麻醉恢复期安全管理

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,U,nion hospital,武汉协和医院,麻醉,恢复,期,安全管理,武汉协和医院,ICU,黄海燕,科室介绍,1994,年成立,ICU,，,2,张术后恢复病床,2007,年成立麻醉后恢复室（,PACU),10,张病床,2011,年床位增加至,18,张，年收治病人2万余人,背 景,麻醉恢复期是患者情况多变的高危时期，加强这一阶段的,管理,可以减少麻醉及手术相关并发症的发生率和病死率,。,PACU能为手术麻醉后患者提供安全和高质量的监测治疗，将,恢复,期并发症控制在最低限度,。,内容提纲,呼吸相关并发症识别与处理,循环相关并发症识别与处理,术后脑功能障碍识别与处理,术后低体温识别与处理,水电解质失衡识别与处理,麻,醉恢复期,并发症,呼吸道梗阻,低氧血症,高碳酸血症,呼吸相关并发症,SPO,2,90,呼吸次数,30次,分,二氧化碳分压,50 mmHg,上呼吸道梗阻,是全身麻醉后患者危害较重的早期并发症之一,一、呼吸相关并发症,一、呼吸相关并发症,呼吸机,呼吸囊,气管插管盘,喉罩,氧气面罩,口鼻咽通气导管,环甲膜穿刺针,物品准备,雾化剂,糖皮质激素,氨茶碱,一、呼吸相关并发症,1.,喉痉挛,喉部肌肉反射性痉挛收缩，同时声带内收，使声门部分或完全关闭而导致患者出现不同程度的呼吸困难甚至完全性的呼吸道阻塞。,一、呼吸相关并发症,处理：,轻提患者下颌，保持气道通畅,面罩加压给氧,糖皮质激素,环甲膜穿刺,重新插管，呼吸机辅助呼吸,小儿气道护理要点,保持气道通畅,保持气管插管在正常位置,听诊呼吸音,观察呼吸变化，监测SPO,2,、HR、BP及血气指标,插管深度：,经口,插管 12 +年龄/2,鼻插管,14 +年龄/2,年 龄,导管内径（,mm),插 入 长 度,(cm),端唇,距离,端鼻,距离,早产儿,足月儿,6,个月,1,岁,2,岁,4,岁,6,岁,8,岁,10,岁,12,岁,2.53.0,3.03.5,3.5,4.0,4.5,5.0,5.0,6.0,6.5,7.0,79,10,11,12,13,15,16,18,20,21,812,12,13,15,16,17,19,20,22,22,吸痰的护理,听诊呼吸音决定是否必要吸痰,安全吸痰：,负压 婴儿60-80cmH2O 其他的80-100cmH2O,吸痰深度：触及隆突后向上拔1cm,吸痰动作轻、准、快，时间,15,s,吸痰前后充分给氧；吸痰时注意病人SPO2、HR、BP,吸痰时严格执行无菌操作，使用一次性吸痰管,吸痰管外径不超过插管内径1/2,一、呼吸相关并发症,2.,舌后坠,因,残留麻醉药和肌松药的作用使舌部肌肉缺乏张力，使下颌角和舌肌松弛，舌根下坠完全或不完全阻塞呼吸道，使患者呼吸费力，患者出现鼾声，导致脉搏血氧饱和度进行性下降，严重者发生窒息死亡。,一、呼吸相关并发症,处理：,体位,口咽或鼻咽通气管,重新插管,一、呼吸相关并发症,3.,喉头水肿,多发生于气管导管插入困难者，因此在插管时需操作轻柔，防止过度刺激导致喉头水肿。,一、呼吸相关并发症,处理：,面罩吸氧,激素治疗,严重者需行气管切开,一、呼吸相关并发症,4.,误吸,病人因素,胃内容量增加、胃返流增多、喉,功,能不全,手术因素,上腹部手术胃内压增加,麻醉因素,气道因素,一、呼吸相关并发症,处理：,体位,清除口咽部及气道内的误吸物,肺泡灌洗,抗生素使用,血气分析及胸部,X,线,内容提纲,呼吸相关并发症识别与处理,循环相关并发症识别与处理,术后脑功能障碍识别与处理,术后低体温识别与处理,水电解质失衡识别与处理,麻,醉恢复期,并发症,高血压,低血压,心律失常,循环相关并发症,二、循环相关并发症,低血压,指血压降低幅度超过麻醉前,20%,或血压下降达,80mmHg,。,高血压,指血压升高幅度超过麻醉前,20%,或血压升高达,160/95mmHg,以上,。,二、循环相关并发症,低血压原因,麻醉因素,各种麻醉药、血管扩张药、过度通气、利尿剂、麻醉深,手术因素,术中失血、压迫心脏或大血管、副交感神经反射,病人因素,术前低血容量未纠正、肾上腺皮质能衰竭、低血糖、心律失常或急性心梗,二、循环相关并发症,低血压处理,补充血容量，保证重要脏器的灌注,强心、升压药物的应用,纠酸,抗心律失常,观察伤口及引流管出血情况，,联系,外科医生,二、循环相关并发症,高血压原因,麻醉因素,气管插管操作、缺,O2,及,CO2,蓄积,手术因素,颅内手术牵拉额叶或刺激第,V,、,IV,、,X,脑神经可引起血压升高；嗜铬细胞瘤手术挤压肿物时，可使血压骤升,病人因素,术前有高血压病,；,疼痛；容量负荷过重；尿管及吸痰刺激；紧张,二、循环相关并发症,高血压处理,去除诱因,:,镇静镇痛,术前控制血压,药物治疗,二、循环相关并发症,心律失常,原因,心动过速：疼痛、发热、低血容量、心衰等,心动过缓：严重缺氧、低体温、心脏本身疾病,室,性心律失常,：,缺氧,、,心肌缺血、电解质紊乱、心脏本身因素,二、循环相关并发症,心动过缓,室性早搏,房颤,心动过,速,二、循环相关并发症,心律失常,处理,去除诱因,心电监护，,间隔,5,1,0,分钟,针对病因处理,内容提纲,呼吸相关并发症识别与处理,循环相关并发症识别与处理,术后脑功能障碍识别与处理,术后低体温识别与处理,水电解质失衡识别与处理,麻,醉恢复期,并发症,苏醒延迟,躁动,谵妄,术后脑功能障碍,麻醉恢复期并发症,术后急性精神障碍：,在术后发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，它包括意识、认知、记忆、定向、感知、精神运动行为等方面的紊乱。,麻醉苏醒：,对外界刺激可用语言或行为作出有思维的应答。,三、术后,脑功能,障碍,苏醒延迟,指,全麻术后两小时患者意识仍不能恢复。,原因：,麻醉药物过量,术中缺氧,糖代谢紊乱,低血压,严重水、电解质紊乱,酸中毒,低温,三、术后,脑功能,障碍,苏醒延迟的处理,针对性地使用拮抗剂,监测动脉血气及血电解质,对低体温病人应适当升高体温,维持良好的血压水平,对既往并存脑疾患的病人，应送,ICU,监护,三、术后,脑功能,障碍,躁动,指全麻苏醒期的一种不恰当行为，表现为兴奋、躁动和定向障碍并存，并出现不适当行为，如肢体的无意识动作、语无伦次、无理性言语、哭喊或呻吟、妄想思维等。,三、术后,脑功能,障碍,躁动的,原因,气管插管刺激,导尿管刺激,疼痛,体位受限,高碳酸血症,环境因素,小儿躁动高于成人,三、术后,脑功能,障碍,躁动的处理,1.,镇痛治疗,诊断性镇痛,药物选择：阿片类、弱阿片类、非甾体类,药物剂量：根据年龄和体重,无痛,有点痛,轻微疼痛,疼痛明显,疼痛严重,剧烈痛,0,2,4,6,8,10,由六张从微笑或幸福直至流泪的不同表情的面部像形图组成。这种方法适用于交流困难，如儿童,(3-5,岁,),、老年人、意识不清或不能用言语表达的患者。,面部表情量表,三、术后,脑功能,障碍,躁动的处理,2,.,管道护理：,气管插管、静脉通道、导尿管,3.安全护理：,约束及床档；专人护理,4.家人陪伴,三、术后,脑功能,障碍,术后谵妄,是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知及意识障碍综合症,临床表现,认知功能障碍,意识水平下降,注意力不能集中,精神活动力下降,睡眠,-,觉醒周期紊乱等,术后谵妄发生率约,10,-51,其中心胸外科术后发生的风险较高,三、术后,脑功能,障碍,术后谵妄,预防,充分的术前准备，重视术前访视,术前给予适量阿片类镇痛药,术中选择适宜的手术方式和麻醉用药,维持适宜的麻醉深度,调整患者的水、电解质和酸碱平衡紊乱,减少不良刺激,三、术后,脑功能,障碍,术后谵妄,预防,术后早期活动,术后疼痛治疗,改善病室环境,有效沟通,三、术后,脑功能,障碍,全身麻醉恢复期病人需求调查,重要性排序,关心问题,1,手术是否成功,2,现在病情,3,家属去向,4,转出,ICU,的时间,内容提纲,呼吸相关并发症识别与处理,循环相关并发症识别与处理,术后脑功能障碍识别与处理,术后低体温识别与处理,水电解质失衡识别与处理,四、术后低体温,围术期监测五大生命体征,血压,/,心率,/,氧饱和度,/,呼吸末二氧化碳,/,体温,体温是人体主要的生命体征之一。人体体温需保持于,37,基本稳定不变，才能保证代谢和其他功能的正常运行，这是所有哺乳动物的共同特点。,四、术后低体温,核心温度：,在病人的肺动脉、鼓膜、食道、鼻咽部、直肠、膀胱等部位的温度。,低体温：,核心温度低于,36,，即为低体温,低温多见于老人和儿童,麻醉,手术,散热增加,散热大于产热,核心热量,四肢温度,下降,四、术后低体温,麻醉剂的应用：扩张血管、抑制体温调节,室温：低于,22,皮肤裸露：麻醉，摆体位，皮肤消毒剂,消毒皮肤：皮肤消毒剂的挥发,体腔长时间暴露：手术切口的蒸发,输液和输血：输入大量室温的液体和血液,呼吸道热量的丢失：吸入冷空气及末加温的麻醉气体,术中影响体温的因素,四、术后低体温,对机体的不利影响,麻醉及术后恢复延长,对凝血功能的影响,-,-,减少血小板计数并影响其功能,-,抑制凝血因子活性,心脏负荷加重，心血管并发症增加,增加伤口感染率,四、术后低体温,预防措施,控制室温,床单元的预热,监测体温：保持核心温度在以上,调节室温：设定室温在4,-,6为宜,调节,温度,四、术后低体温,保温措施,覆盖物，电温毯，压力充气被，红外线加温,液体和血液加温：输液体和血液制品加温到,37,内容提纲,呼吸相关并发症识别与处理,循环相关并发症识别与处理,术后脑功能障碍识别与处理,术后低体温识别与处理,水电解质失衡识别与处理,麻,醉恢复期,并发症,低血钾,容量不足,容量负荷过重,水电解质失衡,五、水、电解质失衡,水电解质代谢紊乱在临床上十分常见。如果得不到及时的纠正，水电解质代谢紊乱本身又可使全身各系统特别是心血管系统、神经系统的生理功能和机体的物质代谢发生相应的障碍，严重时常可导致死亡。因此，水电解质代谢紊乱的问题是手术后患者极为重要的问题之一。,五,、,水、电解质失衡,液体,管理原则,控制性液体治疗,给予小容量液体治疗，在短期允许低血压范围内维持重要脏器的灌注和氧供,。,五,、,水、电解质失衡,准确评估血容量和组织灌注,目标导向液体管理,以血流动力学指标为补液目标,通过实时测量机体的容量状态,根据患者的容量情况,指导液体治疗,五,、,水、电解质失衡,容量监测指标,肢端皮肤颜色,心率、血压、,SPO2,尿量,乳酸,中心静脉压,(CVP),胸腔内血容量（,ITBV,）、血管外肺水（,EVLW,）,五,、,水、电解质失衡,五,、,水、电解质失衡,液体,管理方法,准确的出入量计算,遵循补液原则,观察电解质变化,利尿剂的使用,小 结,麻醉恢复期并发症的管理重在全面评估,有效的救治重在医护全面协作,