从病例看人胰岛素治疗方案转换

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,从病例看人胰岛素治疗方案转换,患者男性，,47,岁，机关职员,主诉：发现血糖升高,7,年，反复发作出汗、心悸,10,余天,主诉,7,年前，体检发现空腹血糖升高。化验空腹血糖，,2,小时，,HbA1c 8.8%,，尿酮体（,-,）。予二甲双胍治疗，,1g,一日两次。,2,年前，因血糖控制不佳，二甲双胍,1g,一日两次联合格列美脲,4mg,一日一次；,5,个月前，停用格列美脲，二甲双胍,1g,一日两次联合诺和,30R,早,6u,，晚,6u,；,现根据血糖调整治疗方案为：二甲双胍,早,1g,，晚，诺和,30R,现剂量为 早,14u,，晚,12u,；,10,余天来反复出现出汗、心悸，进食后可缓解。,现病史,既往史：无高血压及冠心病病史，高血脂血症,1,年，未口服降脂药物治疗。,个人史及家族史：母亲患糖尿病。,既往史、个人史及家族史,生命体征：,P78,次,/,分，,R20,次,/,分，,T 36.5,，,BP,130/75 mmHg,，,身高,171cm,，,体重,74,kg,，,BMI,2,心肺腹无阳性体征。,双下肢足背动脉搏动可及，无减弱。,查体,辅助检查,血糖,(mmol/L),8,点血糖谱,诺和,30R 14u,诺和,30R 12u,晚餐后,2h,晚餐前,午餐后,2h,午餐前,早餐后,2h,辅助检查,HbA1c 8.3%,空腹,C,肽,ICA,，,IAA,，,GAD,抗体阴性,酮体（,-,）,生化：,肝肾功能、电解质无异常,血脂：,TG 1.8mmol/L ,TC 6.01 mmol/L,，,HDL 1.04mmol/L,，,LDL 3.4mmol/L ,尿微量白蛋白阴性,眼底照相正常,周围神经测定正常,颈动脉及下肢血管,B,超无异常。,中年，病程,7,年，体型偏胖，无糖尿病并发症。,7,年前血糖升高，最初使用一种口服降糖药，后改为两种口服药联合，现使用口服药联合胰岛素治疗。,近,10,余天反复发作出汗、心悸，进食后缓解。,病例特点,人胰岛素,30,格列美脲,二甲双胍,该患者,T2DM,治疗变迁图,病程,确诊糖尿病,5,年,6,年余,5,个月,血糖控制欠佳,反复心悸,血糖控制欠佳,临床诊断,型糖尿病,2.,高脂血症,病例分析：既往治疗是否合理,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,初诊时,2,年前,5,月前,给予二甲双胍,+,格列美脲,胰岛素起始,2013 CDS,指南：,2,种,口服药联合治疗而血糖仍不达标，可加用胰岛素,治疗的困境,血糖,(mmol/L),8,点血糖谱,人胰岛素,30R 14u,人胰岛素,30R 12u,晚餐后,2h,晚餐前,午餐后,2h,午餐前,早餐后,2h,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,治疗困境,晚餐后高血糖,晚餐前,胰岛素剂量,夜间低血糖,晚餐前,胰岛素剂量,低血糖临床表现,交感神经兴奋,心悸、焦虑、出汗、饥饿感,中枢神经系统,神志改变,认知障碍,抽搐,昏迷,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,低血糖分类,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,低血糖的危害,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,在内分泌药物所导致的急诊住院中，,95%,的患者是因为低血糖住院,诊断,(AE,表现,),事件比例,低血糖,伴意识丧失或癫痫发作,26.0%,伴精神状态改变或其他神经后遗症,40.7%,伴心血管后遗症,8.3%,伴虚弱或呼吸困难,5.7%,伴其他或非特异性后遗症,14%,其他,5.3%,Budnitz,et al,.,N Engl,J Med,2011;365(21):2002,79%,的临床医生认为,对低血糖的担忧限制了积极控糖,若不必顾虑低血糖风险，我会对患者进行更加积极的治疗,相当数量接受胰岛素治疗的患者并未达到良好的血糖控制水平,0,20,40,60,80,100,比例,(%),72%,79%,85%,90%,p0.05,p0.05,Peyrot M et al. Diabet Med 2012;29:682689.,*,GAPP2,研究：一项纳入全球,8,个国家的临床医生,(1250,名,),和,T1DM/T2DM,患者,(1500,例,),的横断面研究，,通过网络问卷调查降糖治疗中的胰岛素使用情况,低血糖的诊治流程,1,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,怀疑低血糖，应立即检测血糖水平,无法检测血糖，,暂时按低血糖处理,意识清晰：,口服,1520g,糖类食品（葡萄糖为佳）,意识障碍：,50%,葡萄糖,20ml,静推,低血糖的诊治流程,2,每,15,分钟监测一次血糖,但距离下次就餐,1,个小时以上，给予含淀粉或蛋白质食物,血糖,3.9mmol/L,以上,再给予,15g,葡萄糖口服,血糖,3.9mmol/L,继续给予,50%,葡萄糖,60ml,血糖,3.0mmol/L,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,低血糖的诊治流程,3,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,去除低血糖可能诱因,中华内分泌杂志，,2014,，,30,（,10,）：,893-942,无饮酒史,规律晚餐后步行，,近期无明显活动量增加,偶有注射胰岛素后,忘记进食，或进食减少,人胰岛素,30R,起始剂量,每日一次：单位,/,公斤体重,/,天，晚餐前注射。,每日二次：单位,/,公斤体重,/,天，按,1,：,1,比例分配到早餐前和晚餐前,剂量调整,每日一次：根据空腹血糖调整胰岛素用量，直至空腹血糖达标,每日二次：根据空腹血糖、早餐后和晚餐前后血糖,分别调整早餐前和晚餐前胰岛素剂量,调整频率：,根据血糖水平，每,3,到,5,天调整一次，每次调整,1,到,4,个单位,精蛋白生物合成人胰岛素注射液,30R,补充,2010,中国,2,型糖尿病防治指南,30R,（* 诺和灵含,30,短效中性可溶性人胰岛素及,70,中效低精蛋白锌的预混人胰岛素）,门冬胰岛素,30,的组成,预混,胰岛素,类似物,提供,基础,胰岛素，控制空腹血糖,提供,餐时,胰岛素，控制餐后血糖,预混人胰岛素类似物,门冬胰岛素,30,门冬胰岛素,30,起效时间,10-20,分钟,最大作用时间,1-4,小时,作用持续时间,24,小时,如何克服目前胰岛素治疗局限性？,门冬胰岛素,30,提供更理想的治疗选择,1.,Yang WY, et al. Journal of Diabetes Investigation. 2015.accepted,2,。,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8): 1641-51. 3.,诺和锐,30,产品说明书,剂量充分优化，血糖持续改善，但不增加低血糖,1,对比预混人胰岛素，显著减少重度低和夜间低血糖风险,2,紧邻餐前注射,3,必要,时，餐后立即给药,3,荟萃分析：门冬胰岛素,30,较预混人胰岛素重度低血糖风险降低,55%,，夜间低血糖风险降低,50%,重度低血糖,夜间低血糖,0.45(0.22-0.93),0.50(0.38-0.67),0.05,0.01,比值比（,95%CI),P,0.1 0.2 1 10 20,门冬胰岛素,30,更优,人胰岛素,30R,更优,Davidson JA, et al. Clin Ther. 2009;31 (8): 1641-51.,出于对疗效、安全性的考虑，进行胰岛素方案调整,诺和锐,30,产品说明书,分配于早、晚餐前,：,日剂量相等,联合口服药策略是获得良好控糖效果的关键之一,口服降糖药,是否与门冬胰岛素,30bid,联用,二甲双胍,糖苷酶抑制剂,胰岛素促泌剂,不建议同时使用,TZD,类药物,视个体情况而定,1. Unnikrishnan, et al. Int,J Clin,Pract, 2009; 63: 15711577. 2.,中华医学会内分泌学分会,.,药品评价,2013,年,国内外专家共识建议：,门冬胰岛素,30,的剂量调整方案,餐前血糖水平,(mmol/L),-2U,0,+2U,+4U,+6U,Yang WY, et al. Curr,Med Res Opin. 2013;29(12):1599-1608,；,Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856,根据既往,3,天血糖最低值调整剂量；,可每周调整一次剂量,需调整剂量的,时间点,调整剂量所依据的血糖（,BID,）,早餐前,前一天晚餐前血糖,晚餐前,早餐前血糖,治疗的困境,血糖,(mmol/L),8,点血糖谱,人胰岛素,30R 14u,人胰岛素,30R 12u,晚餐后,2h,晚餐前,午餐后,2h,午餐前,早餐后,2h,4,8,12,16,血糖（,mmol/L),14U,12U16U,在该病例中，门冬胰岛素,30,剂量调整过程,-1,首先根据,早餐前血糖,调整,晚餐前,注射剂量,7.910.0mmol/L,晚餐前剂量,+ 4U,早餐,午餐,晚餐,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,既往,3,天自测血糖最低值,(mmol/L),7.9,12.9,6.9,11.5,7.8,13.5,7.3,餐前达标,餐后达标,10mmol/L,门冬胰岛素,30,剂量调整过程,-2,再根据,晚餐前,血糖 调整,早餐前,注射剂量,4,8,12,16,血糖（,mmol/L),14U16U,16U,早餐前剂量,+ 2U,早餐,午餐,晚餐,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,既往,3,天自测血糖最低值,(mmol/L),6.7,11.4,6.5,11.2,7.1,11.8,6.9,餐前达标,餐后达标,10mmol/L,门冬胰岛素,30,剂量调整过程,-3,再根据,早餐前,血糖,调整,晚餐前,注射剂量,4,8,12,16,血糖（,mmol/L),16U,16U18U,6.27.8mmol/L,晚餐前剂量,+ 2U,早餐,午餐,晚餐,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,既往,3,天自测血糖最低值,(mmol/L),6.6,10.7,6.1,10.4,6.7,11.3,6.5,餐前达标,餐后达标,10mmol/L,门冬胰岛素,30,剂量调整过程,-4,再根据,晚餐前,血糖 调整,早餐前,注射剂量,4,8,12,16,血糖（,mmol/L),16U18U,18U,早餐前剂量,+ 2U,早餐,午餐,晚餐,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,既往,3,天自测血糖最低值,(mmol/L),5.7,8.7,5.6,9.1,6.5,10.7,6.1,餐前达标,餐后达标,10mmol/L,4,8,12,16,血糖（,mmol/L),18U,18U19U,OK,早餐,午餐,晚餐,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,既往,3,天自测血糖最低值,(mmol/L),5.5,8.1,5.4,8.7,5.7,10.2,6.0,OK,晚餐后血糖仍略高,晚餐前剂量,+ 1U,餐前达标,餐后达标,10mmol/L,门冬胰岛素,30,剂量调整过程,-5,参考,餐后血糖,水平综合调整剂量,门冬胰岛素,30,剂量调整过程,-,最终剂量,4,8,12,16,血糖（,mmol/L),18U,19U,早餐,午餐,晚餐,早餐前,早餐后,午餐前,午餐后,晚餐前,晚餐后,睡前,既往,3,天自测血糖最低值,(mmol/L),5.5,8.3,5.3,8.1,5.8,8.9,6.1,餐前达标,餐后达标,10mmol/L,针对目前诊断给予治疗,治疗体会,人胰岛素存在不足：,低血糖,带来直接危害和间接,危害,注射,时间不,灵活,胰岛素类似物弥补了不足：,剂量,可充分,优化,良好,的控糖疗效，不增加低血糖,风险,注射,时间,灵活,治疗思索,低血糖,控制,血糖,J Contin Educ Nurs. 2014 Oct;45(10):432-4.,为了更好的控制血糖，我们还需要做什么？,及时预防并发症,心理健康疏导,糖尿病教育,和管理,定期监测,饮食干预,坚持运动,药物治疗,Thanks,！,谢谢观赏,