全身麻醉期间严重并发症防治优选

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全身麻醉期间严重并发症防治优选,教学要求,1,、熟悉心肌缺血、体温升高或降低、恶性高热、术中知晓和苏醒延迟及咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺部感染的常见原因、临床表现、预防和处理。,2,、掌握呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的常见原因、临床表现、预防和处理。,重点难点,呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的 常见原因、临床表现、预防和处理。,导致麻醉并发症的三个方面,病人的疾病情况,麻醉医师素质，起主导作用,麻醉药、麻醉器械及相关设备的影响和故障,全身麻醉期间常见的并发症,呼吸道梗阻,呼吸抑制,低血压和高血压,心肌缺血,体温升高或降低,术中知晓和苏醒延迟,咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染,恶性高热,呼吸道梗阻的原因,舌后坠,:,是麻醉期间最常见的上呼吸道梗阻，多为镇静镇痛等药物使舌体因重力作用坠向咽部阻塞上呼吸道。另外舌体过大、胖、颈短、咽后肿物等更易舌后缀。应及时放置口咽通气道或托起下颌均可缓解。,分泌物、脓痰、血液异物阻塞气道,:,通常应及时反复吸出分泌物等。另外，肺手术如支扩，肺脓疡，结核空洞等，应插双腔管，并及时吸净呼吸道。,反流与误吸,:,可造成下呼吸道严重阻塞，病人突然出现支气管痉挛，呼吸急促，困难，肺内可闻及弥漫性湿罗音，,SPO,2,下降。,呼吸道梗阻的原因,反流与误吸,:,预防措施如下,择期手术,:,成人禁饮食,8h,，,6,月，禁奶固,4h,，禁水,2h,，,6,36,月，禁奶或固,6h,，禁水,3h,急诊时：,饱胃或高位肠梗阻病人清醒插管,术中呕吐：,反流物误吸时去头低脚高位，头向一侧 及时吸出呕吐物，另外应用支气管解痉药及抗生素,插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障,:,导管扭曲，受压，导管过深误入一侧支气管时，,SPO,2,时，应及时检查整个呼吸回路，妥善处理。,呼吸道梗阻的原因,气管受压：,颈部肿块长期压迫气管，受压局部气管软骨软化，肿物切除后可发生气管塌陷，故术中应根据情况行气管造口术。,口咽腔炎性病变、喉肿物、及过敏性水肿：,此类病人多需先行气管造口术,喉痉挛与支气管痉挛（见下图）：,喉痉挛为吸气性呼吸困难，可伴高调吸气性哮鸣音，重度喉痉挛可用粗针行环甲膜穿刺或快速静注琥珀胆碱，行气管插管人工通气；,支气管痉挛为呼气性呼吸困难，轻度手控呼吸可缓解，重度需要用,2,受体兴奋剂治疗。,呼吸抑制,中枢性呼吸抑制：常用的麻醉药、麻醉性镇痛药均可抑制呼吸中枢，过度通气或过度膨肺也可使呼吸中枢抑制。,外周性呼吸抑制：使用肌松药、低血钾、高位硬膜外阻滞。,呼吸抑制时的呼吸管理：立即行有效人工通气，将,SpO,2,、,P,ET,CO,2,维持于正常范围。,反流、误吸和吸入性肺炎,危险因素,胃内容物增多,存在增加反流的倾向,喉功能不全,反流、误吸的原因,胃内存在大量胃液、胃内容物或空气,麻醉诱导中气道梗阻，病人用力吸气,用肌松剂后气道不通，面罩加压致胃内过度充气,病人咳嗽或用力挣扎,胃食管交接处解剖缺陷,药物影响食道括约肌的功能,误吸后的临床表现,气道机械性梗阻：,固体或液体的内容物导致急性呼吸道梗阻和肺不张。,吸入性肺炎：,主要由酸性胃内容物的化学反应，早期出现,Mendelson,综合征，晚期合并感染。,反流、误吸的预防,减少胃内容物和提高胃液,pH,值 禁饮食、特殊病人下胃管等。,保护气道，包括选择合适的麻醉和诱导方法。,尽量降低胃内压，至少不增加胃内压。,反流、误吸的治疗,迅速建立通气道 一旦发生反流，迅速建立可靠通气道，防治进一步的误吸。,支气管冲洗。,纠正低氧血症 提高吸入氧浓度，使用,PEEP,。,防治肺部继发性感染。,支气管痉挛病因,气道高反应性：呼吸道炎症和全身炎症反应的病人。,气管插管等局部强烈刺激是诱导中发生支气管痉挛的常见原因。,麻醉药、肌松药等能引起组胺释放的药物，具有兴奋迷走神经、增加气道分泌物的药物。,与麻醉手术有关的神经反射，如牵拉反射和疼痛反射等。,支气管痉挛的预防,急性气道高反应性择期病人，推迟手术。,慢性呼吸道疾病病人，积极治疗，手术前预防用药。,麻醉中避免应用可诱发支气管痉挛的药物。,抑制和阻断气道的反射，一定深度的麻醉，选用局麻药对咽喉部和气管表面进行完善的麻醉。,支气管痉挛的治疗,100,氧气吸入。,寻找病因，消除刺激因素。,-,受体激动药。,如因麻醉过浅，加深麻醉。,激素和氨茶碱等。,急性肺栓塞,病因,静脉血栓的脱落。,脂肪栓塞。,空气栓塞。,羊水栓塞。,急性肺栓塞的诊断,高危病人突然出现胸痛、不明原因的气急、窒息感；,全麻病人呈进展性发绀、,SPO,2,和,P,ET,CO,2,降低、伴低血压，应考虑肺栓塞的可能性。,心动过速和心电图,S-T,段下移最为常见,血浆,D-,二聚体测定和放射性核素肺显像有助于诊断。,肺动脉造影可确诊。,急性肺栓塞的预防和治疗,消除引起肺栓塞的因素 如避免长期卧床、腔镜手术时,CO,2,气腹时压力不要过高等。,纠正呼吸和循环衰竭。,如有可能，可考虑行溶栓治疗。,低血压与高血压,低血压：指血压降低幅度超过麻醉前,20%,或血压下降达,80mmHg,高血压：指血压升高幅度超过麻醉前,20%,或血压升高达,160/95mmHg,以上,低血压的病因,麻醉因素,:,各种麻醉药、血管扩张药、过度通气、利尿剂、麻醉过深。,手术因素,:,术中失血、压迫心脏或大血管、副交感神经反射。,病人因素,:,术前低血容量为纠正、肾上腺皮质功能衰竭、低血糖、心律紊乱或急性心梗。,低血压的防治,应根据病人情况、手术情况、小剂量、分次给予麻醉药、切忌一次性大剂量给药,术前应纠正低血容量，纠正电解质及酸碱紊乱，纠正贫血和血糖。对心肌缺血的病人，除急症手术外，要待,6,个月后再行择期手术；心衰病人应心衰控制后再手术。对皮质激素治疗的病人，术前术中应用加大皮质激素,术中失血过量，应及时输液输血，应手术操作致血压下降者，可先停止手术，调整操作,高血压的原因,麻醉因素：气管插管操作、缺,O,2,及,CO,2,蓄积早期、麻醉过浅。,手术因素：颅内手术，嗜铬细胞瘤手术。,病人因素：甲状腺功能亢进，嗜铬细胞瘤；或术前高度紧张；术前有高血压病。,高血压的防治,术前控制血压、使用利血平反应停药,2,周手术，使用其它口服降压药可一直到手术当天。,术中控制血压。,注意麻醉深度。,心肌缺血,定义,当冠状动脉狭窄或阻塞时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢需要，此种情况称为心肌缺血。,心肌缺血,ECG,表现：,心传导异常；,心律失常；,出现,Q,波，,R,波进行性降低；,S-T,段压低大于,1mm,或抬高超过,2mm,；,T,波低平、双向或倒置。,麻醉期间引起心肌缺血的原因,病人精神紧张、恐惧和疼痛。,血压过低或过高可影响心肌缺血供氧。,麻醉药对心肌收缩力的抑制。,麻醉期间供氧不足或缺氧。,各种原因引起的心率加快或心律失常。,心肌缺血的防治,减轻心脏作功（治疗高血压）。,消除不良的血流动力学效应（纠正心律失常，避免低血压）。,提高供氧量（纠正贫血、增加吸入氧浓度）。,保持一定的心舒间期（适当减慢心率）。,对心肌梗死病人，除急症手术外，应,6,个月后择期手术。,麻醉期间加强血流动力学监测。,体温升高或降低,定义,当中心温度低于,36,时为低体温，当,中心温度高于,37.5,为体温升高。,低体温的影响,使麻醉药及辅助麻醉药作用时间延长。,出血时间延长。,使血液粘稠性增高，影响组织灌流，并使氧解离曲线左移。,如有寒战反应，可使组织耗氧增加。,体温升高的影响,体温每升高,1,，基础代谢率增加,10%,，氧耗增加。,高热时常伴有代谢性酸中毒，高血钾及高血糖。,体温升高到,40,以上时，常导致惊厥。,术中知晓,术中知晓是指病人术后回忆起术中所发生的一切事，并能告知有无疼痛情况。术中知晓多数是由于麻醉过浅，尤其是镇静药使用不足所致，目前监测脑干听觉诱发电位变化有助于预防术中知晓发生,。,苏醒延迟,原因,麻醉药影响,术前用药量大。,吸入全麻药时间长，浓度高。,麻醉性镇痛药抑制呼吸中枢。,肌松药用量过大。,呼吸抑制,低,CO,2,血症：过度通气。,高,CO,2,血症：缺氧和,CO,2,蓄积。,低钾血症：肌无力。,输液过量：可致肺间质水肿，影响吸入麻醉药排出。,手术并发症：胸膜破裂、气胸及肺萎陷，致缺氧及,CO,2,蓄积。,术中发生严重并发症,严重代谢性酸中毒,术中长时间低血压、低体温,术前有脑血管疾患病人,苏醒延迟的治疗,首先考虑麻醉药的作用。,根据血气 、血电解质、监测情况分析呼吸抑制的原因。,对因脑水肿、颅压高致呼吸功能不全病人，应给甘露醇或速尿脱水治疗。,对低体温病人应适当升高体温。,对术中长期低血压病人，除维持良好的血压水平，还应给大剂量皮质激素，行头部降温和脱水治疗。,对原来并存脑疾患的病人应采用脑保护措施,。,咳嗽诱发原因及防治,巴比妥类药麻醉，由于交感神经抑制较强，使副交感神经紧张度增高，易诱发咳嗽。,冷的挥发性麻醉药或气管内分泌物刺激，也易引起咳嗽。,浅麻醉下插管、手术直接刺激气管及肺门、吸痰时吸痰管 刺激气管粘膜，都可引起咳嗽。,胃内反流物误吸是诱发剧烈咳嗽的常见的原因。,呃逆,定义,呃逆为膈肌不自主地阵发性收缩,诱因,手术强烈牵拉内脏或直接刺激膈肌及膈神经。,全麻诱导时将大量气体压入胃内。,术后呕吐,原因：,麻醉药作用。,手术种类影响。,病人情况。,术后呕吐的不良影响：,加剧伤口痛及使缝合伤口裂开。,呕吐误吸或窒息。,水、电解质及酸碱失衡。,术后呕吐的防治,对术前饱胃及幽门梗阻的病人，应于麻醉前使胃排空，于麻醉前给催吐药或放置胃管使胃排空，则可使病人安全度过围麻醉期。,为防治麻醉药及胃肠手术术后呕吐，可给适当舒必利及灭吐灵。,恶性高热,定义,恶性高热又称异常高热，是指由某些麻醉药激发的全身肌肉强烈收缩，并发体温积聚上升及进行性循环衰竭的代谢亢进危象。此病多为肌肉细胞钙代谢缺陷，有恶性高热家族史。病死率达,73%,。,恶性高热诱发,原因,激发恶性高热的麻醉用药有：氟烷、甲氧氟烷、安氟醚、琥珀胆碱、氯丙嗪、利多卡因及布比卡因。,临床表现,1,、术前体温正常，麻醉后，体温急剧上升，,数分钟升高,1,，可达,43,。,2,、全身肌肉强烈收缩，上肢屈曲挛缩，下肢,僵硬挺直，直至角弓反张，肌松药不能缓,解，反而加重。,3,、急性循环衰竭多表现为严重低血压、室性,心律失常及肺水肿。,4,、血清激酸磷酸激酶（,CPK,）极度升高，并,有肌红蛋白尿。,5,、将离体肌肉碎片放入氟烷、琥珀胆碱、氯,化钾液中，呈收缩反应。,6,、,PaCO,2,明显增多，,PH,及,HCO,3,-,降低。,恶性高热的,治疗,立即停止麻醉和手术，并以纯氧行过度通气。,迅速用物理降温法降温，直到体温,38,为止。,纠正酸中毒。,立即静注丹曲林,2mg/kg,，,5-10min,重复一次，直到肌肉强烈收缩消失，高热下降为止。,将,10u,常规胰岛素置于,50%,葡萄糖液,50ml,中静推。,脱水治疗。,皮质激素治疗。,送,ICU,、监护,48h,。,课堂小结,全身麻醉期间严重并发症的防治,第一节 呼吸道梗阻,一、 舌后坠,二、 分泌物、脓痰、血液、异物阻塞气道,三、 反流与误吸,四、 插管位置异常、管腔堵塞、麻醉机故障,五、 气管受压,六、 口咽腔炎性病变、喉肿物、及过敏性喉水肿,七、 喉痉挛与支气管痉挛,第二节 呼吸抑制,一、 中枢性呼吸抑制,二、 外周性呼吸抑制,三、 呼吸抑制时的呼吸管理,第三节 低血压与高血压,一、 低血压及其防治,二、 高血压及其防治,第四节 心肌缺血,一、 有关的生理知识,二、 肌缺血的诊断方法,三、 麻醉期间引起心肌缺血的原因,四、 心肌缺血的防治,第五节 体温升高或降低,一、 机体产热和散热,二、 体温调节,三、 低体温,四、 体温升高,第六节 术中知晓和苏醒延迟,一、 术中知晓,二、 苏醒延迟,第七节 咳嗽、呃逆、术后呕吐、术后肺感染,一、 咳 嗽,二、 呃 逆,三、 术后呕吐,四、 术后肺感染,第八节 恶性高热,重点难点,呼吸道梗阻、呼吸抑制、低血压和高血压的常见原因、临床表现、预防和处理。,基本教材和参考书,临床麻醉学,第,2,版 徐启明 人民卫生出版社；,现代麻醉学,第,3,版 庄心良，曾因明，陈伯銮主编；,Anesthesiology Miller,主编。,思考题,麻醉期间呼吸道梗阻的常见原因是什么？有哪些临床表现？应如何预防和处理？,麻醉期间呼吸抑制的常见原因是什么？有哪些临床表现？应如何预防和处理？,麻醉期间低血压与高血压的常见原因是什么？有哪些临床表现？应如何预防和处理？,苏醒延迟的原因有哪些？,THANK YOU,谢谢！,