南大医学院生化课件-

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,南大医学院生化课件-,主要内容,1,、肾脏疾病常用的实验检测指标,2,、临床常见肾脏疾病的实验诊断与鉴别诊断,肾单位,肾小体,肾小管,肾小球,肾小囊,近端小管,细段,远端小管,曲部,直部,曲部,直部,髓襻,肾单位结构及功能,重吸收,：,2/3,水,电介质,小分子蛋白,葡萄糖,氨基酸,排泌,：蛋白、尿酶,逆流倍增：,尿液浓缩,重吸收：少量水、钠,调节体液和,酸碱平衡,集合管,远端肾单位,第一节 概 述,肾脏,：泌尿系统主要器官,滤过功能,尿液形成：三个过程：,肾小球滤过、肾小管和集合管重吸收、肾小管和集合管排泌,肾脏功能受损 排除水和废物能力下降 血废物蓄积,患者体征：血尿、水肿、排尿改变、高血压、易疲劳的等,内分泌功能,维持机体内环境稳定（分泌肾素、内皮素、促红细胞生成素等）,肾脏功能,排泄功能,形成尿液,排除体内多余水分和废物,维持机体水、电解质、酸碱平衡,第二节 肾脏疾病常用的实验检测,4,尿液的一般检测（略）,1,2,3,5,肾小球功能的检测：,滤过,近端肾小管功能检测：,重吸收,肾小管排秘功能检测：,排泌,远端肾小管功能检测：,肾浓缩,肾小管性酸中毒检测：酸碱平衡,6,主要检测肾小球,滤过功能,肾小球滤过功能：血液流经肾小球毛细血管网时，,血浆中的各种物质通过肾球囊形成原尿的过程。,肾小球滤过率（,GFR,）,：单位时间内两肾生成原尿的量。 无法直接测定，用,内生肌酐清除率,和,菊粉清除率,间接测定,其他指标一定程度上可反映：肌酐、尿素、尿微量白蛋白等,2,肾小球功能的检测,（一）血肌酐,(Creatinine, Cr),测定,（二）血清尿素,(Serum urea,SU),测定,（三）内生肌酐清除率（,C,Cr,）,测定,（四）菊粉清除率（,C,in,）,测定,（五）尿微量白蛋白（,MA,）测定,（六）其他尿微量蛋白测定,（七）血清胱抑素,C,（,cys C),测定,2,肾小球功能的检测,（一）血,肌酐,(Creatinine, Cr),来源,：外源性和内源性。,特点：,几乎全部经肾小球滤过进入,原尿,，不被肾小管重吸收。 反映肾小球滤过功能。 当肾小球滤过率（,GFR,）下降至正常的,1/3,时，血中肌酐浓度急剧上升,参考区间,成人血,Cr,男：,44,132,mol/L,；女：,70,106,mol/L,临床意义,1),肾小球滤过功能减退，,肾功能受损严重时,，,Cr,2,）鉴别肾前性和肾实质性,少尿,：,肾前性,(,有效血容量下降,),：,Cr,200,mol/L,，,尿素氮（,BUN,）,/Cr,10:1,肾实质性：,Cr,200,mol/L,，,尿素氮（,BUN,）,/Cr,10:1,评价,不能早期诊断,，,受年龄、性别、种族等影响,，外源性肌酐、药物影响,2,肾小球功能的检测,（二）血清尿素,(SU),测定,体内蛋白质、氨基酸的最终代谢产物。,特点,：肾小球自由滤过，,50%,被,肾小管重吸收,，少量肾小管排泌。当肾实质受损害时，肾小球滤过率,（,GFR,）,下降,1/3,时，血,SU,浓度增加,粗略观察肾小球的滤过功能。,参考区间,血,SU,成人： ,mmol/L;,儿童： ,6.5 mmol/L,临床意义,病理性,升高,1,）肾前因素：急性失血、休克、脱水、烧伤（有效循环血量减少）,2,）肾后因素：尿路梗阻,3,）蛋白分解代谢亢进：甲亢、烧伤、消化道出血等,4,）鉴别肾前,性与,肾后性氮质血症：肾前,性：,SU,，,Cr,不升高,肾后性：,SU,，,Cr,生理性改变：升高：高蛋白饮食；降低：妊娠期,评价,受,饮食蛋白,摄入量影响，准确性低于,Cr,2,肾小球功能的检测,（三）内生肌酐清除率（,C,Cr,）,测定,严格控制外源性肌酐,充分饮水后收集,24h,或,4h,尿液，测定尿肌酐和血肌酐：,C,Cr,= ,尿肌酐浓度,每分钟尿量,(ml/min)/,血肌酐浓度,(ml/min),参考区间,根据体表面积标准化后：成人,C,Cr,：80,-120 ml/(min.1.73 m,2,) 40,岁后随年龄增长下降,临床意义,1,）评估肾小球滤过功能。,早期可见,C,Cr,降低,，,且降低程度与病情成正比。,2,）对肾功能分期，指导治疗。,评价,比,Cr,和,尿素,更灵敏、可靠,。,2,肾小球功能的检测,（四）菊粉清除率（,C,in,）,测定,外源性，小分子植物多糖,体内不被代谢，自由滤过肾小球，不被肾小管重吸收和分泌，可准确反映,CFR,，是,CFR,的,“金标准”,评价,操作复杂，患者痛苦（需留置导尿管，静脉滴注菊粉，易引起发热）,临床较少使用,2,肾小球功能的检测,（五）,尿微量白蛋白（,MA,）测定,生理：白蛋白几乎不被肾小球滤过 肾小球病变早期：滤过增加，出现微量蛋白尿,参考范围,定时留尿：, 20,g/min,留尿,24,小时 ：, 30 mg/24h,临床意义,1,）糖尿病肾病的早期诊断与监测,是糖尿病患者发生肾小球,微血管病变,的,最早期,指标之一,2,）高血压肾病的指征之一,3,）其他疾病：泌尿系统感染，隐匿性肾炎等,评价,剧烈运动后增加，建议标本采集应在清晨、安静状态,2,肾小球功能的检测,（六）其他尿微量蛋白测定,1.,尿免疫球蛋白（,IgG,）,150kD,，正常情况下，肾小球滤膜的分子筛作用使,IgG,无法通过,临床意义,IgG,超过参考区间，肾小球功能受损严重，,提示：非选择性蛋白尿,2.,尿转铁蛋白（,TRU,）,70kD,，所带负电荷少于白蛋白，肾小球滤过膜上电荷屏障发生轻微损伤时，比白蛋白更易漏出。,临床意义,肾病,早期损伤比尿白蛋白敏感,MA,和,TRU,异常，,IgG,阴性，选择性蛋白尿,肾小球功能的检测,2,（七）血清胱抑素,C,（,cys C),测定,特点：分子量小（,13 kD,），肾小球自由滤过，全部被肾小管重吸收（被上皮细胞摄取、分解，,不回到血液,中）,尿,中含量极低，,血清,含量稳定,参考区间,成人： ,2.5,mol/L,临床意义,反映肾小球滤过功能受损的,早期指标,评价,敏感性高于血肌酐（,GFR,下降时，先于血肌酐和,Ccr,），与,GFR,有更好的相关性，不受外在影响因素干扰,临床上推荐,cys C,作为,判断肾小球功能,的,首选,指标,肾小球功能的检测,2,（一）,1,-,微球蛋白（,1,- MG）,特点：,分子量小，自由滤过肾小球，几乎全部被肾小管重吸收。,尿,（重吸收）和,血清,（滤过）,参考范围,成人尿,15 mg/24 h,尿,;,血清：,10,30 mg/L,临床意义,1,）近端肾小管重吸收功能受损及并发症早期，尿,1,- MG,。,2,）血清,1,- MG,提示肾小球滤过功能病变，,比血肌酐更敏感,。,3,）尿血均升高，提示肾小球、肾小管均病变。,4,）血降低，提示合成减少，见于重症肝炎和肝坏死。,评价,影响因素少，近端肾小管,早期损伤,非常,敏感,和,特异,的指标,运动和发热尿,1,- MG,升高,3,近端肾小管功能检测,（二）,2,-,微球蛋白（,2,-MG),特点：同,a,1,-MG,（分子量小，自由滤过肾小球，几乎全部被肾小管重吸收）,参考范围,成人：尿,0.3mg/L;,血清：,1,2mg/L,临床意义,1,）尿,2,-MG,升高：,是近端,肾小管受损,的非常灵敏和特异的指标。,肾小管间质性疾病、早期肾小管损伤,2,）血,2,-MG,升高：,肾小球滤过功能受损，较血肌酐敏感、显著。,3,）,用于肾移植术后监测,：排斥导致合成增多，血,2,-MG,应用免疫抑制剂后仍升高，提示排斥反应未有效控制,评价,测定尿同时应测定血，只有当血,2,-MG5 mg/L,时，尿升高才有意义。,酸性尿中不稳定，需及时测定。,3,近端肾小管功能检测,（,三）视黄醇结合蛋白,(RBP),特点,：分子量低， 由肾小球自由滤过,大部分被近曲小管吸收,(,代谢降解,),肾小管重吸收功能障碍时，尿中,RBP,升高，血清,RBP,下降,参考范围,血清,RBP 45 mg/L,尿,RBP 0.110.07 mg/L,男性高于女性，成人高于儿童,临床意义,1,）,尿,RBP,是近端肾小管受损的灵敏和特异的指标,2,）,血,RBP,高反映肾小球滤过功能,3,）反映早期营养不良的敏感指标：由肝细胞合成，特异地反映机体的营养状态。,评价,灵敏度高于血肌酐,稳定性高于,2,-MG,，比,2,-MG,实用可靠。,3,近端肾小管功能检测,（四）尿滤过钠排泄分数（,FeNa),特点,：,血浆,Na,+,可自由从肾小球滤过，,99%,通过近端肾小管的,Na,+,-K,+,泵或,Na,+,-H,+,泵被重吸收。,肾小管受损：泵交换受阻，,Na,+,紊乱。,当外源性,Na,+,摄入稳定时：,尿,Na,+,清除率,C,Na,=,尿,Na,尿量,/,血浆,Na,FeNa=C,Na,/C,cr,参考范围,FeNa,成人：,1%,临床意义,鉴别,少尿,原因的重要指标。,肾前性少尿：, 1%,（滤过正常，重吸收受阻）,3,近端肾小管功能检测,（一）酚红排泄试验（,PSP,）,尿中酚红,6%,由肾小球滤过排出,94%,近端小管上皮细胞主动分泌,参考范围,PSP,排泄率,15min 25%,2h 55%,临床意义,：,2h PSP 40-50%,轻度损伤,25-39%,中度损伤,11-24%,重度损伤,0-10%,极度损伤,评价,较敏感，不特异,酚红虽对人体无害，但,需静脉注射酚红（存在风险）,4,肾小管排秘功能检测,（二）肾小管对氨基马尿酸最大排泌量试验（,TmPAH,）,PAH,20%,从肾小球滤过，,80%,肾小管排泌，,不被,肾小管重吸收。,排泌量与血浆,PAH,呈正相关,临床意义,近端小管损伤时其最大排泌量下降。,评价,特异性较强；缺点：繁琐，临床少用。,4,肾小管排秘功能检测,（一）尿渗量,(Uosm),测定,Uosm,：尿的质量渗透量：每千克水所含各种溶质颗粒的总摩尔数,判断,肾浓缩,-,稀释,功能，优于尿比密（可减少蛋白质、葡萄糖等的影响）。,方法：晚餐后禁饮,8,小时以上，次日留尿，并采血取血清，分别测定尿、血渗透压。,少尿时：一次性尿渗透压,尿渗量,(Uosm) ,血浆渗量,(Posm),，自由水清除率（,CH,2,O),参考范围,：,Uosm,：,600-1000 mOsm/kg H2O,Posm,：,275-305 mOsm/kg H2O,Uosm,/,Posm,：,3-4.5 : 1,临床意义,：,1),判断肾浓缩功能：,等渗尿,: 300 mOsm/kg H2O,左右,低渗尿：,300 mOsm/kg H2O,Uosm 600,mOsm/kg H2O,Uosm/Posm450;,肾性,300,评价,不受溶质分子量大小影响，优于尿比密，但测定方法繁琐，应用受限。,5,远端肾小管功能检测,功能定位,临床常用检查法,肾小球滤过功能,血,肌酐,(Cr),血清尿素,(SU),内生肌酐清除率（,C,Cr,）,菊粉清除率（,C,in,）,尿微量白蛋白（,MA,）,尿免疫球蛋白（,IgG,）,尿转铁蛋白（,TRU,）,血清胱抑素,C,（,cys C),近端肾小管重吸收功能,a,1,-,微球蛋白（,a,1,-MG）,2,-,微球蛋白（,2,-MG),视黄醇结合蛋白,(RBP),尿滤过钠排泄分数（,FeNa),肾小管排泌,酚红排泄试验（,PSP,）,肾小管对氨基马尿酸最大排泌量试验（,TmPAH,）,远端肾小管浓缩,尿渗量,(Uosm),肾功能常用检测方法小结,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,一、急性肾小球肾炎,感染后变态反应引起（,-,溶血性链球菌感染）,特征：,血尿,、蛋白尿、水肿、高血压,伴有一过性肾功能减退,尿常规,：,血尿,：多为畸形红细胞，尿沉渣见：白细胞,、,肾小管上皮细胞、 红细胞、颗粒管,型；,蛋白尿,：持续数月；,轻度贫血,，急性期：,血沉加快,肾功能检查,：,一过性氮质血症,：内生肌酐清除率,血,cys C,补体检测,：,早期补体,C3,下降，,8,周后恢复，其他肾病持续偏低，利于鉴别诊断,原则：尿常规，选择肾小球和肾小管功能的组合试验,血尿,水肿,急性肾小球肾炎典型表现是（）,A.,尿蛋白,(+),，白细胞,(+),，血压正常，血补体正常,B.,尿蛋白,(+),，总蛋白降低，清蛋白降低，胆固醇增高，血压正常,C.,尿蛋白,(+),，红细胞,(+),，血压增高，血补体降低,D.,尿红细胞,(+),，血压增高，尿素氮明显升高，少尿持续,10,天以上,E.,尿蛋白,(+),，红细胞,(+),，血总蛋白降低，胆固醇增高，血尿素氮增高,正确答案：,C,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,二、急进性肾小球肾炎,特征：肾功能急剧减退，常伴少尿或无尿，发展为急性肾功能衰竭,尿常规,：,血尿,：肉眼可见；,蛋白尿,；沉渣可见：红细胞管型和白细胞,肾功能检查,：,肾功能急剧减退，血,cys C,、血肌酐、血尿素和尿,a,1,-MG,、,2,-MG,，,内生肌酐清除率进行性,三、慢性肾小球肾炎,特征：血尿、蛋白尿、水肿、高血压,病程长，病情一般由轻及重，不同程度肾功能减退,尿常规：,血尿,、,蛋白尿,肾功能检查：,尿液稀释浓缩功能障碍,血肌酐明显,，内生肌酐清除率,组织活检：明确病理类型,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,四、肾病综合症,特征：,三高一低,（大量蛋白尿、高血脂、水肿,;,低白蛋白血症 ）,尿常规：大量,蛋白尿,，,尿蛋白定量,24h,，以白蛋白为主；,沉渣偶见脂肪小体,进行性贫血,白蛋白,急性时相反应蛋白,血沉,加快,血脂,：总胆固醇、极低和低密度脂蛋白,血液高凝,：促凝增加，抗凝降低,肾功能检查：协助判断病情和指导治疗,肾病综合征的诊断依据是：尿蛋白,d,；,血浆白蛋白,30g,L,；,水肿；,血脂升高。,其中和两项为诊断所必需。其中最基础的是（尿蛋白大于,）。,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,女，,36,岁，确诊肾病综合征，血白蛋白,15g,L,，近两日感右侧腰部隐痛，尿色偏深，无明显尿频、尿急、尿痛。尿常规：,RBC20,40,个,HP,，,WBC0,2,个,HP,，,B,超：双肾、输尿管未见异常。应首先考虑的合并症是,A,急性肾盂肾炎,B,隐匿性肾炎,C,肾结核,D,肾静脉血栓形成,E,肾肿瘤,【,正确答案,】 D,【,答案解析,】,该青年女性患者确诊为肾病综合征，有严重低白蛋白血症，近两日感右腰部隐痛，尿红细胞增多，,应首先考虑并发肾静脉血栓形成，这是肾病综合征的常见并发症，其他均可能性小,。,五、急性肾功能衰竭,特征：短期内肾小球滤过率急剧降低和（或）肾小管变性、坏死，急性肾功能严重损伤,三期：少尿期、多尿期和恢复期,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,少尿期,（,5-7,天）,多尿期,（,7-21,天）,恢复期,（发病,1,个月后）,尿量,400ml/d,或,100ml/d,2000-3000 ml/d,接近正常,尿常规,浑浊、色深、蛋白阳性；沉渣细胞管型不同示不同病因,尿比密和尿渗量较低（肾功能开始逐渐恢复，尿液稀释浓缩功能尚未恢复）,血尿、蛋白尿及管型尿逐渐消失，尿比密偏低（尿液稀释,-,浓缩功能障碍）,肾功能检查,异常，肾小球滤过功能急剧减低，,cys C,、,RBP,、血肌酐、尿素明显,早期血肌酐、尿素仍然升高，逐渐降低,血肌酐、尿素恢复正常,六、慢性肾功能衰竭,肾单位和肾功能不可逆的丧失，导致代谢产物的积累,肾浓缩功能减退，肾小球滤过功能下降,第三节 常见肾脏疾病的实验诊断,七、,IgA,肾病,以血浆,IgA,升高为特征,患儿男，9岁。水肿、血尿10天，进行性少尿8天，10天前晨起发现双眼睑水肿，尿色发红。8天前尿色变浅，但尿量进行性减少，查体：T36.9，R24次/min，BP145/80mmHg，发育正常，营养中等，重病容，精神差，结膜稍苍白，巩膜无黄染。化验尿蛋白(+)、镜检白细胞(+)HP、红细胞(+)HP，补体C,3,0.48g/L。最可能的诊断是,肾病综合征实验室检查表现不可见,A.,低清蛋白血症,B.,高脂血症,C.,血尿,D.,严重蛋白尿,E.,严重水肿,第十一章,水、电解质与酸碱平衡失调实验诊断,实验诊断学,-,临床生化检验,主要内容,水、电解质临床常用实验诊断项目,水、,电解质平衡失调的实验诊断,酸碱平衡临床常用血液气体分析项目,临床常见酸碱平衡失调的实验诊断,细胞内液,55%,细胞外液,45%,血浆,10%,组织间液,35%,成人体液,（人体内所含的液体）,第一节 概述,体液中呈溶解状态存在的带,正、负,电荷的离子称为,电解质,功能：,维持体液渗透压，保持体内液体的正常分布,主要阳离子,：,Na,+,、,K,+,、,Ca,2+,、,Mg,2+,主要阴离子,：,Cl,-,、,HCO,3,-,、,HPO,4,2-,、,H,2,PO,4,-,、,SO,4,2-,血,液,组织间液,K,+,HPO,4,2-,细胞外液中主要阳离子,：,Na,+,阴离子,：,Cl,-,、,HCO,3,-,细胞内液中主要阳离子,：,K,+,阴离子,：,HPO,4,2-,Na,+,Cl,-,、,HCO,3,-,第一节 概述,一、水、电解质平衡及调节,入,出,饮水,1200ml/,天,食物水,1000ml/,天,代谢水,300ml,呼吸蒸发,350ml/,天,皮肤,蒸发,500ml/,天,Na+,粪便,排出,150ml/,天,尿,1000,-2000ml/,天,Na+,水钠摄入,=,水钠排出,正常人每日水的摄入和排出量,2-3L,一、水、电解质平衡及调节,钾、钠、氯,离子,分布,功能,调节,钾,细胞内液,参与细胞内正常代谢,维持细胞内液容量、离子、渗透压及酸碱平衡,维持神经肌肉的兴奋性及维持心肌的正常功能,肾脏排钾,钠,细胞外液,保持细胞外液容量,调节酸碱平衡,维持正常渗透压和细胞功能,肾脏保钠,氯,细胞外液,与钠同行,钾、钠调节机制,：肾脏,保钠和排钾,，,醛固酮,促进肾小管对钠重吸收和钾的排秘。,氯,的摄入与排出与钠随行。,二、酸碱平衡及其调节,机体代谢活动必须在适宜,PH,下才能正常进行,调节,pH,平衡的四条途径,途径,功能,血液的缓冲系统,HCO,-,3,/H,2,CO,3,血浆蛋白等,不持久,肺的调节系统,肺通气量、,CO,2,排出量,效能大,肾的调节作用,排泄非挥发酸、重吸收和生成,HCO,-,3,慢，但作用强,细胞内外液电解质交换,快,第二节 水、电解质平衡失调的检测,一,、,钾检测,（一）血、尿钾测定,参考区间,血清：,；,为低血钾症,，,为,高血钾症,尿液,：,25-100,mmol/24h,血清,临床意义,低血钾症,高血钾症,1,）摄取不足：消耗性疾病、长期低钾饮食,2,）丢失过多：,严重呕吐、腹泻等；,肾功能疾病,肾上腺皮质功能亢进,长期使用强利尿剂,3,）钾过多转入细胞内：,4,）药物：糖皮质激素等,1,）摄入过多：补钾过多,2,）排泄困难,:,急性肾衰的少尿或无尿或慢性肾衰等,肾上腺皮质功能减退和长期大量用醛固酮拮抗剂,长期低钠饮食,3,）细胞内钾大量释出：,中毒溶血或组织损伤等,呼吸障碍引起组织缺氧和酸中毒,休克、中毒、化疗等,尿液,临床意义,尿钾减低,尿钾升高,肾上腺皮质功能减退，酸中毒时尿钾排出减少，肾衰等,内分泌紊乱,糖尿病酮症酸中毒,肾小管功能不全,评价,溶血使结果偏高,。,钾,:,血细胞,/,血清,=100/4.4,25,二、钠测定,（一）血、尿钠测定,参考区间,血清：,137,147 mmol/L,；,147 mmol/L,为,高血钠症,尿液,：,130,260,mmol/24h,临床意义,低钠血症：,1,）摄入不足,2,）胃肠道失钠失水,3,）肾失钠失水,4,）局部失钠失水,5,）细胞代谢障碍：细胞内钾释放出细胞外，而细胞外钠进入细胞内,高钠血症,：,1,）摄入水过少,2,）排尿过多,3,）经皮肤大量失水,4,）肾小管对钠的重吸收增加,5,）摄入食盐过多或应用高渗盐水过多,评价,钠平衡紊乱常伴水平衡紊乱。低钠血症常伴低氯血症。,三、氯检测,血,、尿,氯测定,参考区间,血清,96,108mmol/L,；,108mmol/L,为高,血氯,尿液,100-250,mmol/24h,低氯血症：,1,）摄取不足,2,）丢失过多,3,）转移过多（转入组织或细胞）,4,）水摄入过多,5,）呼吸性酸中毒：肾为了增加碳酸氢根的重吸收，使氯的重吸收减少,高氯血症,：,1,）摄入过多,2,）排泄减少,3,）脱水,4,）换气过度导致的呼吸性碱中毒：碳酸氢根减少，氯代偿性增高,5,）肾上腺皮质功能亢进,四、血浆渗透压检测,渗透压,：溶解于水中的电解质和非电解质类溶质微粒对水产生的张力，对调节生物膜两侧水的分部平衡起重要作用。,血清、血浆和尿液渗透压,血浆渗透压,：,1kg,水中溶质的总量，包括阴离子、阳离子和其他溶质。,通过公式计算。,参考范围, 275,300 mOsm/kg H,2,O,临床意义,是评价体内水平衡的最重要参数。,第三节 常见水、电解质平衡失调的实验诊断,血容量,一、容量不足,二、容量过多,低容量血症：,真性,容量不足,不伴体液丢失的有效循 环血,容量不足,体内,总水,含量增多，常伴,总钠,含量,增多,但,循环,血容量可能,正常甚至降低,常伴稀释性,低钠血症,实验室检查,血清白蛋白和血细胞压积,血浆渗透压和尿渗透压,血尿电解质,血气分析,三,、,低钠血症,检测指标：尿量、 尿渗透压、尿,Na+,血清,Na,+,浓度,147 mmol/L,血浆渗透压增加，主要由水分丢失或,Na,+,浓度增加引起。,三种：低容量性（临床多见）、正常容量性和高容量性,检测指标：同低钠血症（尿量、 尿渗透压、尿,Na+,）,四、高钠血症,五,、,低钾血症和钾缺乏,血清,K,+,浓度,5.3 mmol/L,，,严重,，导致心脏骤,特征,：肌无力和异常心肌传导,6 mmol/L,见心电图改变；,7 mmol/L,肌无力；,8 mmol/L,心脏骤停,检测指标：血清,K+,、尿,K+,、肾功能、血浆肾素和醛固酮、酸碱平衡状态,六、高钾血症和钾过多,血液气体（,血气,）指血液中所含的,O,2,和,CO,2,气体。,血气分析,：通过血气分析仪直接测定血液的,酸碱度,(pH),、,氧分压（,PO,2,）,、,CO,2,分压,(PCO,2,）,三项指标，再通过公式（或仪器微处理器）计算出其他指标。,是反映气体代谢和,酸碱平衡,的指标,能直接反映,肺换气,功能及其伴随的酸碱平衡调节状态。,第四节、血液气体分析,血管要求：动脉血,或,动脉化毛细血管血,作标本，特殊情况下：静脉血,采血要求：隔离空气，安静状态下，肝素抗凝，立即送检（密闭）,患者要求：在吸氧者：停吸,30min,。,静脉血与动脉有明显差异。,一、血气分析标本要求,要求：高,二、血气分析的实验检测（十指标）,（一）,PH,值,定义：,表示体液氢离子浓度的指标,，代表血液酸碱度,参考区间：,临床意义,PH,为酸血症，,PH,为碱血症,取决于,HCO,3,-,与,H,2,CO,3,的比值,动脉血,pH,是判断酸碱平衡调节中机体代偿程度最重要的指标。,单纯靠,pH,不能区别是代谢性或呼吸性酸碱失衡,pH,正常不能排除酸碱失衡,在病人高热或低体温时，测得的,pH,要进行校正：,校正,pH=0.0147,（,37-,病人体温）,（二）二氧化碳分压,(PCO,2,),定义：血中溶解的,CO,2,所产生的张力,参考区间：,动脉血,35-46 mmHg,，平均,40 mmHg,静脉血,37-50 mmHg,，平均,45 mmHg,临床意义,增高,：,肺泡通气不足，体内,CO,2,潴留；,降低,：表示肺泡通气过度，体内排出,CO,2,过多。,二、血气分析的实验检测（十指标）,二、血气分析的实验检测（十指标）,（三）实际碳酸氢盐和标准碳酸氢盐,反映机体酸碱代谢状况的指标,实际碳酸氢（,Actual bicarbonate,，,AB),：实际测得的血浆,HCO,3,含量，受呼吸、代谢影响,标准碳酸氢盐（,Standard bicarbonate,，,SB),：是指在标准条件下，即,37,时，用,PCO,2,为,40mmHg,及血红蛋白,100%,氧饱和条件下血浆中,HCO,3-,的含量。不受呼吸影响，反映,代谢性酸碱平衡,指标。,参考区间：,AB,动脉血：,21-26mmol/L,；静脉血,22-28mmol/L,；,SB,：,21-25mmol/L,正常时,AB = SB,AB,升高：,AB = SB,代碱,AB SB,呼酸或代偿后的代碱,AB,下降：,AB = SB,代酸（失代偿）,AB SB,呼碱或代偿后的代酸,临床意义,（四）缓冲碱（,BB,）,血液中一切具有缓冲作用的碱的总和。,包括：,HCO,3,-,、血红蛋白、血浆蛋白和,HPO,4,2-,，反映机体对酸碱平衡紊乱时总的缓冲能力。,（五）碱剩余,(BE),在,38,、,PaCO,2,40 mmHg,、血红蛋白完全氧合条件下，将血液标本滴定至时消耗酸或碱的量，表示全血或血浆中碱储备增加或减少的情况。,二、血气分析的实验检测（十指标）,（六）二氧化碳总量（,TCO,2,）,系指血浆中各种形式的,CO,2,总量。,CO,2,潴留和代谢性碱中毒时,增加,；,通气过度致,CO,2,减少，代谢性酸中毒时可使其,降低,。,（七）二氧化碳结合力（,CO,2,CP,）,血浆中所含,CO,2,总量减去物理溶解的,CO,2,。,主要是指血浆中呈结合状态存在的,CO,2,，反映体内的碱储备量，临床意义基本与标准碳酸氢（,SB,）相当。,（八）氧分压（,PaO,2,）,血液中物理溶解的氧分子所产生的压力，判断机体有否缺氧及其程度。,7.45,PCO,2,代偿性升高,低钾血症和低钙血症为主要表现,三、呼吸性酸中毒,原发性,H,2,CO,3,潴留致动脉血, PCO,2,升高,四、呼吸性碱中毒,过度通气引起的动脉血,，,PCO,2,下降，,血,HCO,3,-,代偿性下降,五、混合型酸碱平衡失调,常见。分多种。,判断,代谢性酸中毒、碱中毒，呼吸性酸中毒、碱中毒,一幽门梗阻病人呕吐,10,天，血压,90,75mmHg,，血钾,L,，,pH,值应诊断为,A,呼吸性酸中毒,B,呼吸性碱中毒,C,代谢性酸中毒,D,代谢性碱中毒,E,代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒,【,正确答案,】 D,【,答案解析,】,该患者呕吐,10,天后出现低血钾，,pH,值显示碱性,(,正常为,7,35,7,45),，因此应诊断为低钾所致的代谢性碱中毒，其余备选答案均不符合。,男性，,67,岁，肺源性心脏病急性加重期患者。血气分析：，,PaCO,2,9.3kPa(70mmHg),，,HCO,3,-,30mmol,L,。对其酸碱失衡的治疗措施应为,A,静脉滴注,5,碳酸氢钠,B,静脉滴注盐酸精氨酸,C,给予利尿剂,D,补充氯化钾,E,改善通气功能,【,正确答案,】 E,【,答案解析,】,该老年男性患者患肺源性心脏病，目前为急性加重期，血,pH,低为酸中毒，结合,PaCO2,和,HCO3-,增高,(PaCO2 :35,45mmHg; HCO3- 22,27mmol/L),，符合呼吸性酸中毒，,C02,潴留，所以治疗主要是改善通气,.,第十二章 骨代谢紊乱实验诊断,实验诊断学,-,临床生化检验,主要内容,骨,代谢调节的基本理论,骨代谢紊乱的常用实验室检查,常见骨,代谢,紊乱相关疾病的实验诊断,一、骨 代 谢,骨代谢在骨矿物质（如钙、磷、镁等）、甲状旁腺素、活性维生素,D,3,、降钙素等调控下，维持着动态平衡,第一节 概述,一、骨 代 谢,骨形成标志物,骨吸收标志物,骨碱性磷酸酶,骨钙素,型前胶原羧基端前肽,型前胶原氨基端前肽,抗酒石酸酸性磷酸酶,吡啶酚和脱氧吡啶酚,型胶原交联,C-,末端肽,型胶原交联,N-,末端肽,羟脯氨酸,1,、,骨矿物质：,钙：,99%,羟基磷灰石结晶 （骨骼），,1%,细胞外液和软组织,血液中：离子钙（活性钙,50%,），阴离子结合钙和血浆蛋白结合钙,磷：,80-85%,骨骼，,15%,细胞外液和软组织,镁：人体重要无机盐之一，参与多种生化反应和代谢过程,2,、,相关激素,:,甲状旁腺素,(PTH),：,升高血钙,降低血磷,活性维生素,D,：,升高血钙和血磷,降钙素（,CT),：,降低血钙和血磷,二、骨代谢的调节,（一）骨代谢的全身性调节因素,骨钙素（,OC,）,反映骨代谢状态,碱性磷酸酶（,ALP,）,主要来源于肝和骨，分解磷酸酯中的无机磷，增加局部无机磷浓度，促进基质钙化,骨形成生成蛋白（,BMP,）,诱导骨外组织发生软骨内城固作用,甲状旁腺相关蛋白（,PTH-rP,）,使血清钙离子浓度升高,（一）骨代谢的局部调节因子,二、骨代谢的调节,第二节 常用骨代谢紊乱的实验检测,一、 钙、磷和镁检测,（,一）血钙（总钙和离子钙）测定,总钙：离子钙（,50%,）,+,蛋白结合钙（,45%,）,+,与其他阴离子结合的钙,参考区间,成人总钙,mmol,L,，离子钙,mmol,L,；,儿童总钙,mmol,L,，离子钙,mmol,L,临床意义与评价,高钙血症,： 原发性甲状腺功能亢进,、,多发性骨髓瘤、骨折愈合期等,低钙血症,： 伴有高磷血症者：甲状腺功能减退，慢性肾功能不全,伴有低磷血症者：继发性甲状腺功能亢进、骨软化症、维生素,D,缺乏症,影响因素： 样本采集与处理要求：标本的种类,生理因素：运动、进食等,（二）血磷测定,血浆中的无机磷，,80%-85% HPO,2-,4,其余为其他磷酸根离子,参考区间,成人：,0.87-1.45,mmol,L,、儿童：,1.15-1.78,mmol,L,临床意义与评价,高磷血症,：维生素,D,中毒,、,甲状腺功能减低，多发性骨髓瘤、肾功能不全等,低磷血症,：甲状腺功能亢进,、,维生素,D,缺乏症等,影响因素： 标本的类型：血清优于血浆,血小板增多症时升高,溶血；黄疸和脂血干扰,健康人：血钙,x,血磷,= 34, 40,疾病时：,血钙 血磷,乘积过低：佝偻病或软骨病,乘积过高：钙磷以骨盐形式沉积在骨组织中,（三）镁测定,镁的代谢与功能与钙、磷代谢密切相关,镁根据骨钙动员的情况置换骨中的钙。,参考区间,成人：,0.80-1.20,mmol,L,，新生儿略低,临床意义与评价,低镁血症,：肾脏丢失：急性肾功能不全多尿期等,消化系统疾病：吸收不良、呕吐、腹泻,内分泌疾病：原发性醛固酮增多症,其他：急性胰腺炎、慢性酒精中毒等,常伴有水和电解质紊乱；与低钙血症症状相似,高镁血症：,临床少见：影响肾小球滤过的肾脏疾病,影响因素： 溶血（细胞,/,血清,10,),最好不同抗凝血：柠檬酸盐,、草酸盐、,EDTANa,2,局限性：近,25%,镁离子与蛋白结合，总镁不能反映镁离子生理活性,主要存在于细胞内，血镁不能反映细胞内的状态,二、骨代谢调节激素测定,（一）甲状旁腺激素测定（,PTH,）,生理功能：升高血钙，降低血磷和酸化血液,受细胞外钙浓度的负反馈调节,参考区间,电化学发光法：,0.5-1.9,pmol,L,免疫化学发光法：,1-10,pmol,L,临床意义与评价,甲状旁腺功能亢进时：,PTH,伴高钙血症和低磷血症,甲状旁腺功能减退时：,PTH,（二）活性维生素,D,3,测定,1,25-,羟化维生素,D,3,，是维生素,D,的活性成分,生理功能：促进钙磷吸收，动员骨钙和促进钙在骨中的沉积，利于骨的生成和钙化,临床意义与评价,维生素,D,缺乏性佝偻病的诊断指标,老年性骨质疏松症的诊断和治疗,联合其他骨代谢指标用于诊断肿瘤和克罗恩病等,二、骨代谢调节激素测定,参考区间,HPLC,法：,1,25-,羟化维生素,D,3,40-160,pmol,L,25-,羟化维生素,D,3,:35-150,pmol,L,临床意义与评价,降钙素分泌增加：,严重骨骼，肾脏疾病、甲状腺髓样癌等,降钙素分泌减少：甲状腺切除，重度甲状腺功能亢进,二、骨代谢调节激素测定,（三）降钙素（,CT,）,甲状腺,C,细胞合成和分泌的一种多肽,血清钙升高促进其分泌,参考区间,电化学发光法：男,0.56-13.4,pmol,L,女,0.56-2.8,pmol,L,三、骨代谢标志物测定,（一）骨形成标志物测定,1.,骨碱性磷酸酶（,B-ALP,）测定,是成骨细胞合成和分泌的糖蛋白，当成骨细胞活性增强或骨形成增加时，血浓度增加。,临床意义与评价,增高,：,儿童佝偻病；骨质疏松；恶性肿瘤骨转移；肾脏疾病等,降低,：多发性骨髓瘤,2.,血清骨钙素（,OC,）测定,由成骨细胞合成和分泌，血水平反映近期成骨细胞合成骨钙素和骨形成的情况。,临床意义与评价,增高,：儿童生长期；肾功能不全；骨髓炎；甲状旁腺功能亢进；高转移率的骨质疏松等；,降低,：甲状旁腺功能减退；甲状腺功能减退；糖尿病；,影响因素：生物节律性；标本类型等,3.,I,型前胶原前肽,羧基端前肽（,PICP,）,和,氨基酸前肽（,PINP,）：反映,I,型胶原的合成和成骨细胞活性,一般测,PICP,临床意义与评价,增高：儿童发育期；妊娠后期；骨肿瘤等,评估骨形成的敏感性不如,B-ALP,和,BCP,。,（二）骨吸收标志物测定,1.,血清抗酒石酸酸性磷酸酶（,TRACP),测定,由破骨细胞分泌，,ACP,同工酶，反映破骨细胞活性和骨吸收状态。,临床意义与评价,增高,：原发性甲状腺旁腺功能亢进；慢性肾功能不全；变形性骨炎；转移性骨癌等；,降低,：甲状腺旁腺功能减退；甲状腺功能减退,分离血浆后需立即加酸性稳定剂。,2.,骨,I,型胶原降解产物测定,破骨细胞吸收骨基质时，胶原产物降解一些降解产物释放到血：,游离吡啶交联物（,Pyr,和,D-Pyr,）；与端肽结合的吡啶交联物（,NTX),；,I,型胶原交联,C-,端肽（,CTX),骨吸收增加时，释放到血及尿中。,临床意义与评价,评价骨吸收：脱氧吡啶酚特异性高于吡啶酚,敏感性和特异性较好,增高：骨质疏松；甲状腺旁腺功能亢进；甲状腺功能亢进等,三、骨代谢标志物测定,第三节 常见骨代谢紊乱相关疾病的实验诊断,骨质疏松症,骨代谢指标，血钙降低，血磷升高,第三节 常见骨代谢紊乱相关疾病的实验诊断,骨质软化症与佝偻病,骨质软化：指新生成的骨基质不能正常的完成骨钙化,佝偻病,:,儿童,血钙降低，血磷可能降低，,PTH,增加，活性维生素,D3,降低,肾性骨病,慢性肾衰竭引起,变形性骨炎,骨肿瘤,答案：ACCA,Thank You !,不尽之处，恳请指正！,