冠状动脉疾病抗栓治疗胡大一

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles kbb,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,冠状动脉疾病抗栓治疗胡大一,主要内容,NSTE ACS,急性期抗栓治疗,MI,后 和,ACS,后抗栓治疗,慢性稳定性冠状动脉疾病抗栓治疗,CAD,充血性心力衰竭抗栓治疗,冠心病一级预防,PCI,中的抗拴治疗,急性心肌梗死抗栓治疗,指南到临床实践的转化,NSTE ACS,急性期抗栓治疗,NSTE ACS,急性期治疗,对于所有,NSTE ACS,患者，如果没有明确的阿司匹林过敏史，我们建议即刻75325,mg,口服，随后每日75162,mg,口服,（1,A,级）,阿司匹林,NSTE ACS,急性期治疗,对阿司匹林过敏的,NSTE ACS,患者，我们建议即刻应用氯吡格雷治疗，口服300,mg,负荷量之后，继而以75,mg/,天无限期服用,（1,A,级）,（该建议将预防,MI,置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS,的急性期治疗,对于冠状动脉造影将迅速进行（24小时）的,NSTE ACS,患者，我们建议在冠状动脉解剖情况明确之后开始氯吡格雷治疗,（2,A,级）,（相对于氯吡格雷治疗的第一个24小时内较低的绝对获益，该建议将避免严重出血置于相对更高重视的位置 ）,氯吡格雷,NSTE ACS,急性期治疗,延迟进行诊断性导管检查术或,CABG,将在冠状动脉造影后5天以上才进行时，我们推荐除阿司匹林外，应即刻服用氯吡格雷，首次负荷量300,mg,口服，继而以75,mg/,天服用912个月,（1,A,级）,（该建议将预防,MI,置于重视程度相对更高的地位，而将避免严重出血置于重视程度相对较低的位置）,氯吡格雷,NSTE ACS,的急性期治疗,对于接受氯吡格雷治疗并拟行择期冠状动脉旁路移植手术的患者，我们建议择期手术前停用氯吡格雷5天,（2,A,级）。,氯吡格雷,NSTE ACS,急性期治疗,目前没有证据支持在,NSTE ACS,患者的急性期治疗中，应用双嘧达莫替代阿司匹林或氯吡格雷,，,也不支持与阿司匹林和氯吡格雷联合应用,双嘧达莫,NSTE ACS,急性期治疗,三种药物获得,FDA,批准用于临床：,abciximab，,一种单克隆抗体片段,eptifibatide，,一种肽类抑制剂,tirofiban，,一种,peptidomimetic,抑制剂,abciximab,和,eptifibatide,适用于,PCI,患者的辅助,抗栓治疗,Eptifibatide,和,tirofiban,则被批准应用于,NSTE,ACS,患者,GPIIb/IIIa,抑制剂,NSTE ACSs,的急性期治疗,NSTE ACS,中、高危患者的早期治疗，我们建议在应用阿司匹林及肝素的基础上，加用,eptifibatide,或,tirofiban,（1A,级）,对于那些同时应用氯吡格雷的中、高危患者，我们建议早期加用,eptifibatide,或,tirofiban,（2A,级）,GPIIb/IIIa,抑制剂,NSTE ACSs,的急性期治疗,对于,NSTE ACS,患者，我们不建议早期应用,abciximab,治疗，除非已明确冠状动脉解剖情况，并拟于24小时内实行,PCI,（1A,级）,GPIIb/IIIa,抑制剂,NSTE ACSs,的急性期治疗,对于,NSTE ACS,患者，建议在应用抗血小板治疗的基础上，同时短期应用,UFH,（1A,级）,建议根据体重调整肝素剂量，维持,aPTT,值在50-75,s,（1C+）,UFH,NSTE ACSs,的急性期治疗,对于,NSTE ACS,患者的急性期治疗，我们建议首选,LMWH，,而非,UFH,（1B,级）,不建议对,LMWHs,的抗凝效果进行常规监测,（1,C,级）,如果,LMWHs,为上游的抗凝药物，我们建议,NSTE ACS,患者接受,PCI,治疗期间继续应用,LMWHs,（2C,级）,对于应用,GPIIb/IIIa,抑制剂作为上游治疗的,NSTE ACS,患者，我们建议首选,LMWH,而非,UFH,作为抗凝治疗,LMWH,NSTE ACSs,的急性期治疗,现有证据支持,NSTE ACS,患者早期接受介入治疗。如果拟行冠状动脉造影及介入治疗，但要延迟进行，就应该考虑继续应用,LMWH,作为与血运重建治疗之间的过渡治疗。,LMWH,NSTE ACS,急性期治疗,Fondaparinux,是一种合成戊糖，可以促进抗凝血酶选择性抑制因子,Xa,。该药物的抗因子,Xa,活性随血浆药物浓度的增高而增加，在,SC,应用后3小时内达高峰。肾脏是该药物唯一的一种清除机制，其血浆半衰期为17-21小时。,选择性,Xa,因子抑制剂：戊糖,NSTE ACSs,的急性期治疗,目前美国,FDA,批准,Fondaparinux,用于髋部骨折、髋关节置换及膝关节置换术后患者深静脉血栓的预防,对于在,NSTE ACS,患者应用,Fondaparinux,目前缺乏充分的资料。评价,Fondaparinux,应用,ACS,患者的安全性及有效性的大规模的随机临床试验正在进行中,选择性,Xa,因子抑制剂：合成戊糖,NSTE ACSs,的急性期治疗,DX-9065a,是第一个直接、特异的可逆性小分子类抑制剂。它是一种合成的、非肽类,amidinoaryl,衍生物（571,d），,可迅速直接与因子,Xa,结合,该药有关,NSTE ACS,的,II,期临床试验最近已完成，但资料尚未发表。目前,DX-9065a,用于,NSTE ACS,患者的抗凝治疗资料不足,直接、选择性,Xa,因子抑制剂：,DX-9065a,NSTE ACSs,的急性期治疗,对于,NSTE ACS,患者，不推荐,DTIs,作为早期常规的抗凝治疗,（1,B,级）,直接凝血酶抑制剂,MI,后 和,ACS,后抗栓治疗,MI,后 和,ACS,后,推荐首剂服用阿司匹林160 325,mg，,然后继续服用 75162,mg/d,(1A,级),对于服用阿司匹林后出血或有出血危险因素的患者, 推荐使用小剂量阿司匹林(100,mg),(1C+,级),对于阿司匹林禁忌或不能耐受的患者，推荐长期应用氯吡格雷75,mg/d,(1A,级)。,抗血小板治疗,MI,后 和,ACS,后,在,多数医疗中心中,，,低危和中危的心梗患者，推荐单独使用阿司匹林，而不是联合使用口服,VKAs,和阿司匹林,(2,B,级),（此建议将避免,VKA,监测的不便、费用和出血优先考虑，将防止血栓栓塞置于次要位置）,抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI,后 和,ACS,后,对于高危患者，如心梗、大面积前壁心梗、严重心衰、超声心动图证实有心脏血栓和有血栓栓塞病史，推荐心梗后联合应用中等强度口服,VKAs (INR 2.0-3.0),加小剂量阿司匹林(100,mg/d) 3,个月,(2A,级),抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI,后 和,ACS,后,可以按标准方法和常规严密检测,INR,的医疗机构,对于心梗后的无论高危和低危患者，推荐长期（4年）应用高强度的口服,VKAs (,目标,INR3.5； 3.0 4 0),而不合用阿司匹林，或联合阿司匹林和中等强度的口服,VKAs (,目标,INR 2.5； 2.0 - 3.0),(两者均属2,B,级),抗血小板治疗联合抗凝治疗,MI,后 和,ACS,后,ESTEEM,II,期临床试验,评价心梗后未进行介入治疗的患者长期口服,ximelagatran,和阿司匹林的临床疗效,对比单用阿司匹林6个月和四种不同剂量,ximelagatran (24 mg, 36 mg, 48 mg,和 60,mg bid),加阿司匹林的疗效,口服直接凝血酶抑制剂 ,ximelagatran,MI,后 和,ACS,后,初步结果显示，与安慰剂比较，联合用药组死亡、心梗和严重缺血发生率下降24%。,两组主要脏器出血并不多见，并且,ximelagatran,组没有显著增加。,口服抗凝剂如,ximelagatran,具有高效、耐受性好、无需监测等优点，这将有助于临床（包括,ACS）,广泛应用口服抗凝剂,。,口服直接凝血酶抑制剂 ,ximelagatran,慢性稳定性冠状动脉疾病的抗栓治疗,慢性稳定性冠状动脉疾病,对于所有稳定型、慢性冠状动脉疾病的患者，推荐口服 75 162,mg,阿司匹林,(1,A,级),，并长期服用,(2,C,级),对于有较高危险发生,AMI,的稳定型慢性,CAD,患者，推荐在长期服用阿司匹林的基础上加用氯吡格雷,(2,C,级),抗血小板治疗,慢性稳定性冠状动脉疾病,对于未曾患过心梗的慢性,CAD,患者，不推荐长期口服,VKAs,(2C,级),抗凝治疗,充血性心力衰竭,有或无,CAD,的充血性心力衰竭,对于非缺血性慢性心衰的患者，不推荐常规应用阿司匹林或口服,VKAs,(1B,级),对于使用或未使用,ACEIs,的患者，当有其他抗栓指征时，推荐使用阿司匹林,(1,C+,级),VKA,阿司匹林,冠心病一级预防,冠心病一级预防,对于有中等冠脉事件风险的患者（根据年龄和心脏危险因素计算的10年心脏事件风险 10%），推荐使用阿司匹林162,mg/d,优于,VKA,或无抗栓治疗,（2A,级）,对于监测,INR,较为方便的高危患者，推荐使用小剂量,VKA,目标,INR,接近1.5,(2,A,级),PCI,中的抗拴治疗,PCI,中的抗拴治疗,对于即将行,PCI,手术的病人，建议术前服用阿司匹林75325,mg,（1,级）,对于,PCI,术后的长期治疗，建议每日服用阿司匹林75-162,mg,（1A,级）,对于接受氯吡格雷或华法令等抗栓药物治疗的患者，作为,PCI,术后的长期治疗，推荐使用小剂量阿司匹林 ，75-100,mg/d,（1C+,级）,阿司匹林,PCI,中的抗拴治疗,对于支架置入术患者，建议联合应用阿司匹林和一种噻蒽并吡啶衍生物（噻氯匹定或氯吡格雷）（,Grade 1A）,与噻氯匹定相比，建议使用氯吡格雷,（,Grade 1A）,氯吡格雷,PCI,中的抗拴治疗,建议在拟施行,PCI,前至少6小时使用负荷量氯吡格雷300,mg（Grade 1B）。,如果在拟施行,PCI,前开始氯吡格雷治疗的时间200,S,（,证据1,C）,对于没有接受,GPIIb,/,IIIa,抑制剂的病人，我们建议使用足够的肝素剂量，使,ACT,值在250300,S（,证据1,C）。,我们建议按体重调节静脉注射肝素60100,IU/kg,（,证据2,C）,对于,PCI,术后病人，我们反对术后常规静脉点滴肝素,（证据1,A）,PCI,中的抗拴治疗,对于,PCI,前接受,LMWH,的病人，我们建议额外抗凝治疗应根据最后一次使用,LMWH,的时间,（证据1,C）,如果,PCI,术前最后一次使用依诺肝素的时间8,h，,我们建议不再追加抗凝治疗,（证据2,C）,如果,PCI,术前最后一次使用依诺肝素的时间在812,h,之间，我们建议在,PCI,开始时静脉注射肝素,mg/kg,（,证据2,C）,如果,PCI,术前最后一次使用依诺肝素的时间12,h，,我们建议在,PCI,过程中按常规抗凝治疗,（证据2,C）,低分子肝素（,LMWH）,PCI,中的抗拴治疗,直接凝血酶抑制剂,对于未能使用,GPIIb,/,IIIa,拮抗剂或肝素的病人，在,PCI,期间我们建议使用,Bivalirudin,mg/kg/h,静脉点滴）,（证据1,A）,对于血栓事件低危的,PCI,病人，我们建议,Bivalirudin,可作为肝素的选择之一与,GPIIb,/,IIIa,拮抗剂联合应用,（证据1,B）,对于出血风险高的,PCI,病人，我们推荐,Bivalirudin,与,GPIIb,/,IIIa,拮抗剂联用优于肝素与,GPIIb,/,IIIa,拮抗剂联用,（证据1,B）,PCI,中的抗拴治疗,对于无其他抗凝治疗适应症的,PCI,病人，我们反对,PCI,术后常规使用华法令（或其他维生素,K,拮抗剂）,（证据1,A）,维生素,K,拮抗剂,AMI,病人的抗栓治疗,急性心肌梗死病人,ST,段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治疗，建议给予阿司匹林治疗，在初诊时予160325,mg,口服，随后无限期治疗，每天75162,mg,口服,（证据,IA,类）,阿司匹林,急性心肌梗死病人,对阿司匹林过敏的病人，作为阿司匹林替代用药，建议应用氯吡格雷，负荷量300,mg，,每天75,mg,维持,(证据 2,C,类),氯吡格雷,急性心肌梗死病人,对于具有高度的全身或静脉血栓栓塞风险的病人（前壁心肌梗死，泵衰竭，先前的栓子史,，,心房颤动，或左心室血栓），建议应用链激酶溶栓时给予静脉普通肝素,（证据1,C,类）,对于急性心肌梗死接受,rt-PA， TNK,或,rPA,溶栓的病人, 建议给予体重校正的肝素量(60,U/kg,冲击量，最大量 4,000,U),随后 12,U/kg/h (,最大量1,000,U/h ),维持48小时，调整剂量保持,aPTT,在 50至 75秒,(证据 1,C,类),普通肝素,急性心肌梗死病人,年龄75岁，肾功能良好（在男性，肌酐2.5,mg/dL mg/dL)，,建议应用,TNK,和依诺肝素(30-,mg,静脉冲击量，随后以1,mg/kg,皮下注射，,q12h，,用到7天,),（证据2,B,类）,低分子肝素,急性心肌梗死病人,推荐标准剂量的瑞特普酶 或,TNK，,不建议使用标准剂量的阿昔单抗和半量的瑞特普酶 或,TNK,与低剂量的,UFH,的联合应用,(证据1,B,类),建议临床医生链激酶不和任何,GP IIb/IIIa,抑制剂联合应用,(证据 2,B,类),GPII b/IIIa,受体拮抗剂,急性心肌梗死病人,对于应用链激酶溶栓治疗的急性心肌梗死病人，不推荐临床医生常规应用,bivalirudin,(,证据 2,A,类),对于已知或可疑的,HIT,病人，准备接受纤溶治疗，建议给予水蛭素和,tPA,(,证据 1,A),或,bivalirudin,和链激酶,(证据2,A,类),直接凝血酶抑制剂,指南到临床实践的转化,指南到临床实践的转化,分发印刷或电子版的指南,医务人员参加会议、演讲、工作组或接受训练,现场指导医务人员应用指南改变医疗行为,计算机编程，促使医生根据临床特定的问题实施以指南为依据的医疗决策,从患者的角度给予医生一些信息，目的是改变医疗行为,一段时间后对临床情况的总结 ：听证或反馈,谢谢大家！,结 语,