妊娠合并内科疾病

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,妊娠合并内科疾病,第一节 妊娠合并心脏病,一、,概述,妊娠合并心脏病是严重的产科合并症，发病率为14，妊娠、分娩及产褥期均可使心脏病患者的心脏负担加重，而诱发心力衰竭，是孕产妇死亡的重要原因之一。在我国孕产妇死因顺位中高居第二位，为非直接产科死因的第一位。,二、妊娠、分娩对心血管系统的影响,1、,妊娠期,（1）血容量增加 始于孕6周，随妊娠月份增加体内雌激素水平升高导致钠、水潴留，从而导致血容量增加，至妊娠3234周达高峰，较非孕期增加3045。此后维持较高水平，产后26周恢复正常。,（2）心排血量增加妊娠早期以每搏排心血量增加为主，随血容量增加心率加快，心排出量增加，较孕前期平均增加3050。,（3）心率加快为适应母体代谢率增加、胎盘循环及血容量增加的需求使得心率相应加快，分娩前12个月，心率增加10次分。,（4）血液动力学改变孕晚期子宫增大，膈肌上升，使心脏向左上方移位，心脏大血管扭曲，血管阻力增加，机械性的增加心脏负担。,2,、,分娩期,分娩期是心脏负担最重时期，极易发生心力衰竭。,（1）、第一产程：宫缩导致周围血管阻力增加，使血压上升510mmHg，另外，每次宫缩使250500ml的血液进入体循环，中心静脉压升高，回心血量增加，心排出量增加24，平均动脉压增加10。,（2）、第二产程： 在第一产程心脏负担基础上，用力屏气，使体循环、肺循环阻力增加，使原有左向右分流的先心患者因肺循环阻力增加，左房压力升高，形成右向左分流，出现紫绀。,(3)、第三产程：胎儿胎盘娩出后，胎盘循环中止，子宫血窦关闭，大量血液进入体循环，加之腹压骤减，血液向内脏倾流，血液重新分布，血液动力学急剧变化。,3,、产褥期,产后3日内，心脏负担仍然较重，,原因：1、血液重新分布；2、组织间液进入体循环,三、,妊娠期合并心脏病的种类和对妊娠的影响,妊娠合并先天性心脏病最多见，风湿性心脏病次之，再次之为妊高症性心脏病、围生期心脏病、病毒性心肌炎、各种心率失常、贫血性心脏病少见。,先天性心脏病,左右分流性先心病,房间隔缺损,室间隔缺损,动脉导管未闭,无分流性先心病,肺动脉口狭窄,主动脉缩窄,马方综合征,（Marfan,）,右左分流性先心病,妊娠合并心血管疾病,1、先天性心脏病,(1),左向右分流型先天性心脏病,房间膈缺损：为最常见的先天性心脏病约占先心病的20，对妊娠的影响取决于缺损面积的大小,缺损面积：,小于1cm,2,，多无症状，体检时发现舒张期杂音，超声心动图异常，多数能妊娠分娩。,大于1cm,2,小于2cm,2,，在妊娠分娩期由于肺循环阻力升高，肺动脉高压，右房压力增高，向左房分流，引起紫绀，心力衰竭。,大于2cm,2,，孕前手术矫治后再妊娠,室间膈缺损缺损面积大小，肺动脉压力改变，决定妊娠的安全性,缺损面积：1cm,2,m,2,，体表面积，既往无心力衰竭， 无其他并发症，一般能耐受妊娠分娩。,缺损面积大，肺动脉高压，妊娠期即发生右向左分流，,出现紫绀，心力衰竭，宜早期人工流产。,动脉导管未闭：较常见的先天性心脏病，但妊娠合并动脉导管未闭少见。早期诊断率高，早期手术治愈率高，育龄期少见。,较大分流的动脉导管未闭妊娠期大量动脉血进入肺动脉，引起肺动脉高压，使静脉血经动脉导管达主动脉，引起紫绀，诱发心力衰竭。如孕早期出现肺动脉高压，右向左分流，应终止妊娠。,动脉导管管腔小，肺动脉压正常，妊娠期无明显症状，可继续妊娠至足月。,(2)、右向左分流型先天性心脏病,包括：法洛氏四联症及艾森曼格综合症。常有复杂心血管畸形，未手术矫治，很少存活至生育年龄，对妊娠血容量及血流动力学改变耐受性极差，不宜妊娠或尽早终止妊娠。,手术矫治后心功能III级，继续妊娠，严密观察心功能。,(3)、无分流型先天性心脏病,肺动脉口狭窄,单纯性肺动脉口狭窄，预后较好，轻者可度过妊娠分娩，重度狭窄，因妊娠期、分娩期血容量、血液动力学改变，可发生右心衰竭，应手术矫治后再妊娠。,主动脉缩窄,女性少见，常伴有其他心血管畸形，预后较差。,轻度主动脉缩窄，心功能代偿功能良好，可严密观察下妊娠。中、重度，即使手术矫治，也应劝告其避孕，或早期终止妊娠。,马方综合症：,遗传性结缔组织缺陷导致主动脉中层囊性退变，累及升主动脉、主动脉弓、降主动脉呈瘤样膨出，称夹层动脉瘤。妊娠后彩超发现主动脉根部直径大于40mm，应该终止妊娠，控制活动，控制血压，必要时，用受体阻滞剂，降低心肌收缩力，妊娠死亡率高，死因为主动脉瘤破裂,2、,风湿性心脏病,（1）、二尖瓣狭窄：,最多见，占风心的2334，妊娠期血容量增加，心率加快，舒张期左室充盈时间缩短，加之血液从左房到左室流动受阻，可发生肺淤血、肺水肿，引起急性左心衰，导致母儿死亡。,轻度二尖瓣狭窄：无明显血液动力学改变，可耐受妊娠。,严重二尖瓣狭窄：血液动力学改变明显，肺水肿、左心衰发生率高，死亡率高。,妊娠前未作手术矫正的二尖瓣狭窄，孕早期应终止妊娠或避孕。,(2)、二尖瓣关闭不全,因妊娠期外周阻力降低，二尖瓣反流程度减轻，一般情况下，能耐受妊娠。,(3)、主动脉瓣关闭不全及狭窄,妊娠期外周阻力降低，主动脉瓣反流减轻。主动脉瓣狭窄可影响妊娠期血液动力学，严重时应手术矫正后再考虑妊娠,3、妊娠高血压疾病性心脏病,妊娠高血压疾病性患者无心脏病史、症状及体征，突发以左心衰为主的全心衰竭。,发生原因：,（1）、冠状动脉痉挛，心肌缺血缺氧。,（2）、水、钠潴流，血容量增加。,（3）、全身小动脉痉挛，血液粘度增加。,（4）、合并中、重度贫血时，更易发生心肌受累。,前趋症状：有干咳，夜间明显，易被误诊为上呼吸道感染，支气管肺炎。,诊断治疗：治疗原发病，及时、得当，预后良好。,4、,围生期心肌病：,特点：（1）、时间：妊娠最后3个月到产后6个月；（2）、与妊娠分娩有关；（3）、病因（不详），相关因素：病毒感染，营养不良、冠状血管病变、激素及遗传免疫；（4）、临床表现：呼吸困难、咯血、胸痛、肝肿大、浮肿等。；（5）、辅助检查：I、胸片显示：心脏增大，肺血量增多；II、心电图显示：左室肥大，STT改变，各种心律失常，III、超声心动图显示：心腔扩大，以左室、左房为主，室壁运动减弱，左室的射血分数减低。（6）、预后，部分因心衰、肺梗塞、心律失常而死亡，部分可治愈，再次妊娠复发,5、心肌炎：,特点：（1）发病率增加；（2）无心脏病史；（3）病毒感染后13周内；（4）表现：乏力、心悸、呼吸困难、心前区不适；（5）辅助检查：心脏扩大、心动过速、室早、房室传导阻滞、ST-T改变、心肌酶谱改变；（6）部分患者呈慢性病程，即扩张性心肌病。,处理：（1）心肌炎即扩张性心肌病不宜妊娠或及早终止妊娠；（2）急性心肌炎病程控制：心肌酶、心电图正常，可在密切监护下妊娠，病情恶化及时终止。,四、妊娠合并心脏病对胎儿的影响,1、妊娠后心功能不全者：流产、早产、死胎、胎儿宫内发育迟缓、胎儿窘迫及新生儿窒息发生率增高。,2、剖宫产率增加。,3、,治疗心脏病药物对胎儿毒害。,4、先天性心脏病与遗传因素有关，高危系数为5，特别是室间隔缺损、肥厚性心肌病、马方综合症。,五、诊断,正常孕产妇可以出现心悸、气短、呼吸困难、浮肿、乏力、心动过速，因此诊断时不要盲目下结论。,1、,依据：（1）病史：妊娠前有无心脏病史、风湿热病史；（2）症状：劳力性呼吸困难、经常性夜间端坐呼吸、咯血，经常性胸闷、心前区疼痛。（3）紫绀、杵状指、持续性颈静脉怒张。（4）心脏听诊：舒张期杂音级以上或粗糙级以上全收缩期杂间。（5）心电图：有心律失常表现、心房颤动、心房扑动度房室传导阻滞、ST段及T波改变。（6）X线或超声心动图示：心界扩大、心脏结构异常、瓣膜运动异常。,2、心功能分级：,级：一般体力活动不受限；,级：一般体力活动稍受限，活动后心悸、轻度气短，休息时无症状；,级：一般体力活动显著受限，休息时无不适，轻微日常活动即感不适，心悸、呼吸困难或既往有心衰史。,级：不能进行任何活动，休息时仍有心悸、呼吸困难等心衰表现。,客观检查手段对心脏功能状况评估分级包括：心电图、负荷试验、X线、超声心动图等手段。,A级：客观检查未发现心血管异常；,B级：轻度的心血管异常；,C级：中度的心血管异常；,D级：重度的心血管异常。,3、,早期心衰的诊断,(1),轻微活动后即感胸闷、心悸、气短；,(2)休息时心率110次/分呼吸20次/分；,(3),夜间端坐呼吸或需呼吸新鲜空气；,(4)肺底部少量持续性湿罗音，咳嗽后不消失,4、,对妊娠耐受能力的判断,（1）,可以妊娠：心脏病变轻，心功能级，无心衰史、无其它并发症者，妊娠后经密切监护、适当治疗多能耐受妊娠、分娩。,(2)不宜妊娠：心脏病变重、心功能级、有心衰史、肺动脉高压、紫绀型先心、严重心律失常、活动性风湿热、心脏病并发细菌性心内膜炎、年龄35岁病程长者。,六、并发症：,1、,心力衰竭：孕3234周、分娩期、产后3天内最易发生。,2、亚急性细菌性心内膜炎：常见诱因为泌尿系感染，控制不及时可诱发心衰。,3、,缺氧、紫绀。,4、,静脉栓塞、肺栓塞，孕产妇死亡重要原因之一。,七、防治：,妊娠合并心脏病主要死亡原因：心力衰竭和严重感染。,1、,妊娠期：,（1）终止妊娠：不宜妊娠者应在12周以内人工流产。妊娠超过28周不宜妊娠者反复心衰，请心内科配合、严格监护下行剖宫产术。,（2）,心力衰竭的预防：目的是为改善母儿预后：,定期检查；b、避免过劳及情绪激动；c、调节饮食；d、预防纠正加重心脏负担的因素；e、动态观察心脏功能；f、强心剂应用。,（3）急性左心衰紧急处理：,原则：a、减少肺循环血量和静脉回心血量；b、改善肺气体交换；c、增加心肌收缩率；d、减轻心脏前后负荷；,半卧位、坐位,高流量吸氧,利尿剂应用,血管扩张剂应用,速效强心剂应用,吗啡应用,地塞米松应用,剖宫产,2、分娩期：,(1)、,分娩方式选择：,阴道分娩：心能功级，胎儿不大，胎位正常，宫颈成熟。,剖宫产：胎儿偏大，产道条件不佳，心功能级及级以上。,麻醉：连续硬膜外阻滞麻醉,体位：30度半卧位,护理：静脉输液控制滴速,避孕：不宜妊娠者同时结扎。,（2）、,分娩期处理：,第一产程：,a、镇静,b、生命体征监护,c、体位,d、,强心剂,e、,抗生素应用,第二产程：,避免屏气用腹压，会阴侧切，胎头吸引或产钳助产，缩,短产程。,第三产程：,a、胎儿娩出后，腹部加压。,b、胎盘娩出后，防止产后出血。,C、产后出血过多，适当输血输液控制速度。,3、产褥期：,产后3日内尤其是24小时内应充分休息，密切生命体征监护。,抗生素应用：,哺乳：心功能不全者不宜。,绝育：1周后,4、,心脏手术指征：,（1）尽可能在年幼、孕前、分娩后施术；,（2）孕早期心功能不全、不愿人工流产、内科保守治疗效果不佳、手术操作不复杂；,(3) 孕12周以前施术，术前保胎，预防感染。,人工瓣膜置换后，需长期应用抗凝剂，妊娠哺乳期选用肝素钠，而不用华法林，后者可引起胎儿畸形、及胎儿、新生儿出血。,谢谢,