全身疾病肺部表现讲义马

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,全身疾病肺部表现讲义马,前言,肺是人体的一个重要组成部分，是全身性疾病的“一面镜子”。许多肺部疾病是由全身性疾病引起的，可从肺部表现窥察全身性疾病的概况。而各种全身性疾病又可有肺部异常表现，从肺部表现可作为某种疾病的诊断线索。,一 结缔组织病,狼疮性胸膜炎、肺炎、弥漫性间质性肺炎、间质纤维化、盘形肺不张、肺血管炎-肺动脉高压等,胸膜炎、肺间质纤维化、类风湿尘肺（Caplan综合征）等,二 心脏疾病,右心功能不全,左心功能不全,心脏损伤后综合征（Dresslers syn）,继发性含铁血黄素沉着症,右心功能不全,心影扩大,上腔静脉影增宽,奇静脉弓扩张,胸腔积液（漏出液）,左心功能不全,肺上叶静脉扩张鹿角征,间质性肺水肿,上叶前段支气管壁增厚袖口征,Kerleys间隔线,胸膜水肿（叶间积液，胸膜腔积液）,肺泡性肺水肿,蝴蝶征（蝙蝠翼征）,支气管空气征,心影扩大,三 消化系疾病,胃食道反流,吸入性肺炎,食道、气管支气管瘘,吸入性肺炎、支气管扩张,贲门失弛缓症,食道扩张、吸入性肺炎、反复肺部感染,肝性胸腔积液,胰性胸腔积液,肺肝综合征,四 肾功能不全,尿毒症性胸膜炎,尿毒症肺,五 血液病,白血病,白血病细胞浸润,肺出血,肺部感染（TB、NTM、真菌及其它条 件致病菌）,六 内分泌疾病,糖尿病,甲状腺功能低下（多发浆液膜腔积液）,肾上腺皮质功能不全,并发糖尿病的肺结核的临床特点,1. 起病较急、较重、呈亚急性临床经过，初诊时易被误诊为急性肺炎或肺化脓,2. 胸部X线表现,病变以浸润、渗出、干酪病变为主,易融合、干酪液化、空洞形成,空洞发生频率较高,(70%),，常伴支气管扩散,2. 胸部X线表现（续）,下肺叶或下肺野结核发生率较高,糖尿病如控制不良，病变吸收好转较慢,复发率较高(50%),手术并发症较高(32),肺结核合并糖尿病空洞发生率,镰田等 84.9% (65.9%),龟田等 87.7% (74.7%),佐藤等 64.9% (55%),Ikezoe J et al,CT,或,HRCT,所见,PTB(71),PTB-DM(31),结节性病变,44,15,肺实变,11,7,肺实变体积缩小,13,15,非节段性分布,3%,30%,卫星灶,93%,多个空洞,5%,44%,上叶前段、中叶或下叶,17-18%,Am J Roentgenol,1992;159(6):1175-9,七 药物性肺病,抗肿瘤药物（博莱霉素、氨甲喋呤、环磷酰胺、Iressa等）,异烟肼、对氨柳酸致SLE综合征,心脏病用药：乙胺碘呋酮肺毒性反应,其他 呋喃坦啶、丙硫基氧嘧啶、苯妥因、放射性肺炎,八 免疫变态反应性疾病,肺泡蛋白质沉着症,结节病,白塞氏病,特发性含铁血黄素沉着症,肺出血肾炎综合征,肺血管炎,Wegeners综合征,九 恶性肿瘤的肺、胸膜转移：,多发结节型转移 边缘较清、上小下大、上少下多、内多外少,孤立肿块型转移 较大，境界清，可有分叶、切迹,播散型转移 双肺多数弥漫分布的小结节 早期：胸膜下磨玻璃样均质性小结节,淋巴管型转移自肺门向肺野呈多条索、串珠样放射状分布,肺门纵隔型转移肺门、纵隔淋巴结肿大或并肺不张,胸腔转移胸腔积液,十 AIDS及非AIDS免疫缺陷性疾病,肺部感染,细菌、病毒、真菌、TB、NTM、PCP等,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准,宿主因素,临床特征,微生物学,组织病理学,确诊,临床诊断,疑诊,原发性者可无宿主因素,肺组织、胸液、血液真菌培养阳性,侵袭性肺部真菌感染的诊断标准,宿主因素：,（1）外周血中性粒细胞减少，0.510,9,/L，持续10天；,（2）体温38或36并伴有, 前2月内中性粒细胞减少10天, 前1月内接受或正接受免疫抑制剂治疗, 有侵袭性真菌感染病史, AIDS, 存在移植物抗宿主病的表现, 持续应用糖皮质激素3周以上, 有慢性基础病或外伤手术后，长期住ICU、机械通气、,留置导管、全胃肠外营养、长期广谱抗生素,微生物学检查,（1）合格痰液直接镜检发现菌丝，真菌培养2次阳性（包括曲霉、镰刀菌、接合菌）,（2）BAL直接镜检发现菌丝，真菌培养阳性；,（3）合格痰液或BAL真菌镜检或培养新生隐球菌阳性；,（4）BAL或痰液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小体；,（5）血液标本曲霉菌半乳甘露糖抗原（GM）检测连续2次阳性,（6）血液标本真菌细胞壁成分1，3-D葡聚糖抗原（G试验）连续2次阳性,（7）血液、胸液标本隐球菌抗原阳性,肺曲菌病,烟曲菌、黄曲菌、黑曲菌等约40种曲菌可引起人类感染,(1),过敏性支气管肺曲菌病（ABPA,）,喘息、咯血、粘脓痰、发热、胸痛、棕色痰栓,不同程度肺浸润：小片、大片实变影,黏液嵌顿：2-3cm长、5-8mm宽的直条状或指套状分叉影,肺不张,气道壁增厚,Eosin，IgE，皮肤反应（）,血清沉淀素（）,（2）曲菌球,在,继发性肺结核、支扩、肺囊肿、恶性肿瘤等空腔性病变内球形结节影,咯血、慢性咳嗽、偶有发热,空腔内有球形阴影，球形阴影可随体位变动，呈印戒样、新月样或环形透亮区,（3）急性侵袭性肺曲菌病,粒细胞缺乏、广谱抗生素、免疫抑制剂、糖皮质激素的使用,发热、干咳、胸痛、咯血、气短等,周围肺野分布的多灶性浸润（早期胸膜下结节影）、晕轮征、空洞、大叶肺实质变、粟粒状阴影、支气管肺炎,（4）慢性坏死性肺曲菌病,有轻度免疫功能损害糖尿病、低剂量糖皮质激素,进展缓慢，咳嗽、发热,肺空洞周围缓慢进展的浸润核腔内真菌球形成,肺念珠菌,定植于口腔内、上呼吸道的念珠菌吸入至下呼吸道及肺泡所致，也可血源性播散,持续、不能以其他原因解释的发热,咳嗽、咳痰、白色粘痰（奶块样）,呈支气管肺炎型、肺炎型或粟粒样阴影,肺隐球菌病,发热、咳嗽（干咳为主）、胸痛、气短、咯血、盗汗、乏力、体重减轻,单发、多发结节影（胸膜下）病灶中央可空洞形成，可伴肺门淋巴结肿大或斑片状肺实质浸润、偶见粟粒状阴影核胸腔积液或弥漫型间质性病变（AIDS）,肺奴卡菌病,化脓性肉芽肿性病变,最常侵犯肺，半数伴肺外病变,免疫功能低下者可急性起病，发热、疲乏无力、咳嗽、咳痰、胸痛、咯血等，胸壁可有瘘管,肺部炎性浸润实变，单发或多发结节影，可脓肿形成，下叶多见,痰培养2-4周生长,肺放线菌病,慢性化脓性肉芽肿疾病并多发瘘管,咳嗽、咳痰、发热、消瘦、贫血,肺门区或下叶不规则浸润性病灶，融合成大片实变，可空洞形成,“三突破”：叶间胸膜（跨叶症）；脏/壁层胸膜；胸壁（胸壁瘘管）,青霉素、红霉素、磺胺等有效,脓液中发现硫磺颗粒革兰氏（）菌丝,胸壁受侵的感染：放线菌、芽生菌、毛霉菌及结核菌,肺组织胞浆菌病,肺球孢子菌病,卡氏肺孢子菌性肺炎（PCP）,条件致病菌感染免疫缺陷宿主,发热、咳嗽、气短,双肺磨玻璃样改变，弥漫性肺实变病变,灶性浸润、结节影、薄壁空洞,BAL 银染色 或PCR（）,肺结核的,诊断与,鉴别诊断,结核病诊断面临的情况：,老年结核病相对或绝对的增多。,肾上腺皮质激素及其他免疫抑制剂的广泛应用，引起非AIDS的免疫 损害。,HIV/AIDS与TB的双重感染。,糖尿病发病率增长，糖尿病病人是结核病的易感者。,在结核病及其它肺部疾病中，非结核分支杆菌分离率有所增多。,肺部条件致病菌感染增多。,结核病诊断面临的情况：,肺癌发病率在许多国家明显增长，我国肺癌的发病率亦如此。,许多全身性疾病可有肺部表现，如SLE、RA等。,一些原因不明的疾病，如胸内结节病。,多耐药结核病已成为结核病防治工作中的严峻问题。,结核病诊断面临的情况：,具有确诊意义的细菌学检查方法欠敏感。涂片法30-50%、培养法50-70%,HIV/AIDS的猖獗，涂片法AFB（+）的特异性从95%降至50%,SARS 、人禽流感等传染性非典型肺炎的暴发流行,A、临床表现,B、,胸部X线表现,C、,痰结核菌检查,D、,结核菌素皮肤试验,E、 纤支镜检查及通过纤支镜所获的分泌 物、刷检、支气管肺泡灌洗液的检查及活检等激惹试验。,肺结核的诊断,肺结核的诊断（续）,F、肺、胸膜、淋巴结及其它脏器的活检,G、血清学诊断,H、分子生物学诊断（PCR、生物学探针RFLP）等。,I、诊断性治疗,2000年卫生部批准的新结核病分类,1、原发性肺结核,2、血行播散性肺结核,3、继发性肺结核,4、结核性胸膜炎,5、肺外结核,坚持诊断的“三步曲”,1. 充分调查：现病史、既往史、接触 史及全面的体格、实验室及影像学 检查2. 综合分析：思维方法、坚实的医学 知识基础及丰富的临床经验3. 动态观察：进一步验证诊断的正确 性,在诊断的全过程中贯穿鉴别诊断的原则,拓宽思路，克服惯性思维,临床表现有,“同病异症”，“同症异病”,影像学表现有,“同病异影”，“同影异病”,“,目前仍无一项实验室诊断方法可以替代医生对病人的全方位的观察、综合的分析、诊断与鉴别诊断”,肺结核各临床分型的主要影象学表现,原发性肺结核 肺内原发病灶及肺门、纵隔淋巴结肿大,血行播散性肺结核 双肺弥漫性分布的点状,结节性阴影,继发性肺结核 片絮状及,/,或空洞性及,/,或球形病变等为主,结核性胸膜炎 胸腔积液及,/,或胸膜粘,连、增厚,肺外结核,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因,一、感染性疾病,5.炭疽、风疹、Echo病毒性肺炎、牛痘性肺炎,6.组织胞浆菌病、球孢子菌病,二、恶性肿瘤,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因（续）,三、外源性过敏性肺炎农民肺,四、矽肺、慢性铍中毒,五、免疫性疾病,六、原因不明,肺门、纵隔淋巴结肿大的各种病因（续）,七、其它,纵膈肿瘤 神经纤维瘤,畸胎瘤、皮样囊肿,胸腺瘤,胸骨后甲状腺肿,恶性淋巴瘤,主动脉瘤,心包囊肿,食道贲门失弛缓症所致的食道扩张,继发性肺结核,乃是指肺内陈旧病变活动恶化（内源性“复燃”），也可因抵抗力低下再感染结核杆菌而发病（外源性“再染”）。,继发性肺结核的临床表现轻重不一，起病缓急不等，胸部,X,线表现复杂多样，反映其复杂的病理改变（轻者,局灶型肺结核，重者,干酪性肺炎、慢纤洞型肺结核）。,肺部圆形阴影的各种病因（续）,五 肺外病变酷似肺内病变者,叶间积液、包裹性积液、胸膜间皮瘤、胸壁肿瘤、乳头阴影,肺部空腔性疾病的各种病因,一、感染性疾病,肺病 4.肺放线菌、曲菌病,二、癌性空洞,三、肺部囊性疾病,1.支气管囊肿、肺大泡、囊性支气管扩张、,隔离肺,肺部空腔性疾病的各种病因（续）,四、结缔组织病,肺类风湿结节、坏死性肉芽肿,五、感染性肺梗塞,六、胸膜疾病酷似肺内空洞性疾病,以浸润渗出病变为主的肺结核需注意与下列疾病鉴别,肺炎克雷伯杆菌性肺炎,嗜肺军团菌肺炎,支原体肺炎,肺真菌病,支气管源性肺化脓,坏死性肉芽肿,卡氏肺孢子菌肺炎,阿米巴性肺脓肿,阻塞性肺炎,肺炎型肺癌,胸腔积液的各种病因,一、感染性胸腔积液,二、肿瘤性胸腔积液,三、结缔组织病,胸腔积液的各种病因（续）,四、其它,4.Dresslers综合征,谢 谢,人有了知识，就会具备各种分析能力，,明辨是非的能力。,所以我们要勤恳读书，广泛阅读，,古人说“书中自有黄金屋。,”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，,培养逻辑思维能力；,通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，,培养文学情趣；,通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。,有许多书籍还能培养我们的道德情操，,给我们巨大的精神力量，,鼓舞我们前进,。,