痛风诊治进展赵岩

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2021/3/10,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2021/3/10,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2021/3/10,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2021/3/10,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,*,单击此处编辑母版标题样式,2021/3/10,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2021/3/10,*,痛风诊治进展赵岩,痛风诊治进展赵岩痛风诊治进展赵岩Dr. J Rogers,1500 B. C.2021/3/102,Dr. J Rogers,1500 B. C.,2021/3/10,2,血尿酸、高尿酸血症、痛风,临床表现和诊断,治疗现状和进展,2021/3/10,3,血尿酸,:,人类（灵长类）嘌呤体内代谢的终末产物,2021/3/10,4,高尿酸血症,血中的饱和浓度：男：,416mol/L (7.0mg/dl),女：,357mol/L(6.0mg/dl),生理功能不明,临床检测的是空腹血尿酸水平,2021/3/10,5,痛风,尿酸盐在组织中沉积导致的临床综合征, 关节：急性炎症反应, 软组织（如软骨）：无炎症反应,2021/3/10,6,血尿酸急剧波动,血尿酸突然：尿酸结晶在滑液中沉淀尿酸盐；,血尿酸突然：痛风石溶解，释放出不溶性针状结晶。,尿酸盐结晶趋化白细胞，吞噬后释放炎性因子和水解酶炎症急性发作。,2021/3/10,7,2021/3/10,8,2021/3/10,9,单体尿酸钠结晶沉积, 痛风发作, 痛风石, 痛风肾病,尿酸结晶沉积, 肾结石和肾结石所致的梗阻性肾病和肾功不全,2021/3/10,10,2021/3/10,11,2021/3/10,12,2021/3/10,13,血尿酸、高尿酸血症、痛风,临床表现和诊断,治疗现状和进展,2021/3/10,14,痛风前期（无症状高尿酸血症期）,急性期（痛风）,慢性期,常伴冠心病、脑血管和高血压等疾病，约,25,的痛风患者死于心脏和血管意外,2021/3/10,15,痛风（,1/5,）,高尿酸血症肾病,伴发疾病,高尿酸血症的危害,2021/3/10,16,尿酸水平 痛风发病率,9.08.0 %,7.0,8.90.5 %,420mol/l,（不能作为诊断痛风的主要依据）,40,急性痛风患者血尿酸正常,10,成年男性和绝经后女性血尿酸高于正常,关节液、痛结石抽吸物：尿酸盐结晶,1/5 CPPD,有双折射, 所有的磷酸盐有双折射, 做培养,2021/3/10,39,2021/3/10,40,2021/3/10,41,2021/3/10,42,X,线检查,软组织肿胀,关节软骨缘破坏,骨质凿蚀样缺损,骨髓内痛风石沉积,2021/3/10,43,2021/3/10,44,2021/3/10,45,诊 断,具备以下三项中一项者可以确诊, 关节液有尿酸盐结晶, 痛风石, 典型的临床表现,Wallace Sletal.Arthritis Rheuma,1977,20:895-900,2021/3/10,46,痛风的,ACR,诊断标准,1,次以上急性关节炎发作,炎症表现在,1,日内达高峰,单关节炎,关节发红,第一跖趾关节肿痛,累及第一跖趾关节的单侧发作,单侧跗骨关节受累可疑痛风石,高尿酸血症,X,线，关节内不对称性肿胀,X,线，骨皮质下囊变不伴骨糜烂,关节液无菌生长,2021/3/10,47,痛风诊断,具备以下三项者亦可确诊,典型急性发作单关节炎之后有一无症状间歇期,持续的高尿酸血症,用秋水仙碱治疗关节炎可迅速缓解（不是唯一）,2021/3/10,48,痛风诊断的一些问题,多关节、症状轻、较慢性的痛风：尿酸盐晶体,关节内找到晶体，但无痛风急性发作,痛风石，但无急性痛风史（老年女性，有服用利尿剂或,NSAIDs,者）,2021/3/10,49,2021/3/10,50,2021/3/10,51,急性痛风关节炎的特点：单关节炎、剧痛、红肿、,6-12h,达到最高峰。,关节液或痛风石中存在典型的尿酸盐晶体是诊断痛风的金标准，但对具有痛风关节炎典型表现者，单纯通过临床表现进行诊断也应是准确的。,高尿酸血症患者可终生不发作痛风性关节炎，反之，一部分患者在关节炎急性发作期血尿酸水平正常。,2021/3/10,52,急性痛风性关节炎可与感染同时存在，因此，当怀疑存在化脓性关节炎时，即使已证实关节内有尿酸盐结晶，仍需行革兰氏染色和关节液培养，明确是否合并化脓性关节炎。,应对痛风的危险因素进行评估，包括代谢综合征（肥胖，高血糖，高血脂，高血压），慢性肾病，用药史，家族史及生活习惯等。,2021/3/10,53,血尿酸、高尿酸血症、痛风,临床表现和诊断,治疗现状和进展,2021/3/10,54,教育和基础治疗,急性期（痛风）治疗,预防发作,控制血尿酸水平,伴发病的防治,2021/3/10,55,疾病教育,控制体重：,控制饮食和锻炼（目前最为重要）,改变饮食习惯：,限制,“,红肉,”,、酗酒和高嘌呤饮食等,避免劳累、创伤等,药物：噻嗪类利尿剂、,CyA,等,VitC,（,500 mg/d),多饮水,碱化尿液,2021/3/10,56,痛风患者饮食及生活方式推荐,肥胖病人应减重，达到,BMI,的正常范围,饮食指南,保持健康的饮食习惯,完全禁食,限制摄入,鼓励食用,戒烟,嘌呤含量高的动物内脏,牛肉、羊肉、猪肉；,嘌呤含量高的海鲜,低脂,/,脱脂乳制品,运动,高糖饮料,大量天然甜果汁；,糖、甜饮料及甜点；,盐，包括沙司和肉汁,蔬菜,多饮水,过量饮酒（急性痛风关,节炎频发或病情进展期,疾病控制不好时禁止饮,酒）,酒类（特别是白酒和啤酒）,2021/3/10,57,2021/3/10,58,患者依从性差,教育不够，习惯难改，治疗周期长，用药多,降血尿酸初期增加痛风的发作可能,2021/3/10,59,教育和基础治疗,急性期（痛风）治疗,预防发作,控制血尿酸水平,伴发病的防治,2021/3/10,60,2021/3/10,61,秋水仙碱：,治疗剂量接近胃肠反应剂量，治疗窗口窄,0.5mg/4-6,小时，总量,4 mg,18,小时左右起效,骨髓抑制、肝、肾、神经系统损伤,NSAIDs,：前,24,小时大剂量，,7-10,天减停,皮质激素：越来越常用，注意伴发病,强的松,30-50mg/d,，,5-7,天递减完；肌注长效激素（德保松）,2021/3/10,62,症状未完全缓解前毋使用降尿酸药物, 延缓关节炎时间, 引起新的发作,足够疗程,不是,“,治愈,”,2021/3/10,63,2021/3/10,64,教育和基础治疗,急性期（痛风）治疗,预防发作,控制血尿酸水平,伴发病的防治,2021/3/10,65,纠正高尿酸血症前开始,NSAIDs,：起效快，有一定副作用,秋水仙碱：,0.5mg 1-2,次,/d,，,3-6,月,1y,62%,1-2y,16%,2-5y,11%,5-10y,6%,10y,内无发作,5%,2021/3/10,66,2021/3/10,67,2021/3/10,68,教育和基础治疗,急性期（痛风）治疗,预防发作,控制血尿酸水平,伴发病的防治,2021/3/10,69,高尿酸血症的危害,血 尿 酸 升 高,沉积于关节,沉积于肾脏,刺激血管壁,损伤胰腺,B,细胞,痛风性关节炎,痛风性肾病,尿酸结石,动脉粥样硬化,诱发或加重,糖尿病,关节变形,尿 毒 症,加重冠心病,高血压,2021/3/10,70,降尿酸治疗指征,反复发作关节炎,痛风石,尿酸性肾结石、 尿酸性肾病,广泛痛风石沉积,一般治疗后仍明显升高,71,2021/3/10,71,血尿酸水平维持在,6.0mg/dL,以下。,预防因血尿酸突然降低而诱发急性痛风发作的风险，建议患者服用能将血尿酸维持在目标水平的最低剂量。,目标治疗：,treating to target,目标值, 6mg/dl (360umol/L),改善症状、体征的目标值, 5mg/dl (300umol/L),2021/3/10,72,2021/3/10,73,促尿酸排泄药物,减少尿酸生成药物,转化尿酸为尿囊素,2021/3/10,74,2021/3/10,75,笨溴马隆、丙璜舒等,作用较弱,注意水化和碱化尿液,GRF,有影响：年龄,80,无肾结石,药物相互作用：阿司匹林,80mg/d,24,小时尿酸排泄,900mg,促尿酸排泄药物,2021/3/10,76,外源性尿酸,肾脏排泄,600mg/,日,内源性尿酸,80%,20%,每天产生,750mg,尿酸池,(1200mg),肠内分解,200mg/,日,进入尿酸池,60%,参与代谢,（每天排泄约,5001000mg),2/3,1/3,2021/3/10,77,笨溴马隆作用部位,2021/3/10,78,促尿酸排泄药物,减少尿酸生成药物,转化尿酸为尿囊素,2021/3/10,79,2021/3/10,80,别嘌呤醇及其代谢产物（氧嘌呤醇）,次黄嘌呤,黄嘌呤,尿酸,血尿酸,尿尿酸,黄嘌呤氧化酶,抑制,减少生成,2021/3/10,81,100mg/d,，逐渐加量，预防痛风发作,1-4,周加量,100mg,，可达,800mg,（一般,300mg,）,消化道反应，肝功异常,药物相互作用：硫嘌呤、硫唑嘌呤,肾功不全时减量,皮疹：轻重不一，严重者剥脱性皮炎，尤其与青霉素类抗生素合用时（机制不清）,别嘌砱醇过敏反应：发热、皮疹、肾功不全、肝功不全、噬酸细胞血症等,2021/3/10,82,2021/3/10,83,2021/3/10,84,2021/3/10,85,2021/3/10,86,2021/3/10,87,2021/3/10,88,2021/3/10,89,2021/3/10,90,2021/3/10,91,2021/3/10,92,2021/3/10,93,2021/3/10,94,2021/3/10,95,2021/3/10,96,非布索坦的推荐起始剂量为,40mg/d,，两周后可加量至,80mg/d,。,别嘌呤醇和非布索坦不能联合使用。,2021/3/10,97,促尿酸排泄药物,减少尿酸生成药物,转化尿酸为尿囊素,2021/3/10,98,2021/3/10,99,2021/3/10,100,2021/3/10,101,2021/3/10,102,对于难治性痛风或痛风石性痛风的患者可选择使用,Pegloticase,该药经静脉给药，风险较大，应在专业医生的指导下使用,2021/3/10,103,2021/3/10,104,难治性痛风的判定,难治性痛风的治疗,1,、非布索坦和别嘌醇在发生药物不耐受、不良事件或首次达单药最大浓度疗效仍不理想时，可相互替换,1,、无明确病因的高尿酸血症,2,、规范治疗无明显改善,3,、治疗后难以达到目标血尿酸浓度（,XOI,治疗后或出现肾损害后）,4,、,ULT,中出现多次和（或）严重药物不良事件,2,、,XOI,与促尿酸排泄药物联合使用,3,、,Pegloticase,：,适应证：,1,）症状、体征严重的痛风,2,）传统,ULT,不耐受,ACR,不推荐将,Pegloticase,作为一线用药,难治性痛风,2021/3/10,105,教育和基础治疗,急性期（痛风）治疗,预防发作,控制血尿酸水平,伴发病的防治,2021/3/10,106,北京协和医院风湿免疫科,2021/3/10,107,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,