深静脉穿刺置管

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,深,静脉穿刺置管,术,颈内静脉穿刺置管术,定位,胸锁乳突肌三角的顶端作为穿刺点,约在环状软骨水平，颈动脉外侧,针干与皮肤呈,45,角，直指同侧乳头,体,位,去枕平卧，,头转向对侧,肩背部垫一薄枕，取头低位10,-,15,右侧颈内静脉优于左侧,a. RIJV,与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线,b.,右侧胸膜顶低于左侧,c.,右侧无胸导管,消毒、铺巾,局麻定位,a. 2% 利多卡因 2ml,b.,试穿，探明位置、方位和深度,穿刺步骤,穿刺置管,a.,穿刺路径，保持负压,b.,进入静脉，突破感，回血通畅，呈暗红色,，,压力不高,c.,置导丝，用力适当，无阻力，深浅合适，,不,能用力外拔,d.,外套管，捻转前进，扩管有度,e.沿导丝,置导管,置管深度,a.,男13,-,15,cm，,女12,-,14,cm，,小儿5,-,8,cm,b.,过深，心律失常、影响监测结果,c.,胸像确认管的位置,主动脉弓水平,封管,回抽血顺畅，先以NS 5-10ml脉冲式推入，再以肝素盐水1-2ml推入,固定,缝线 ，,敷,贴,并发症,-,误穿动脉,常见于颈动脉及锁骨下动脉,原因,：主要是由于穿刺操作不熟练，,解剖结构毗邻关系不清,表现：血色鲜红，喷出或快速流出,处理,：,a.,立即拔针，指压,510min，,否则可发生血肿,b.,若伴有胸膜刺破，胸膜腔负压作用，形成血胸,肝素化,、,凝血功能障碍病人应特别谨慎,并发症,- 气胸,大多,因进针部位较低或进针过深,，0.5,-,5%,表现：,a.大多为,局限气胸，病人可无症状，自行闭合,b.,呼吸困难，同侧呼吸音减低，胸,像,确诊,处理：,胸腔穿刺，既可作为诊断，也可用于治疗,并发症,- 气栓,导管接头脱开，占气栓发生率的71,-,93%,（100,ml,空气即可致命,），宜用螺纹接头,表现：,a.,突发呼吸困难,b.,右室流出道阻塞，,CO,下降，缺血、缺氧,诊断：,a.,应与心律失常，大面积肺栓塞，急性心梗，,心,包填塞区别,b.,心尖部可闻及水轮样杂音,c.,超声波检查有助于诊断,避免空气进入,a.,体位不合适，,CVP,低，深吸气,b.,重视每一个操作环节，手指堵住针尾,处理,a.,左侧头低位，通过导管抽吸空气,b.,经皮行右室穿刺抽气,c.,急诊行体外循环,并发症,- 导管相关血流感染,明确的导管相关性血行性感染:,导管培养阳性(半定量或定量),拔除导管前外周血培养阳性,两者为相同微生物,可能的导管相关性血行性感染: 菌血症+,插管部位脓性分泌物,导管接头培养阳性,导管血培养分离出相当于外周血培养5倍的微生物或培养阳性差异时间大于2小时,预防,手部清洁,插管时最严格的隔离措施,洗必泰皮肤消毒,选择适当的插管部位,每日评估留置导管的必要性,锁骨下静脉穿刺置管,锁骨下静脉穿刺方法,锁骨下径路,锁骨上径路,穿刺方法,锁骨下径路,体位,：上肢垂于体侧并略外展，头低位15,肩后垫小枕（背曲），使锁肋间隙张开，头转向对侧,穿刺点定位：,锁骨中、外1/3交界处，锁骨下1.0cm,2%利多卡因作穿刺点局麻，试穿大多穿不到,右手持穿刺针，保持针尖斜面向足侧，针干与皮肤平面呈15-25,，针尖指向胸骨上凹,诀窍：尽量保持穿刺针与胸壁呈水平位，贴近锁骨后缘进针，可以最大程度减少并发症；进针时可用左手拇指向下按压皮肤，可以轻松避开锁骨,股静脉穿刺置管,操作方法,确定腹股沟韧带,触及股动脉后，在腹股沟韧带下方1-2cm、股动脉内侧,旁开0.5-1cm进针，与皮肤夹角30-45,，针尖指向脐,中心静脉穿刺置管的并发症及防治,中心静脉穿刺置管的并发症,并发症,不同穿刺部位,颈内静脉,锁骨下静脉,股静脉,气胸（%）,0.1-0.2,1.5-3.1,NA,血胸（%）,NA,0.4-0.6,NA,感染（,）,8.6,4,15.3,血栓形成（,）,1.2-3,0-13,8-34,误穿动脉（%）,3,0.5,6.25,异位风险,低风险,（穿过右心房，至下腔静脉）,高风险,（上行至颈内静脉，甚至穿至对侧锁骨下静脉）,极低风险,（腰静脉丛）,中心静脉置管术前评估,烦躁不安、不能合作的患者，颈内静脉穿刺困难增加，尤其高位穿刺更困难，以 锁骨下静脉穿刺为首选。,肥胖、短颈的患者颈内静脉穿刺难度大，穿刺时机械性损伤风险也增加，可考虑其他静脉途径或采用超声引导下穿刺置管。,中心静脉置管术前评估,颈部肿物大手术及放射治疗后患者，因局部解剖关系变异，静脉定位不准确，容易损伤血管、神经和胸膜顶，不宜行颈内静脉穿刺置管。,肥胖、胸部明显隆起伴严重肺气肿和呼吸急促患者，锁骨下进路锁骨下静脉穿刺时，误穿锁骨下动脉或胸膜顶的几率增加，可考虑其他进路或采用超声引导下穿刺置管。,中心静脉置管术前评估,正在进行抗凝治疗者，应评估风险-效益。血小板小于30*109/l或纤溶酶原浓度小于1.2g/l者，不宜选择锁骨下静脉或低位颈内静脉穿刺置管，必要时可选择上肢远端静脉或高位颈内静脉，一旦出血，须进行有效控制。即将行溶栓治疗者，也应慎重考虑。,锁骨骨折内固定术后患者，慎用锁骨下静脉穿刺置管，一般不宜选择此进路。,中心静脉置管术前评估,合并下肢脉管炎、股静脉血栓形成和严重下肢静脉曲张患者慎用股静脉穿刺置管。,查体：存在,心律失常者，应与置管时引导钢丝和中心静脉导管刺激心脏引起的心律失常鉴别；注意两肺呼吸音是否正常，为中心静脉置管后进行对照，以及时发现和诊断气胸、液胸等并发症；,穿刺部位的检查，是否有感染或大片瘢痕。,谢谢,