈话,鼻咽癌根治性放疗,放疗原则,鼻咽癌复发问题,首程,根治性放疗后复发率,20-40,%,我院资料鼻咽癌复发率18%,鼻咽癌复发可再行放疗，5年存活率15-30%,鼻咽癌根治性放疗,（北京大学临床肿瘤学院）,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,绝对剂量,靶区剂量分布均匀,T,分期,靶区准确性,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,绝对剂量,常规放疗总剂量：,70,Gy,/,70,Gy,生物剂量：放射增效,改变剂量分割提高效应,避免治疗中断,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤,T,分期,5年局部控制率：,T1，T2 ：70%-100%,T3，T4 ： 50%-70%,鼻咽癌局部控制率主要影响因素,肿瘤,T,分期,肿瘤直径 (3.5,cm),与局控关系,(,Nishoka,2000),肿瘤体积大于60,cc,时,，,即使剂量大于70,Gy,其控制率,明显降低（,Margie 2001）,放疗原则,青少年鼻咽癌问题,227,例鼻咽癌病例预后分析（2003）,局部复发率转移率,30,岁,19%14%,90%,鼻咽癌是较早出现淋巴结转移的肿瘤,放疗可达到根治目的，是鼻咽癌首选治疗手段,GTV、CTV1,和,CTV2,外照射剂量：7,0,Gy,、 6,0,Gy,和50,Gy,III、IV,期鼻咽癌同期放化疗是目前临床研究的题目,5,年总存活率为50-70%,小结,