疼痛治疗必要性和疼痛治疗方案

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2020/11/4,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,疼痛治疗必要性和疼痛治疗方案,疼痛治疗必要性和疼痛治疗方案疼痛治疗必要性和疼痛治疗方案,“,疼痛,是组织损伤或潜在组织损伤所引起的,不愉快感觉和情感体验,”,！,世界卫生组织（,WHO，1979,年）,国际疼痛学会（,IASP，1986,年）,疼痛的定义,2020/11/4,2,伤害性反应的不同阶段,3,4.,感知,3.,调节,2.,传导,1.,转换,将有毒或有害刺激（压力，热，化学）转换为神经冲动，或动作电位,神经冲动从外围向脊髓传输，沿脊髓丘脑束到达丘脑和大脑皮层,冲动从大脑回传到脊髓的过程，选择性抑制（或有时增强）疼痛信号,上述,3,个步骤的最终结果是，主观的疼痛感受,皮质,丘脑皮质投射,丘脑,脊髓丘脑束,初级传入伤害感受器,有害刺激,2020/11/4,3,4,疼痛,性疾病的病程,急性疼痛,+,疼痛治疗不足,中枢敏感化,疼痛记忆,疼痛性疾病,躯体疼痛防御体系的失调,Sandkhler, J.: Preventing Pain Memory. MMW 2002; Special edition 2,中枢敏感化,疼痛,躯体疼痛防御,疼痛,中枢敏感化,躯体疼痛防御,2020/11/4,4,数字分级法,（,NRS）,主诉疼痛程度分级法,（,VRS）,无 疼 痛,轻度,中度,重度,疼痛强度评估方法,0,1 - 3,4 - 6,7 - 10,睡眠受干扰,要求服用止痛药,睡眠严重受干扰需服用止痛药,睡眠不受干扰,疼痛可忍受,无疼痛,2020/11/4,5,羟考酮,吗啡,芬太尼,可待因,曲马多,对乙酰氨基酚,NSAID,/,COX,2,轻度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,第,1,阶梯,世界卫生组织,创伤性疼痛阶梯治疗法,联合镇痛,第,2,阶梯,第,3,阶梯,对乙酰氨基酚,NSAID,/,COX,2,对乙酰氨基酚,NSAID,/,COX,2,曲马多,2020/11/4,6,NSAIDs,的,作用机制,COOH,花生四烯酸,COX-2,“,诱导型,”,COX-1,“,结构型,”,前列腺素,X,X,NSAIDs,前列腺素,稳定内环境,保护胃粘膜 血小板活化,肾功能 巨噬细胞分化,病理性,炎症 疼痛,异常调节的增殖 发热,2020/11/4,7,相对选择性程度的含义,心血管事件风险,胃肠道事件风险,出血性、溃疡性并发症,中止,血栓形成、,心肌梗死,中止,血压升高,选择性程度,依妥昔布,罗非昔布,塞来昔布,双氯芬酸,布洛芬,萘普生,COX-2,选择性增加与心血管风险升高相关,COX-1,选择性增加与,GI,风险升高相关,VIGOR,（万络消化道结局研究）,:COX-2,选择性药物的副作用大于萘普生。,EDGE,（依妥昔布与双氯芬酸比较的临床试验, MEDAL,项目部分）：,两种药物风险谱相似，不能了解其他重要临床问题，例如两种药物分别与与安慰剂或者其他,COX-2,选择性相对较小药物相比的相对风险性。,CLASS:,塞来昔布长期治疗关节炎的安全性研究。,2020/11/4,8,2005,年,4,月,7,日，美国食品药品监督管理局就如何使用消炎止痛药发表了声明：,声明中指出，综合现有的研究数据，所有的非甾体抗炎镇痛药均有,潜在的心血管风险,，包括扶他林、芬必得、西乐葆等。,FDA,要求这些药品生产厂家在其说明书中,加入黑框警示,。,FDA,的声明,2020/11/4,9,关于修订非甾体抗炎药处方药说明书的通知,国食药监注,2008324,号,2008,年,07,月,07,日 发布,各省、自治区、直辖市食品药品监督管理局（药品监督管理局）：,为控制非甾体抗炎药的使用风险，保证患者用药安全，国家局决定对非甾体抗炎药处方药的说明书进行修订。现将有关事项通知如下：,一、非甾体抗炎药处方药的说明书和标签,禁忌,、,注意事项,按照附件内容修订。,二、请通知辖区内药品生产企业尽快修订说明书和标签，并将修订的内容及时通知相关医疗机构、药品经营企业等单位。相关药品生产企业还应主动跟踪该类药品临床应用的安全性情况，按规定收集不良反应并及时报告。,国家食品药品监督管理局 二八年七月七日,2020/11/4,10,【,禁忌,】,1.,已知对本品过敏的患者。,2.,服用阿司匹林或其他非甾体类抗炎药后诱发哮喘、荨麻疹或过敏反应的患者。,3.,禁用于冠状动脉搭桥手术（,CABG,）围手术期疼痛的治疗。,4.,有应用非甾体抗炎药后发生胃肠道出血或穿孔病史的患者。,5.,有活动性消化道溃疡,/,出血，或者既往曾复发溃疡,/,出血的患者。,6.,重度心力衰竭患者。,2020/11/4,11,作用机制,对乙酰氨基酚（扑热息痛）自,1960,年被批准用于镇痛药物以来，成为镇痛和退热的主流药物，但是对乙酰氨基酚提高痛阈的机理仍旧未被阐明,实验室研究证据覆盖,2,个方面：损伤部位的局部效应（外周作用机制），以及某种程度上的脊髓、脊髓上的中枢作用机制,不良反应,不像非甾类抗炎药，对乙酰氨基酚未显著抑制前列腺素，因此不会产生胃肠道的刺激作用或者抑制血小板的聚集,其严重的副作用是肝脏毒性，当大剂量（,10-15,克）使用时，出现严重的肝脏副作用,药物治疗剂量下（,4 g/day,）一般不出现肝脏毒性 ，但是如果酗酒，正常剂量的对乙酰氨基酚也将引起肝脏毒性,对乙酰氨基酚,2020/11/4,12,曲马多,既有阿片又有非阿片机制,阿片镇痛效应,曲马多及其主要代谢物通过作为机动剂与,mu,受体结合从而发挥。,非阿片神经递质抑制效应,通过抑制5-羟色胺和去甲肾上腺素重摄取产生镇痛作用；,5-羟色胺和去甲肾上腺素是由下行通路释放的，可减弱进入脊髓后角的疼痛刺激的反应,不良反应,最常见的副作用是恶心、嗜睡和呕吐，但这些都是一过性的，一般用药一星期就可以耐受,若开始时使用更低剂量，副作用会有明显减少，建议1片起步,在长期使用中，最常见的副作用是便秘和恶心，但是便秘率要远低于其他阿片类药物,2008,年起单方曲马多在中国被列入精神2类药品管制,2020/11/4,13,各种类型镇痛药在疼痛传导过程中的作用点,转换,NSAIDs/cox2,抑制前列腺素生成，可能还抑制缓激肽活性,抗惊厥药和局部麻醉药,阻断,Na,+,，,抑制动作电位,传导,对乙酰氨基酚,可能抑制脊髓中的神经递质一氧化氮,调节,抗抑郁药和曲马多,通过抑制5羟色胺和去甲肾上腺素的重摄取增强正常调节,感知,阿片类，包括曲马多,减弱对疼痛的清醒体验,多模式镇痛,单一的药物和方法不可能达到充分镇痛并使不良反应减少,多模式镇痛方案：,通过不同镇痛药物作用的相加和协同以达到充分镇痛，同时因药物剂量的减低而使不良反应减少,2020/11/4,15,减少,个体镇痛药用量,减轻不良反应,提高耐受性/依从性,发挥多重作用机制,阻断多种传导途径,对乙酰氨基酚,325,mg,曲马多,37.5,mg,多模式镇痛的新选择,产生协同镇痛效应,Robert L. Barkin，American Journal of Therapeutics 8, 433442 (2001),R. B. Raffa PhD, Journal of Clinical Pharmacy and Therapeutics (2001) 26, 257-264,及通安,多模式镇痛的科学原理,2020/11/4,16,Schnitzer. Anaesthesiology. 1996;20(S12):13,对乙酰氨基酚和曲马多互补的药代动力学,对乙酰氨基酚快速起效,Paracetamol,Paracetamol/Tramadol,Tramadol,0,1,2,3,4,0,2,4,6,8,10,时间，小时,对乙酰氨基酚,/,曲马多,对乙酰氨基酚,曲马多,疼痛缓解,曲马多镇痛效果持久,t,max,(,小时),t,1/2,(,小时),对乙酰氨基酚,0.5,1.0,2.0,曲马多,2.0,3.0,6.0,2020/11/4,17,Robert A. Medve,Anesthesia Progress: Vol. 48, No. 3, pp. 7981.,镇痛效果,强,于单方制剂,8.6,12.1,6.7,20,15,10,5,P,0.001,P,0.001,0-8,小时总疼痛缓解度,氨酚曲马多,(,及通安, ) 75mg/650mg,( n=240),曲马多,75mg,(n=238),对乙酰氨基酚,650mg,(n=240),2020/11/4,18,17,分钟,快,速起效,55,45,35,25,15,5,17,51,18,34,66,曲马多,75mg,(n=238),对乙酰氨基酚,650mg,(n=240),布洛芬,400mg,(n=240),安慰剂,(n=239),氨酚曲马多,(,及通安, ) 75mg/650mg,( n=240),Robert A. Medve,Anesthesia Progress: Vol. 48, No. 3, pp. 7981.,分 钟,2020/11/4,19,不良反应,类型,氨酚曲马多组,(37.5mg/325mg),（,n,59,）,曲马多组（,50mg,）,（,n,60,）,P,值,患者,恶心,13.6,35.0,0.012,头晕,5.1,25.0,0.006,嗜睡,11.9,25.0,0.198,便秘,5.1,15.0,0.136,呕吐,3.4,13.0,0.104,口干,11.9,13.0,0.972,多汗,5.1,10.0,0.505,厌食,0.0,5.0,0.248,腹泻,1.7,5.0,0.623,搔痒,6.8,1.7,0.351,头痛,5.1,1.7,0.599,安全性,高,于单方曲马多,Serge Perrot, MD. Clinical therapeutics/Volume 28,Number 10,2006,恶心、头晕、呕吐等一过性不良反应发生率远低于单方曲马多。,2020/11/4,20,氨酚曲马多不是管制药,2020/11/4,21,中重度骨关节炎疼痛全身治疗,（适用无其他危险因素的患者）,APAP,最大剂量,4 g / d,未充分镇痛,短期治疗,长期基础治疗,对乙酰氨基酚/曲马多,弱阿片类（曲马多,SR）,强阿片类药物,NSAIDs（,短期）+,弱阿片类（对乙酰氨基酚/曲马多）,曲马多,IR,强阿片类药物,IR,WGPM,关于,OA,治疗的流程,轻中度疼痛,重度疼痛,中度疼痛,2020/11/4,22,WGPM,关于,OA,治疗的流程,COX,抑制剂,*,二线用药,中重度骨关节炎疼痛全身治疗,（适用有特殊风险患者）,APAP,最大剂量,4 g / d,CV,肾脏,GI,忌用,NSAIDs/COX-2,抑制剂,短期治疗,长期治疗,对乙酰氨基酚/曲,马多,联合使用弱阿片类药物*,曲马多,强阿片类药物,曲马多,强阿片类药物,NSAIDs+PPI,对乙酰氨基酚,/,曲马多,轻中度疼痛,中度疼痛,重度疼痛,2020/11/4,23,P0.002,2.0,1.6,2.0,1.5,1.0,0.5,COX-2+,氨酚曲马多,(,n=153),COX-2+,安慰剂,(,n=153),平均疼痛缓解度评分,Ronald Emkey et al. J Rheumatol, 2004,31:150-156.,COX-2,加用氨酚曲马多有效缓解,OA,疼痛,2020/11/4,24,P0.005,0.8,0.4,0.8,0.6,0.4,0.2,COX-2+,氨酚曲马多,(,n=153),COX-2+,安慰剂,(,n=153),患者对治疗整体评估评分,Ronald Emkey et al. J Rheumatol, 2004,31:150-156.,COX-2,加用氨酚曲马多治疗后,OA,患者满意度高,2020/11/4,25,副作用管理,通常一过性，35天耐受,危险因素,女性，,年老，体弱，易晕车，非吸烟者，肾功能下降,高危人群可以同时服用吗丁啉预防副反应,第1天,第2天,第3天,第4天,第5天,睡前,半片,1,片,1,片,1,片,1,片,午饭后,1,片,1,片,1,片,晚饭后,1,片,有效降低及通安,的潜在不良反应,低剂量起始,2020/11/4,26,氨酚曲马多(及通安 )用法用量,1,片，,TID,门诊常见疼痛,12,片，,TID,创伤、术后痛,2020/11/4,27,Thank You,世界触手可及,携手共进，齐创精品工程,