肾内科讲稿

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,11/7/2009,#,单击此处编辑母版标题样式,1,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,肾脏病常用的实验室检查,天津市人民医院肾脏病科,龙刚,实验室检查的临床意义,面对一张实验室检查结果，需要回答的问题,结果是否正常,有何临床意义,为什么选择这个检查,哪些因素影响检查结果：敏感性和特异性,实验室检查的临床意义,诊断意义,病因诊断,定性诊断,定位诊断,功能诊断,指导治疗,评估预后,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾球囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,滤过功能,重吸收,：2/3 水,电解质,小分子蛋白,葡萄糖,氨基酸,排泌,：蛋白、尿酶,逆流倍增：,尿液浓缩,重吸收：少量水、钠,调节体液和,酸碱平衡,集合管,远端肾单位,肾脏的生理功能,生成尿液,水、代谢产物、废物,保持机体内环境稳定,调节细胞外液量,调节细胞外液渗透浓度,调节酸碱平衡,内分泌功能,分泌激素,:肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮系,统 前列腺素族 促红细胞生成素,降解部分内分泌激素,作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过,肾小管重吸收、排泌,肾脏的解剖和生理功能,肾小球,滤过血浆，生成原尿,肾小管,重吸收：氨基酸、蛋白、碳酸氢根、钠、钾、水、葡萄糖等,排泌：氢、钾、氨、药物、毒物等,浓缩稀释功能,肾血管,充分的血流量，保证肾脏的正常功能,肾脏疾病的实验室检查,尿液检查：,常规检查、细菌学检查、 特殊生化检查 （蛋白、酶学）等,肾功能检查,：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,肾脏内分泌功能检查,肾素血管紧张素系统,激肽释放酶激肽系统,前列腺素,1,25-二羟胆骨化醇,尿液检查,一、尿标本采集,二、尿液一般性状检查,三、尿液生化检查,四、尿沉渣有形成分分析,五、尿液细菌学检查,六、尿的蛋白生物标志物,七、尿沉渣基因表达分析,一、尿标本的采集,清晨第一次尿标本最理想（较为浓缩、弱酸性、有形成分多、无饮食干扰）,尿蛋白定量需准确记录24小时尿量，充分混匀后留取其中一部分尿液,容器必须清洁、干燥,清洁外阴后留中段尿,为细菌学检查的标本需置于灭菌容器中,严格无菌操作。,尽可能30-60分钟内检查,二、尿液常规检查,1、颜色：正常人从无色至深琥珀色变化较大，取决于尿色素浓度和尿液酸碱度。临床较重要的是血尿、血红蛋白尿、肌红蛋白尿之间的鉴别。常用联苯胺试验、邻甲苯胺试验及尿红细胞镜检来区分。,联苯胺试验,尿色,尿沉渣红细胞,血清颜色,血尿,+,清亮,+,清亮,血红蛋白尿,+,红色,-,红色,肌红蛋白尿,+,红棕色,-,清亮,2、浊度：清亮，放置后可混浊。细菌生长可引起混浊，轻度血尿、乳糜尿、肾病综合症时脂肪尿、脓尿、上皮细胞尿也可致尿混浊,3、泡沫：正常无。蛋白质增多时，表面张力改变，漂浮一层细小泡沫，不易消失。,4、气味：氨味。大肠杆菌感染腐败味，酮症烂苹果味,5、比重和渗透压：评估肾脏浓缩稀释功能的。蛋白质、糖、矿物质、造影剂均可使比重增高。正常24h尿渗透压应高于血渗透压。,尿渗透压或比重过低，反映远端肾小管浓缩功能减退，见于慢性肾盂肾炎、重金属和氨基甙类抗生素肾毒损害、高血压动脉硬化、慢性肾功能衰竭等。,6、酸碱度：ph波动于之间。以动物蛋白为主尿呈酸性，以蔬菜、水果为主尿呈碱性。,酸血症病人出现碱性尿常提示肾小管酸中毒；硷血症病人出现酸性尿提示低钾。,酸性尿、碱性尿原因,酸性尿 碱性尿,高蛋白饮食 素食,代谢性酸中毒 尿液污染或尿路感然,急性呼吸性酸中毒 代谢性碱中毒,发热 急性呼吸性碱中毒,脱水 肾小管酸中毒I 型,严重失钾 水利尿,药物：氯化铵、VC 药物:碳酸氢钠、噻嗪利尿药,痛风,三、尿生化检查,1、蛋白质：30130mg/24h,定性阴性。蛋白含量超过150mg/24h称为蛋白尿。,特殊尿蛋白测定：,白蛋白30mg/d.,B2微球蛋白：经肾小球滤过，绝大部分近端肾小管回吸收。,本周蛋白:骨髓瘤等单株免疫球蛋白血症,2、氨基酸：正常人滤过绝大部分由肾小管回吸收。受食物蛋白质摄入量影响,3、糖：主要是葡萄糖。取决于血糖浓度，并受肾小球滤过率和肾小管对糖的回吸收能力影响。,四、尿沉渣检查,检查方法标准化和规范化：新鲜尿液10ml，以相对离心力400g离心5分钟，弃上清剩余沉渣为0.2ml,混匀吸取沉渣物20ul，滴于载玻片，以18*18mm盖玻片覆盖后镜检。先用低倍镜观察全片、再用高倍镜进一步检查。细胞检查10个高倍镜视野，管型观察20个低倍镜视野。,尿沉渣有形成分分析,1.红细胞数、形态：10,5,CFU/ml,可疑菌尿10,4,10,5,/ml，革兰阳性球菌分裂慢，菌落数少10,4,CFU/ml才有诊断意义 。,定性检查：过氧化物酶法、葡萄糖氧化酶法等。,六、尿的蛋白生物标志物,肾小管的上皮细胞均能产生细胞因子：IL、PDGF、TGF-B、EGF、MCP-1、MIF等。细胞因子的半衰期短、尿含量低、结构的准确性受尿量、肾功能及细胞因子本身易降解等因素影响。,七、尿沉渣基因表达分析,RT-PCR和实时定量PCR检测尿细胞颗粒酶-B和穿孔素mRNA表达，可发现肾移植急性排异时表达明显上调，而泌尿系感染则不变。,检测尿细胞角蛋白20 mRNA表达对膀胱癌高度敏感。,MCP-1 mRNA的表达于系统性红斑狼疮活动指数和肾病理损伤指数的变化明显相关。,肾功能检查法,功能定位,标准检查法,临床常用检查法,肾小球滤过功能,菊粉清除率,内生肌酐清除率（Ccr),放射性核素GFR测定,血尿素氮、血肌酐,血,2,微球蛋白(,2,-MG)浓度,近端肾小管功能,肾小管最大葡萄糖重吸收量（,TmG）,肾小管对氨马尿酸最大排泌量（Tm,PAH,）,尿NAG、,2,-MG、,1-M、溶菌酶、钠、氨基酸、糖、滤过钠排泄分数（FeNa）,远端肾单位功能,禁饮尿渗量、浓缩稀释试验、一次性尿渗量（少尿）、晨尿比重,肾血流量,对氨马尿酸盐清除率,碘锐特清除率,131,I-邻碘马尿酸钠检查有效肾血浆流量（ERPF）,肾小管性酸中毒诊断试验,氯化铵负荷试验,碱负荷试验,肾功能检查的意义,判断肾脏损害的程度,判断预后,评价治疗效果,指导调整药物用量,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾小球滤过率（GFR）,-,评价滤过功能最重要的参数,-单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量,GFRUx V / Px,肾血浆清除率（clearance）,-,单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx),（,ml/min 或L/24h,）,- 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌，,只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同,GFRCx Ux V / Px,各种物质经肾排泄的方式,试剂,肾小球滤出,肾小管吸收,肾小管排泌,评价,菊粉,全部,不,不,GFR的理想试剂,肌酐,全部,不,很少,基本代表GFR,葡萄糖,全部,全部,不,肾小管最大吸收率测定,对氨马尿酸,碘锐特,全部,大部分（肾小管周围的毛细血管）,肾血流量测定试剂,“标准”物质：,菊粉,临床常用：,肌酐清除率,血肌酐,尿素氮,99,锝DTPA,血,2,微球蛋白,血尿酸,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin),内生肌酐清除率（Ccr),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,2,微球蛋白(,2,-MG)浓度,血尿酸,原理 : 从植物块茎中提取得果糖聚合物，只从肾小球滤过不被肾小管重吸收或排泌，体内既不能合成也不能分解，,肾脏是人体清除菊粉（inulin）的唯一器官。,方法:,清晨空腹平卧,静脉滴注10%菊粉溶液，同时放置导尿管,测定血浆菊粉浓度稳定在10mg/L(Pin),同时每分钟尿量稳定(V),测定尿中菊粉浓度（Uin),计算：Cin=Uin V /PinGFR,正常参考值,男：127ml/min，女：118ml/min,80-120ml/min,优点：准确反应GFR,目前是测定GFR的金指标,缺点,操作复杂，昂贵,需时长，临床应用少，主要应用于科研,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin),内生肌酐清除率（Ccr),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,2,微球蛋白(,2,-MG)浓度,血尿酸,原理:,外源性肌酐：食物-肌酐（生成受食物影响）,内生性肌酐：肌酸-磷酸肌酸- 肌酐（生成稳定）,肌酐通过肾小球滤过，不被肾小管重吸收，排泌量很少。,内生肌酐清除率（Ccr）：肾单位时间内，把若干毫升血液中的内生性肌酐全部清除出去,严格控制饮食和肌肉活动量相对稳定,标本留取方法：,素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天,收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）,同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,计算： Ccr,(ml/min),=Ucr(umol/L)U,(ml/min),Pcr(umol/L),纠正Ccr体表面积,*可用4h留尿法代替24h留尿法,正常值：80-120 ml/min,Cockcroft公式：,140,年龄（岁）,体重(kg),男性：Ccr= ,血肌酐浓度（,mg/dL,）,72,140,年龄（岁）,体重(kg）,女性：Ccr= ,血肌酐浓度（,mg/dL,）,85,-,不适用于老年、儿童、肥胖者,影响因素,血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR,肌酐的肾外清除，约,-1,.min,-1,药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐,.,临床意义,较早地反映肾小球功能受损,(GFR低于50%， Ccr 10:1(mg/dl),肾性: Scr,200mol/L;BUN/Cr 10:1,肾小球滤过功能血尿素氮（BUN）,原理：人体蛋白质代谢终产物,可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收,正常值： 3.2-7.1 mmol/L(9mg/dl-20mg/dl）,临床意义:,肾功能损害程度评估（GFR下降到正常的50%以下时，BUN才开始上升,不作为早期指标),注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等,肾功能不全分期,Ccr Scr BUN,（ml/min) (umol/L) (mmol/L),肾功能不全代偿期,80-51 9,(氮质血症期）,肾衰竭期,尿毒症期（肾衰竭晚期）,Ccr、Scr、BUN的比较,判断肾功能损害时Ccr较Scr、BUN更敏感,BUN/Scr,10:1 器质性肾衰竭,BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素,蛋白质分解或摄入过多,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin),内生肌酐清除率（Ccr),放射性核素肾小球滤过率测定-,同位素,血尿素氮、血肌酐,血,2,微球蛋白(,2,-MG)浓度,血尿酸,99m,Tc-二乙三胺五醋酸（,99m,Tc-DTPA),原理：（,99m,Tc-DTPA) 几乎完全从肾小球滤过并清楚，敏感性与菊粉相仿。,正常参考值:男125,15mL,.,min,-1,，女115,15 mL,.,min,-1,临床意义:同Ccr、Cin,优点：非创伤性、简便、安全、灵敏,缺点：,机体器官将接受一定的辐射剂量,仪器设备要求较高,价格昂贵,尚缺乏与Cin比较的资料,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin),内生肌酐清除率（Ccr),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,2,微球蛋白(,2,-MG)浓度,血尿酸,原理：体内有核细胞产生的小分子球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。,正常参考值：,临床意义,与BUN、Scr一样，血,2,-MG升高，提示GFR降低,优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响,缺点：炎症、肿瘤等可影响血,2,微球蛋白的浓度(增高)、肾小管功能障碍也影响。,肾小球滤过功能,菊粉清除率（Cin),内生肌酐清除率（Ccr),血尿素氮、血肌酐,放射性核素肾小球滤过率测定,血,2,微球蛋白(,2,-MG)浓度,血尿酸,原理：尿酸是体内嘌呤代谢终产物，大部分,从肾小球滤过，98-100%在肾小管重吸收。,缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平,意义：,原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5),继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐2.5),肾功能不全,肿瘤、使用利尿剂、长期禁食和糖尿病导致血酮体增加、子痫等,肾小球滤过功能检查的临床意义,诊断意义,功能诊断：主要,定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害,定性诊断：肾性、肾前性,病因诊断:,指导治疗,估计肾功能,评估疾病严重程度,确定治疗方案,指导用药剂量、时间间隔,评估预后,严重程度(Ccr),发展速度：血肌酐倒数,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,近端小管功能测定,（一）对小分子蛋白的重吸收功能测定,（二） 尿氨基酸测定,（三）肾小管葡萄糖最大重吸收试验,（四）肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,尿2-MG,升高的意义： ( 370,g/24h),可见于范可尼综合征等,氨基甙类抗生素及其它化学药物对肾小管的毒性,上尿路感染,肾移植急性排异反应,对小分子蛋白的重吸收功能测定,2. 尿酶的测定,尿溶菌酶,：正常尿中2,g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。,尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）:,升高的意义：监测药物肾毒性；肾移植急性排异反应，急性肾小管坏死、肾盂肾炎、肾小球肾炎、梗阻性肾病等。,尿氨基酸测定,尿中氨基酸排出的增多提示近端小管重吸收障碍,见于 Fanconi 综合征等,肾小管葡萄糖最大重吸收试验,原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。,临床意义：,肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。,（血糖正常、OGTT正常）,缺点：繁琐，临床少用。,肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验,原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。,临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。,缺点：繁琐，临床少用。,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,原理：,一般条件下观察尿量、尿比重,试验条件：,正常进食,每餐含水500-600 ml,上午8时排尿，弃去,以后每2小时留尿一次，至晚8时,次日上午8时在留尿一次。,分别测定每次尿的量和比重,浓缩和稀释功能试验昼夜尿比重试验（Mosenthal test）,结果：,正常尿量1000-2000 ml，夜尿量750 ml,日尿量：夜尿量3-4:1,尿比重最高,比重最高最低,临床意义：,少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿,多尿（2500 ml/d）+低比重尿+夜尿,比重固定,肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等,尿渗透压（Uosm）测定,原理：,尿中全部溶质微粒总数,可减少蛋白质、葡萄糖等对尿比重测定的,影响。,方法：,晚餐后禁饮8小时以上,次日留尿，并采血取血清，,分别测定尿、血渗透压。,少尿时：一次性尿渗透压,结果：,尿渗透压：600-1000 mOsm/kgH,2,O,血渗透压：275-305 mOsm/kgH,2,O,尿/血3-4.5 : 1,等渗尿:,300 mOsm/kgH,2,O左右,低渗尿：,500,1.016,1,10:1,肾性,350,40,1,10:1,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,肾小管功能检查,尿酸化功能测定,近端小管：,分泌H,重吸收HCO,3,-,分泌NH,4,+,形成可滴定酸（TA）,髓襻：,重吸收HCO,3,-,重吸收NH,4,+,远端小管：,重吸收NH,4,+,重吸收HCO,3,-,重吸收可滴定酸（TA）,结果：,尿HCO,3,-, 10 mmol/L,NH,4,+, 20 mmol/L,临床意义：,尿酸化功能异常:小管间质损害,肾小管性酸中毒(renal tubular acidosis, RTA),全身因素,肾小管功能检查,近端小管功能测定,远端小管功能测定,尿酸化功能测定,肾小管性酸中毒诊断试验,酸负荷试验氯化铵试验,氯化铵酸血症远端小管排泌H,+,NH,4,+,尿PH,意义：协助诊断远端肾小管性酸中毒,碱负荷试验碳酸氢离子重吸收 排泄试验,NaHCO,3,近端小管重吸收,HCO,3,排泄率,意义：HCO,3,排泄率15%, 提示近端,小管性酸中毒。,尿,HCO,3,Scr,Ucr,血,HCO,3,100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）,类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷,2型RTA 近端小管重,吸收HCO,3,1型RTA 远端小管排 6.0 ,泌H,障碍,3型RTA 1,2 型RTA,混合,4型RTA 醛固酮作用,肾功能不 NH3 产生 正常,全性,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,肾血流量测定原理,尿中的量=流入的量-流出的量,UV = P血浆流速-P1血浆流速,设：P1=0,则：血浆流速（RPF）=UV/P,对氨马尿酸盐（ PAH )清除试验,原理：,20经肾小球滤过,80%经肾小管排泄,测定：,RPF,临床意义：,升高：急性肾炎 代谢增高,降低：慢性肾炎 高血压 心衰 休克,移植肾急性排异,尿PAH浓度尿量,血 PAH浓度, 100%,常用的肾脏功能检查,肾功能检查：,肾小球滤过功能,肾小管功能检查,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,肾脏活体组织病理检查意义,目前仍是诊断肾脏疾病，尤其是肾小球疾病的“金指标”,指导选择治疗方案,判断预后,判断治疗效果（重复肾活检）,肾脏活体组织病理检查适应征,原发性肾脏病,急性肾炎综合征,慢性肾炎综合征,原发性肾病综合征,无症状血尿（畸形红细胞）,无症状性蛋白尿,继发性或遗传性肾脏病,急性肾功能衰竭,移植肾,肾脏活体组织病理检查禁忌征,绝对禁忌征,明显出血倾向,重度高血压,精神病或不配合操作,孤立肾,萎缩肾,相对禁忌征,肾脏或肾周活动性感染,肾肿瘤,多囊肾,过渡肥胖,重度腹水,心衰,严重贫血,休克,妊娠,小 结,尿液检查,肾功能检查：肾小球滤过功能,菊粉清除率,Ccr Scr BUN,肾小管功能检查,近端肾小管功能测定、,远端肾小 管功能测定、,尿酸化功能、肾小管性酸中毒,肾血流量测定,肾脏活体组织病理检查,适应征 禁忌征 方法,肾脏内分泌功能检查：,肾素血管紧张素系统、激肽释放酶激肽系统、前列腺素、1,25-二羟胆骨化醇,Thank for attention,