内科护理学 循环系统 心衰

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科护理学 循环系统 心衰,慢性心衰,基本病因和常见诱因,发病机制,临床表现,诊断和鉴别诊断,治疗、护理要点,急性心功能不全,临床表现及,抢救要点,教学要求,心功能不全,定义： 各种心脏病,心脏舒缩功能障碍,负荷过重,静脉系统淤血,动脉系统缺血,是一组临床综合征,不仅局限于心脏病的基础,注意无症状性心衰,有,SHF/DHF,有肺循环,/,体循环,心功能不全,分类,急性心衰,慢性心衰,EF,降低,EF,正常,按,EF,低排血量型,按心排量,全心衰,右心衰,左心衰,按症状体征,高排血量型,按过程,慢性心功能不全,基本病因,原发心肌损害,心脏负荷过重,心肌病变,心肌代谢障碍,容量负荷（前负荷）过重,压力负荷（后负荷）过重,糖尿病心肌病,严重,VitB1,缺乏,心肌淀粉样变等,缺血性心肌病，,心肌炎、心肌病,心肌纤维化、心肌淀粉样变等,慢性心功能不全,基本病因,左心室,右心室,主动脉,肺动脉,体循环,右心房,左心房,肺循环,慢性心功能不全,基本病因,慢性心功能不全,基本病因,感染：呼吸道感染是最常见、最重要的诱因,心律失常：主要为快速室率的,房颤,过度劳累、情绪激动,饮食未控制,血容量增加：,量和速度和基础,水电酸碱失衡,妊娠分娩,治疗不当,：不恰当使用洋地黄制剂、扩血管药、利尿剂等,慢性心功能不全,诱因,发病机制,传统血流动力学代偿机制,Frank-Starling,机制,前负荷,心肌肥厚：后负荷,心室肌纤维增粗,心肌肥厚,CO,神经,-,体液,-,内分泌机制：,CO,肾血,RAAS,激活,慢性心功能不全,心肌收缩增强,ALD ,钠水潴留,前负荷,血液再分配,ANP BNP,AVP,发病机制,传统血流动力学机制,心室重塑,慢性心功能不全,心肌损伤,神经内分泌和细胞因子的激活,（,NE,、,AngII,、,ALD,、,AVP,、,TNF,）,心室重塑,阻断神经内分泌激活、阻断心室重塑是当代治疗（慢性）心衰的关键,慢性心功能不全,临床表现,左心衰：肺淤血心排量降低,右心衰：体循环淤血,全心衰：左右,左右,慢性心功能不全,临床表现,左心衰：肺淤血心排量降低,呼吸困难,咳嗽：干咳,咯痰：浆液性、白色泡沫、粉红色泡沫样,咯血：痰中带血、大咯血,心排量不足：乏力、疲倦、嗜睡等,少尿及肾损害,慢性心功能不全,临床表现,左心衰：肺淤血心排量降低,心脏体征：,基础心脏病体征,HR,、奔马律、,P2,亢进分裂、交替脉,肺部体征：两肺底湿啰音,中下肺底湿啰音,两肺满布干湿啰音或哮鸣音,慢性心功能不全,临床表现,右心衰：体循环淤血,胃肠道：食欲减退、恶心、呕吐、腹胀等,肝淤血：肝肿大和右季肋部胀痛等,肾淤血：尿少、夜尿增多,体征：,颈静脉充盈或怒张是右心衰最早的体征,肝肿大、,肝颈静脉返流征（）,水肿和浆膜腔积液（较晚）,原有心脏病体征、三尖瓣区吹风样,SM,慢性心功能不全,临床表现,全心衰：,左,+,右,左右,心功能分级,美国纽约心脏病学会（,NYHA,）,1928,年,级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般,活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息,时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲,乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,级：心脏病患者体力活动明显限制，小于平时一般,活动即引起上述的症状。,级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态,下也出现心衰的症状，体力活动后加重。,心衰分期,2002,美国心脏病学会（,ACC,）及美国心脏学会（,AHA,）新指南,A,级：病人为心衰高危患者，但未发展到心脏,结构改变也无症状,B,级：指已发展到心脏结构改变，但尚未引起,症状,C,级：指过去或现在有心衰症状并伴有心脏结,构损害,D,级：终末期心衰，需要特殊的治疗措施,6,分钟步行实验,6,分钟步行的距离,150m ,重度心衰,150,425m,中度心衰,426,550m,轻度心衰,尿改变：少量蛋白尿、红细胞或透明管型等,X,线检查：心外形、肺淤血程度、伴存积液等,心超：基础心脏疾病，心腔大小和瓣膜结构等,舒缩功能：,EF,值,E/A,放射性核素检查,有创性血流动力学检查,: PCWP,、,CVP,慢性心功能不全,实验室检查：,诊断依据：,病史：有,/,无心脏病史,临床表现：肺淤血或,/,和体静脉系统淤血,辅助检查： 实验室、心超、,X,线等,鉴别诊断：心源性哮喘 支气管哮喘,慢性心功能不全,诊断：,治疗目标：,改善症状,提高生活质量,阻断神经内分泌激活和心室重塑,降低心衰死亡率和住院率，延长病人寿命,慢性心功能不全,治疗：,治疗原则：,积极治疗原发病，控制诱因,减轻心脏负荷,增强心肌收缩力,治疗目标：,治疗原则：,治疗手段：,病因治疗,一般基础治疗,药物治疗（,传统药物,+,生物学治疗,+,麻醉）,器械治疗（呼吸机、血液净化、起搏器等）,心脏移植,基因治疗,慢性心功能不全,治疗：,去除和限制基本病因和消除诱因是关键,冠心病：,PTCA,、支架等,慢性心瓣膜病：手术换瓣和,PBMV,介入等,先心：手术修补和介入封堵等,高心：降压治疗等,控制感染,抗心律失常,避免过度劳累,避免情绪激动,慢性心功能不全,BACK,一般治疗是基础,注意休息，充足睡眠,根据心功能状态进行锻炼（有氧运动）,调整生活方式，忌烟酒，作息规律,控制饮食（质和量，盐和水），少量多餐,消除紧张，保持良好心态,大便通畅等,慢性心功能不全,BACK,药物治疗,利尿剂,ACEI,受体阻滞剂,洋地黄类,cAMP,依赖正性肌力药（,-,激动剂、,PDEI,）,ALD,拮抗剂,ARB,血管扩张剂,标准药物,慢性心功能不全,利尿剂：唯一可控制液体潴留并治疗心衰,比其他抗心衰药更迅速改善症状,机制：抑制,Na,、,Cl,重吸收,水钠潴留,静脉回流、肺淤血, ,前负荷,适应症：所有心衰有液体潴留证据,常用制剂：,慢性心功能不全,利尿剂抵抗：,随心衰加重，药物运转受障碍，再大剂量也无反应,持续静滴；联合用药；应用增加肾血流量,注意事项及副作用：,原则：,最小剂量开始,；间断用药；排钾、保钾合用,电解质紊乱,神经内分泌激活,低血压（利尿过量）和氮质血症（肾灌注不足）,其他（剂量不足,/,过量对其他抗,HF,药影响等）,慢性心功能不全,ACEI,：是治疗心衰药物的基石,是标准治疗不可缺少的药物,作用机制,：抑制,RAAS,抑制心肌重塑，改善预后,适应症：所有病人（除非有禁忌症或不能耐受）,应无限期、终生应用,禁忌症： 双侧肾动脉狭窄；,Scr,3mg/dl,高血钾；低血压,慢性心功能不全,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,血管紧张素转换酶,小动脉平滑肌收缩，,外周血管阻力增加,刺激,肾上腺皮质球状带,分泌醛固酮,血容量增加,前负荷,肾素,后负荷,BACK,常用制剂：（,普利）,不良反应：干咳；低血压；肾功能恶化；高钾,注意事项：,小剂量开始,良好的治疗反应通常要,1,2M,才显示出,即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展,长期服用，撤药可能致病情恶化,慢性心功能不全,ARB,（,AT,1,拮抗剂）,机制,：减少,Ang,与,AT1,结合,抑制心肌重塑,特点：主要用于不能耐受,ACEI,类者,尚不宜取代,ACEI,治疗,制剂：,（,沙坦）,不良反应：除干咳外与,ACEI,同,慢性心功能不全,血管紧张素原,血管紧张素,I,血管紧张素,II,血管紧张素转换酶,小动脉平滑肌收缩，,外周血管阻力增加,刺激,肾上腺皮质球状带,分泌醛固酮,血容量增加,前负荷,肾素,后负荷,BACK,AT1,AT2,-blocker,机制：阻滞,SNS,的长期慢性激活，抑制心肌重塑,常用制剂：（洛尔）,注意事项及副作用：,极低剂量开始，强调个体化,良好的治疗反应通常要,2,3M,才显示出,即使症状改善不明显，仍可减少疾病进展,需长期服用，突然撤药可能致病情恶化,不良反应：液体潴留和心衰恶化；心动过缓和传导阻滞,慢性心功能不全,正性肌力药,洋地黄类：目前应用最为广泛的治疗,CHF,药物,非洋地黄类：,cAMP,依赖性正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂,磷酸二酯酶抑制剂,慢性心功能不全,洋地黄类：,作用机制：,抑制,Na,+,-K,+,-ATP,酶,Ca,2+,内流,正性肌力,适应症：各种程度的,SHF,；室上性快速性心律失常,禁忌症：肥厚性心肌病；,或高度、,AVB,未安装起搏器,慢性心功能不全,洋地黄类：,制剂选择,慢性心功能不全,洋地黄类：,毒性反应：,影响中毒因素：,电解质紊乱；肾功能不全，心肌缺血、缺氧,联合应用其他药物致地高辛排泄率,中毒表现：,心律失常：最常见为早搏，多为二联,胃肠道症状：最早出现,神经系统症状：黄视、绿视（最具特异性）,慢性心功能不全,洋地黄类：,毒性反应：,中毒的处理：,立即停用洋地黄，停排钾利尿剂,心律失常,快速性 低血钾者补钾,不低者：利多卡因、苯妥英钠,禁用电复律,缓慢性 阿托品，临时起搏器,地高辛抗体，血液灌流吸附等,慢性心功能不全,非洋地黄类：,cAMP,依赖性正性肌力药,肾上腺素能受体兴奋剂：,多巴胺：,2,5,g/(kgmin,),：心肌收缩,，血管扩张,5,10,g/(kgmin,),：相反作用,多巴酚丁胺：作用较多巴胺不明显,磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农等,作用机理：,cAMPCa2+,内流,心肌收缩,血管扩张,慢性心功能不全,醛固酮拮抗剂,机制：,ALD,生成,抑制心肌重塑,特点：对重度心衰病人有益,制剂：,螺内酯，依普利酮,副作用：高钾、肾功能恶化，腹泻,慢性心功能不全,血管扩张剂,机制：心脏前、后负荷, CO,、肺淤血,特点：目前仅用于,AHF,及,CHF,急性加重期,分类：,小静脉扩张剂：硝甘、消心痛、鲁南欣康等,回心血量,前负荷,肺淤血,小动脉扩张剂：乌拉地尔（压宁定）,阻力血管扩张,后负荷,CO,肺淤血,双重扩张剂：硝普钠,慢性心功能不全,抗凝和抗血小板药物,必要性：,HF,心肌收缩,心腔扩大,促凝因子活性,易发生血栓栓塞,治疗原则,伴,Af,或既往有栓塞史者需长期治疗（华法林）,低,EF,值、显著心腔扩大、心腔内血栓存在,抗血小板治疗常用,慢性心功能不全,药物治疗,利尿剂,ACEI,受体阻滞剂,洋地黄类,cAMP,依赖正性肌力药（,-,激动剂、,PDEI,）,ALD,拮抗剂,ARB,血管扩张剂,标准药物,慢性心功能不全,舒张性心衰的治疗,寻找和治疗基本病因,缓解肺淤血,维持适宜的心室率和心室充盈时间,维持窦性心律和心房收缩,改善左室舒张早期充盈,禁用正性肌力药,慢性心功能不全,护理评估,病史（症状）,评估心衰的病因诱因，病程发展经过,心理,-,社会状况,身体评估（体征）,生命体征，一般状态（发绀、体位）,心肺：啰音、心脏大小、心率、奔马律,其他：肝大、水肿、胸水、腹水,相关检查：,X,线、心超、电解质、血气分析,慢性心功能不全,护理诊断,气体交换受损,（,impaired gas exchange,）,/,与左心衰竭致肺淤血有关,体液过多,（,fluid volume excess,）,/,与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留有关,活动无耐力,（,activity intolerance,）,/,与心排血量下降有关,潜在并发症,：洋地黄中毒,慢性心功能不全,潜在并发症：洋地黄中毒,目标：能叙述出洋地黄中毒的表现，一旦发生中,毒，得以及时发现和控制。,措施： （,1,）预防洋地黄中毒,（,2,）观察洋地黄中毒表现,（,3,）洋地黄中毒的处理,慢性心功能不全,洋地黄的毒性反应,胃肠道反应,：食欲不振最早出现，继以恶心、,呕吐,神经系统,：头痛、抑郁、无力、视力模,糊，黄视或绿视等,心脏毒性,：心律失常，如,室性期前收缩,二联律、室性心动过速、房室传导阻滞等，严重的出现心脏停搏。,洋地黄中毒的抢救,立即停止使用洋地黄和排钾利尿剂,低钾：补充钾，口服或静脉,治疗心律失常 禁用电复律,快速心律失常：苯妥英钠和利多卡因,慢性心律失常：阿托品,一般不需要临时起搏器,定义：心脏急性病变在短时间内,病因：急性,发病机制：,临床表现：急性左心衰较常见,症状：突发严重呼吸困难，,粉红色泡沫痰,烦躁不安，伴恐慌、窒息感,心源性休克或心脏骤停,体征：两肺湿罗音和哮鸣音，心率增快，心,尖部舒张期奔马率，,P2,亢进,急性心功能不全,抢救与配合：,体位,氧疗,：高流量吸氧（,6,8L/min,开放静脉通道用药,吗,啡：镇静；扩张外周静脉和小动脉,利,尿,扩,血管：硝酸甘油,洋地黄,强,心：西地兰,氨,茶碱,：解痉；正性肌力；扩血管；利尿等,其他：,激素,，如,D.X.M.,急性心功能不全,抢救与配合：,病情监测,心理护理,基础护理,生活护理,急性心功能不全,患者，女，,69,岁，农民,心悸，胸闷,8,年，下肢浮肿,2,年，加重伴尿少,3,天,患者,8,年前开始出现间断性心悸，胸闷，劳累后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，,2,年前开始出现下肢浮肿，以下午较重，,3,天前心悸胸闷加重，伴有呼吸困难，夜间不能平卧而来院,查体：,T,、,Bp,正常，脉搏,110bpm,，呼吸喘促，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底闻细湿罗音，心界向左右增大，心率,120,次分，律不齐，心尖区闻,级吹风样,SM,及隆隆样,DM,，向左腋下传导,病例分析,患者，女，,69,岁，农民,心悸,，,胸闷,8,年，,下肢浮肿,2,年，加重伴,尿少,3,天,患者,8,年前开始出现,间断性心悸，胸闷，劳累,后明显，由于经济条件差未曾医治，症状逐年加重，,2,年前开始出现,下肢浮肿，以下午较重,，,3,天前心悸胸闷加重，伴有,呼吸困难,，夜间不能平卧而来院,查体：,T,、,Bp,正常，脉搏,110bpm,，呼吸喘促，口唇发绀，,颈静脉怒张,，双肺底闻细,湿罗音,，心界向左右增大，心率,120,次分，律不齐，心尖区闻,级,吹风样,SM,及隆隆样,DM,，向左腋下传导,.,病例分析,Q,：,1,、写出该患者完整的诊断,2,、提出主要的护理诊断,3,、制定完整的护理措施,病例分析,护理诊断,气体交换受损,（,impaired gas exchange,）,与左心衰竭致肺淤血有关,体液过多,（,fluid volume excess,）,与右心衰竭致体静脉淤血、水钠潴留、,低蛋白血症有关,活动无耐力,（,activity intolerance,）,与心排血量下降有关,潜在并发症：洋地黄中毒,自测题,给患者使用洋地黄药物前应测量,A,、体温,B,、脉搏,C,、呼吸,D,、血压,E,、体重,自测题,长期卧床的心源性水肿的患者，最易发生皮肤溃烂的部位,A,、踝部,B,、足跟部,C,、骶尾部,D,、背部,E,、枕后,自测题,对急性肺水肿诊断最特异性的是,A,气促、发绀、烦躁不安,B,肺动脉瓣第二音亢进,C,心尖区奔马律,D,咳粉红色泡沫痰,E,肺部有哮鸣音,谢谢观赏,