关注糖皮质激素类药临床应用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,关注糖皮质激素类药临床应用,背景,激素自身ADR多，大量研究资料证实，大多数ADR来自于不合理用药,把激素当成灵丹妙药，盲目滥用,把激素作为,“退热”,首选药物,畏惧ADR而用药剂量、疗程不足,怎样用好糖皮质激素？,副作用,治疗作用,糖皮质激素，又名“肾上腺皮质激素”，是由肾上腺皮质分泌的一类甾体激素，也可由化学方法人工合成。,球状带,束状带,网状带,性激素,糖皮质激素,氢化可的松,盐皮质激素,醛固酮,化学结构,分泌与调节,1.正反馈、负反馈,下丘脑,CRH(促肾上腺皮质激素释放激素),腺垂体,ACTH(促肾上腺皮质激素),图,肾上腺,糖皮质激素、盐皮质激素,2.昼夜节律性,上午6,10时分泌达高峰,午夜12时分泌达最低峰,图,返回,血中氢化可的松浓度,g/dl,20,睡眠,40,20,8,12,16,24,4,8,上午610时分泌达高峰（约20 g/100ml）,午夜12时分泌为最低峰（约5g/100ml）,血中氢化可的松浓度昼夜分泌规律,（8例正常男子平均值）,根据半衰期长短可以分四类：,糖皮质激素,体内过程,、,对代谢的影响,糖皮质激素的药理作用,糖皮质激素的临床应用,不良反应和注意事项,用法和疗程,小 结,一、,体内过程,吸收：,口服、注射均能吸收，皮肤给药可透皮吸收。,分布：,氢化可的松入血后约90%与血浆蛋白结合，其 中80%与皮质激素转运蛋白（CBG）结合，10%和白蛋白结合。,代谢：,可的松和泼尼松在肝内分别转化为氢化可的松和泼尼松龙后才有效，故严重肝功能不良时，宜选用氢化可的松和泼尼松龙。,排泄：,代谢产物大部分从尿中排出。,糖皮质激素对代谢影响,1. 糖代谢,抵抗胰岛素,刺激肝糖原异生。,抑制外周组织对葡萄糖的摄取和利用。,血糖大约可增加10%20% , 约有2% 使用大剂量糖皮质激素的病人出现,类固醇性糖尿病,2. 蛋白质代谢：,促进蛋白质分解，使氨基酸在肝中转变为糖原；加速肌肉、皮肤、骨、淋巴腺、胸腺 等肝外组织的蛋白质分解，抑制其合成，,重症肌萎缩无力,。,过量可使儿童生长减慢，肌肉萎缩无力、皮肤变薄，骨质疏松、淋巴组织萎缩与伤口愈合不良等。,3. 脂肪代谢：,加速脂肪组织中脂肪的分解，抑制其合成。,过多时，可使四肢皮下脂肪减少，还使脂肪重新分布在面、颈、上胸部、背、腹及臀部，形成向心性肥胖。脂肪重新分布的原因可能与胰岛素有关。,4. 对水盐代谢的影响：,水钠潴留，加重水肿,低钾血症，低钙血症,返回,二、,糖皮质激素的药理作用,（一） 抗炎作用,（二） 免疫抑制作用,（三） 抗毒作用,（四） 抗休克作用,（五） 对血液成分的影响,（六） 中枢作用,返回,（一）,抗 炎 作 用,1.,特点：,非特异性： 抑制各种原因所致的炎症,炎症早期：改善红肿热痛症状,炎症晚期：防止粘连、疤痕形成 抗炎不抗菌：细菌感染需合用足量有效抗生素 抗炎作用有利有弊：,利：,改善红肿热痛症状 ，防止粘连、疤痕形成,弊：,延缓肉芽形成，刀口、创面不易愈合； 降低机体抵抗力，导致炎症扩散。,（二）免疫抑制作用,超生理剂量的糖皮质激素能抑制病理性的免疫反应，它对,免疫过程的许多环节,均有抑制作用。,抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理，,减少淋巴细胞 ，对,T,、,B,细胞有抑制作用。,小剂量细胞免疫 ，大剂量体液免疫。,（三）抗毒作用,可提高机体对细菌内毒素的耐受力，减轻其对机体造成的损害，缓解毒血症状。这与它稳定溶酶体膜、减少内热源的释放和降低体温中枢对热源的敏感性有关。,但不能中和、破坏内毒素，对细菌外毒素无效。,（四）抗休克作用,超大剂量的糖皮质激素还有抗休克作用，原因是：,能加强心肌收缩力，使心输出量增多；,降低血管对某些缩血管活性物质的敏感性，使痉挛血管扩张，改善微循环；,减少心肌抑制因子所致的心肌收缩无力与内脏血管收缩。,（五） 中枢作用,糖皮质激素能影响情绪、行为，并能提高中枢神经系统的兴奋性，出现欣快、失眠、激动，少数人可表现焦虑、抑郁，甚至诱发神经失常。,返回,（六）对血液成份的影响,能使白细胞增多，但却抑制其游走、吞噬及消化功能，因而减弱对炎症区的浸润与吞噬活动。,能使红细胞和血红蛋白含量增加、血小板及纤维蛋白原浓度增加，凝血时间缩短。,返回,三、糖皮质激素的临床应用,替代疗法,严重感染,自身免疫性疾病和过敏性疾病,休克,血液病,局部应用,1. 替代疗法,适用于治疗肾上腺皮质功能不全症、脑垂体前叶功能减退症、肾上腺次全切除等。,2. 严重感染 辅助性治疗,通过其抗炎、抗毒、抗休克等作用及对肾上腺皮质机能不全的补偿作用，迅速缓解症状，帮助患者渡过危险期，为病因治疗争取时间。,应用原则：,（1）必须合用足量有效的抗菌药物。,（2）在抗生素后用；在抗生素先停。,（3）病毒性感染一般不用糖皮质激素，但某些严重的病毒感染，如流行性乙型脑炎、严重传染性肝炎、流行性腮腺炎及麻疹等，为了缓解症状和防止并发症，可用激素突击治疗，病情好转后立即停用。,3防止某些炎症后遗症,（1）渗出性疾病：,如结脑、胸膜炎、风心、睾丸炎、损伤性关节炎、腱鞘炎、肌腱劳损及烧伤等，早期应用可防止组织过度破坏及粘连或疤痕的形成。,（2）眼科非特异性炎症：,虹膜炎、角膜炎、视网膜和视神经炎等，应用激素后，可迅速消炎止痛，防止角膜混浊和疤痕粘连。,角膜溃疡和青光眼患者禁用,4. 自身免疫性疾病和过敏性疾病,（1）自身免疫性疾病,风湿、风心、风关及类风关、全身性红斑狼疮及肾病综合征、多发性肌炎等，糖皮质激素可缓解症状，但不能根治，应采取综合治疗。,（2）过敏性疾病,对枯草热、荨麻疹、支气管哮喘、过敏性鼻炎、过敏性皮炎、血清病、血管神经性水肿、过敏性休克、输血反应等，通常先用拟肾上腺素药或抗组胺药治疗，只有对严重病例或其他药物无效时，才考虑使用糖皮质激素。,（3）异体皮肤或器官移植,5抗休克,大剂量的糖皮质激素适用于各种休克。,对感染性休克，在足量、有效抗菌药物治疗下，可及早、大剂量、短时间突击使用；,对过敏性休克，应首选肾上腺素，其次选用糖皮质激素；,对低血容量性休克和心源性休克应配合对因治疗措施。,6血液病,可用于治疗急性淋巴细胞性白血病、再生障碍性贫血等。停药后易复发。,7局部应用,如接触性皮炎、湿疹、肛门搔痒、牛皮癣等。,返回,四、不良反应和注意事项,1. 类肾上腺皮质功能亢进症,超生理剂量,应用糖皮质激素，引起机体糖、蛋白质、脂肪及水盐代谢紊乱，中枢兴奋和男性化，出现糖尿、皮肤变薄、肌肉萎缩、满月脸、高血压、多毛、低血钾、痤疮等。停药后可自行消失，必要时可采取对症处理，如应用,降压药、降糖药、补钾、低糖、低盐、高蛋白饮食,等。,肾上腺皮质功能亢进的表现,药源性肾上腺皮质功能亢进,物质代谢和水盐代谢紊乱,向心性肥胖、满月脸、痤疮、多毛、,乏力、低血钾、水肿、高血压、高血糖,2. 诱发或加重感染,可诱发感染或使体内潜在的感染灶扩散，患抵抗力低下疾病（如肾病综合征）的患者尤易发生，可使原来静止的结核病灶扩散、恶化。,3.诱发或加重溃疡 ：,能增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液的分泌和组织修复，从而诱发或加重胃及十二指肠溃疡，严重时造成出血或穿孔。可考虑加用PPI抗酸药。,4. 四个影响,（1）影响创口愈合，引起骨质疏松,是由于激素促进蛋白质分解并抑制合成以及增加钙、磷排泄所致，故宜补充维生素D、钙盐和蛋白食品；,（2）影响儿童生长发育,，不宜久用；抑制胎儿生长发育并可致畸胎，故妊娠早期不宜使用。,（3）影响CNS,：可诱发精神失常或癫痫。,（4）影响心血管系统,：引起水、钠潴留，导致高血压；引起血糖升高，诱发糖尿病；引起血脂升高，导致动脉硬化。,5. 药源性肾上腺皮质功能不全,长期大量应用糖皮质激素，可抑制下丘脑-垂体-肾上腺系统，抑制其释放ACTH，造成肾上腺皮质萎缩。,一旦突然停药，患者可出现肾上腺皮质功能减退症状，表现为全身不适、肌无力、低血糖、低血压、甚至昏迷或休克。,6. 反跳现象和停药症状,长期用药若减量太快或突然停药，由于体内激素水平不足，致使患者原有的病症复发或加重。故症状缓解后应逐渐减量直至停药。少数患者在停药后出现肌强直、关节痛、乏力、消沉等原疾病没有的症状，称“停药症状”。,需启用原药、原量治疗,，待症状缓解后再,逐步减量停药,。,五、禁忌证,严重精神病和癫痫患者,活动性溃疡病，新近胃肠手术,骨质疏松或骨折,抗菌药物不能控制的感染性疾病,严重高血压,青光眼,中等程度以上的糖尿病,孕妇,返回,六、用法和疗程,泼尼松等效剂量,小剂量：,中等剂量：,高剂量：30-100mg/d,冲击疗法：250mg/d，ivgtt，5天,隔日剂量：,将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗,小 结,1.六大作用：,四抗两系（抗炎、抗毒、抗免疫、抗休克，血液系统三增两减、中枢神经系统兴奋）。,2.七大用途：,重症感染（原则）、防治炎症后遗症、自身免疫性疾病及过敏性疾病、抗休克、血液病（急淋、溶贫、再障、血小板减少、粒细胞减少）、替代疗法、局部外用。,3.八大不良反应：,一进（类肾上腺皮质功能亢进症）,一退（肾上腺皮质功能减退症）,两个诱发和加重（感染，溃疡）,四个影响 影响创口愈合，骨质疏松；,影响儿童生长发育，致畸；,影响中枢神经系统 精神失常,癫痫,影响心血管系统 高血压,糖尿病,动脉硬化,4.九大禁忌证：,抗菌药物不能控制的感染、活动性结核病、活动性溃疡病、严重高血压、充血性心力衰竭、糖尿病、孕妇、骨折及骨质疏松症、严重的精神病和癫痫等。,激素类药物临床应用的基本原则,足量、足疗程、缓慢减量,临床应用的一些似是而非的问题,一位需要服用泼尼松,30,毫克天的病人,有三种用法,:10mg tid,30mg q8am,60mg,qod,，,孰优孰劣，如何评判,?,一位需要静脉注射激素的病人，用地塞米,松,8mg,，,还是甲强,龙,40mg,？,选用何种糖皮质激素,短效糖皮质激素(,可的松,):对HPA影响小,但作用弱,只适合肾上腺皮质功能不全的替代治疗,中效糖皮质激素(,泼尼松,):适合自身免疫性疾病的治疗,长效糖皮质激素(,地塞米松,):作用强,对HPA影响大,适合短期应用,如何口服泼尼松?,夜间或睡前口服会破坏凌晨低谷,就不会产生,8,时的高峰,每日三次,口服（有助于控制症状）会,严重扰乱生理激素分泌规律,长期用药损害,HPA,轴,给药方法,短期给药(疗程短于2周):可以3次/日,长期给药:大剂量 2周内3次/日,以后改顿服,小剂量不应3次/日给药,隔日顿服:将两日激素合一起顿服,对HPA轴影响小,但疗效差,不适合初期治疗,选择合适的给药方案,足量持续治疗,大剂量冲击治疗,持续小剂量疗法,隔日疗法,局部给药,甲强龙5001000mg ,3-5天,用于血管炎及SLE威胁生命的并发症,安全,不抑制HPA轴,不产生骨质疏松,可出现头痛、高血压、高血糖、股骨头坏死,最小的有效剂量不详320mg-100mg-1000mg,副作用小,对生长抑制及HPA轴抑制小,库兴氏面容发生率低,对骨质疏松的发生率无影响,一般在疾病控制后选用,没有单日给药疗效好,强的松,围手术期用药,成人每天皮质醇分泌量5-25mg,对一年以内应用激素长达几周且处于应激状态者应补充皮质激素,分娩、大手术时皮质醇生理分泌量75150毫克天,术后2448小时恢复正常,术前给与100毫克氢化可的松，术后每6小时一次，持续72小时,糖皮质激素减量指征,病情已控制,对糖皮质激素治疗无反应,出现严重毒副作用,出现机会菌感染不能控制,糖皮质激素减量原则,疗程30mg 5-10mg/w,10mg 1mg/w,临床应用的一些似是而非的问题,一位需要服用泼尼松,30,毫克天的病人,有三种用法,:10mg tid,30mg q8am,60mg,qod,，孰优孰劣，如何评判,?,一位需要静脉注射激素的病人，用地塞米松,8mg,，还是甲强龙,40mg,？,处 方 分 析,某医生为一位风关伴感冒患者开写的处方,：,泼尼松片 5 mg 6,Sig. 10 mg tid,阿司匹林片 0.5 mg 30,sig. 0.5 mg tid,病例1,患者男，25岁，6小时前因车祸致伤头部、双小腿，即出现左眼眶肿胀、流血，颜面部多处流血，双小腿肿胀、疼痛、活动障碍、流血，不能站立，伴有左小腿、左足麻木。查体：T37，P130次/分，R20次/分，BP：110/75 mmHg。颜面部多处伤口，流血，左眼球突出明显，结膜高度充血水肿，角膜呈紫黑色，未能看到瞳孔，左眼视力仅有光感；右小腿足跟处见大小约8*3cm伤口，深达深筋膜，肌肉外露，未触及骨擦感，右踝关节活动可；左小腿远端见大小约6*4cm伤口，局部淤血、见活动性出血，。X线示：左胫腓骨粉碎性骨折。,诊断：,1.失血性休克2.左胫腓骨开放粉碎性骨折3.左眼球毁损伤4.全身多处软组织挫裂伤,用药：,头孢哌酮钠他唑巴坦钠针,地塞米松针,兰索拉唑针,病例2,患者因“反复腰痛、尿少、浮肿2年”入院。患者两年前诊断为肾病综合征，给予口服强的松60mg/天，连服2月，后逐渐减量至每天口服10mg维持半年后停药。但停药后症状反复发作，曾多次治疗后缓解，3天前上症再次发作，经当地卫生院治疗后无好转。入院查体：T36.6，BP150/96mmHg。辅助检查：Scr79umol/L，；尿检：PRO3+,诊断：,肾病综合征,用药：,强的松片60mg qd,钙尔奇D片 0.3g bid,善用激素！,谢 谢 !,谢谢,