型糖尿病酮症酸中毒病人查房

,Modifiez le style du titre,Modifiez les styles du texte du masque,Deuxime niveau,Troisime niveau,Quatrime niveau,Cinquime niveau,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,了解1型糖尿病酮症酸中毒的基本知识,分析1型糖尿病酮症酸中毒的病例,掌握1型糖尿病酮症酸中毒病人的护理,做好1型糖尿病酮症酸中毒病人的宣教,护理查房目的：,1型糖尿病的定义,原名胰岛素依赖型糖尿病，多发生在儿童和青少年，也可发生于各种年龄。起病比较急剧，体内胰岛素绝对不足，容易发生酮症酸中毒，必须用胰岛素治疗才能获得满意疗效，否则将危及生命。,酮症酸中毒定义,是糖尿病严重的急性并发症，由于胰岛不足升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱失衡，以高血糖、高血酮和代谢酸中毒为主要表现的临床综合征。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。,酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。,糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。,发病机理：,当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（），这时机体会出现代谢性酸中毒，糖尿病酮症酸中毒。,1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;,2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;,3.呼吸深快且有烂苹果气味;,临床表现：,三多症状,4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.,5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。,6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。,病例,1,病史：患者黄天月，女，17岁。因头痛、胸痛,2,天，腹痛,2,小时 入院。既往发现并诊断糖尿病,5,年，院外自行胰岛素泵治疗，每天基础量为,23U,，近,10,余天患者自行停用胰岛素治疗。,10,岁时因急性阑尾炎行手术治疗，入院时神志清楚，呼吸急促，,双肺呼吸音稍粗，,测快速血糖为。,2 查体：,T,：,35.0,，,P,：,108,次,/,分，,R26,次,/,分，,BP,：,128/89 mmHg,。腹平坦，全腹压痛，腹肌稍紧张，右下腹可见,71CM,陈旧性手术瘢痕。,3 辅助检查,尿常规：尿糖：（+ ),尿酮体：（+ ),尿蛋白：（+ ),血气分析：,4 治疗：遵医嘱予降糖、补液、抗感染、纠正电解质及酸碱失衡、改善循环、营养脑细胞、监测血糖血酮体变化等对症治疗。,原则 ：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。,抢救要点,是抢救,酮症酸中毒首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。,通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。,如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。,如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。,清醒病人，鼓励多饮水。,1.,输液：,既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。,2.,小剂量胰岛素疗法：,最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CS连续皮下输注。开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1小时或2,小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；,如血糖平均每小时下降，可维持原低速。,如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。,如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。,当血糖下降至时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5%葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为24g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入612u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗,。,一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。,加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。,3.,纠正电解质及酸碱平衡失调：,4.,加强基础护理：,护理诊断,1.低效性呼吸型态(深大呼吸) 与酮症酸中毒有关；,2.发热可能与肺部感染、泌尿系统感染有关；,3.急性尿潴留可能与神经源性膀胱有关；,4.自理缺陷(全部)与意识障碍有关；,5.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。,6.营养失调低于机体需要量，与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关。,7.有皮肤完整性受损的危险与营养不良、水肿、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。,8.活动无耐力 与下列因素有关：卧床时间长，身体虚弱。,9.记忆障碍 与脑组织损伤有关。,1.建立特别护理：严密观察血压、心率、呼吸、体温、神志、血糖、尿量、尿糖、尿酮体、血气分析及电解质。每2小时测血压、呼吸、脉搏一次；记出入量；每2小时查尿糖和尿酮体一次，24小时查血糖及电解质一次。,2.吸氧：对昏迷病人应注意吸痰，以保持呼吸道通畅。勤翻身拍背，以防止褥疮和坠积性肺炎的发生。,3.胃扩张者插胃管。,4.尿潴留者插导尿管。,5.另外在治疗上降低血糖、补充碱液不宜操之过急，以免发生低血钾、低血糖、低血渗透压与脑水肿等并发症；对刚停输液的病人，晚上睡觉前应皮下注射胰岛素48U，以防止次日清晨出现酮体。,护理措施,1.低效型呼吸形态（深大呼吸）：与酮症酸中毒有关；,1)将患者安置在安静,病室休息,吸氧,专人守护.,2)迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰 岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静 脉滴注，至血糖降至以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水.,3)遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因.,4)每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。,5）测定中心静脉压，记录尿量，以判断输液量及速度是否合适。,6）评估意识变化及有无头痛、喷射状呕吐等颅内压增高的表现。,7）每2小时翻身拍背1次，每4小时放尿1次并定时进行细菌培养。预防呼吸道及泌尿系统并发症。,酮症酸中毒病人常见护理问题及措施,2.,尿潴留,1,个体处于膀胱不能完全排空状态。,2,诊断依据膀胱膨胀、膀胱胀满、无尿排出。,3,原因及促发因素：糖尿病微血管病变引起神经的营养障碍和变性，进而又造成神经损害；糖尿病代谢和生化异常，神经蛋白的合成和轴浆运转障碍，神经肌醇代谢紊乱，造成神经损害；晚期糖尿病患者有营养障碍和维生素缺乏，可诱发神经病变的发生；神经病变造成排尿反射功能抑制，无感觉性神经源性膀胱，引起尿潴留。,4,护理目标：患者尿潴留在,10,分钟内解除；患者在,2,4,周内恢复排尿功能；患者住院期间，泌尿系统感染得到有效控制，不再发生尿潴留。,5、护理措施,1)无菌导尿，暂时保留尿管。,2)遵医嘱给予每天用0.02%呋喃西啉冲洗膀胱1 2 次, 给予尿道口护理1 2 次, 严格无菌操作。协助翻身时, 避免拖拉尿管, 防止脱出。,3)每日进行腹部按摩，顺时针、环行，每次15分钟，每天2次；每隔4小时放尿1次。,4)评估患者的排尿量、颜色、膀胱排尿功能的恢复情况。,5)患者意识清醒后，指导患者配合功能训练，做好心理护理，解释功能训练对康复的重要性。,3.体温过高 ：与呼吸道、泌尿系感染有关,1）降温：可采用物理降温或药物降温的方法，行降温措施30分钟后应测量体温并记录。,2）饮食：给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。鼓励病人多饮水，每日25003000ml，以补充高热消耗的大量水分，并促进毒素和代谢产物的排出。,3）观察体温，一般每日测体温4次，高热时应每4小时测量一次,4）加强口腔护理 保持口腔清洁,5）加强皮肤护理 及时更换汗湿衣物 保持皮肤的清洁干燥，对于长期持续高热卧床者，要注意防止压疮的发生。,4、有并发低血糖的危险：与持续静滴胰岛素、不能进食有关,1）密切观察病情 注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。,2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。,3）为防止发生低血糖，当血糖降至时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。,4.有皮肤完整性受损的危险：,与营养不良、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关,护理措施：,患者通过持续静滴小剂量的胰岛素治疗，血糖已下降，患者的神志转清楚后，可给予患者流质或半流质糖尿病饮食，以满足机体的需要量加强患者营养，增强患者的皮肤弹性，给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注重保暖，避免烫伤。保持病室安静，空气新鲜，保持呼吸道通畅，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。,5.潜在并发症血栓栓塞,护理措施：,卧床期间下肢抬高10-15cm,每日进行下肢按摩2次，每次15-20分钟。意识清醒后鼓励下床活动，以促进静脉回流。密切观察肢端颜色，皮肤温度及动脉搏动情况。评估患者有无头痛、抽搐、偏瘫等脑血栓形成的表现,。一旦发现血栓形成，立即配合医生应用抗凝药物、溶栓药物或扩血管药物，对脑血栓形成的患者，做好抢救及护理，并做好介入溶栓治疗的准备。,护理评价,经过以上治疗护理措施，可以实现的护理问题有：,体液过多；,体温过高；,尿潴留；,呼吸型态改变(深大呼吸)；,有感染的危险；,有皮肤完整性受损的危险；,无血栓栓塞、脑水肿的发生,。,依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：,1、糖尿病患者要,谨慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒,2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。,3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。,健康宣教,4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。,5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。,6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。,7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。,糖尿病综合管理的“五驾马车”,教育是核心,监测是保障,饮食是基础,运动是手段,药物是武器,达标是关键,信号系统-协助食物选择,信号系统的设计基于交通法规的设计:,红灯食物,(应该少吃的食物),富含饱和脂肪食物,糖类,(,精致碳水化合物,),高血糖指数食物,低纤维膳食,黄灯食物,(,应该适选择的食物,),高血糖指数食物,低纤维膳食,绿灯食物,(,健康食物选择,),低血糖指数食物,高纤维食物,低脂食物,Kapur K et al 2004,中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.,与糖尿病一起生活,您和家人必备的生活指南（第一版）.,将餐盘想象成由三部分组成，分别放置蔬菜、主食和肉类，体积比例约为2:1:1,肉类,（蛋白质）,主食,(碳水化合物),蔬菜,建议正餐的食物比例,1,2,3,确定每日饮食的总热量,计算每日所需的食物交换份,合理分配一日三餐,每日饮食“3步曲”,饮食,计划制定方法,”,包括谷类、薯类和杂豆，是日常膳食中能量,的主要来源，每天应该吃250,400克,选择多样化，粗细搭配，适量选择全谷类制品,“不吃或少吃主食可以更好地控制血糖”这种说法是错误的！,下面食物淀粉含量较高，可以用来代替主食,中国居民膳食指南（2011年版）,谷物类是能量的主要来源,蔬菜中含有丰富的维生素和膳食纤维，且多数碳水化合物,含量较低,每天蔬菜摄入量要达到300500克,要限制炒菜用的油量，一般每人每天25毫升,中国居民膳食指南（2011年版）,保证蔬菜的摄入,血糖控制的比较理想,空腹血糖,餐后血糖,糖化血红蛋白,7.5%,病情稳定（不经常出现高血糖或低血糖的情况）,王杰, 等.J解放军健康.2009.1:35,误区提醒：,水果不能立刻在餐后吃，否则会使血糖水平更高,吃水果的前提条件,吃水果的最佳时间：两餐之间,糖友如何吃水果？,尽量选择脂肪含量低的瘦畜肉或禽肉，鱼类能提供优质 蛋白，可适当多吃一些；,动物内脏含胆固醇较高，不宜过多食用；,建议每天吃半个至1个鸡蛋；,乳类宜选择无糖、低脂乳制品，每日保证300克；,大豆类对降低血糖和血脂也有良好的作用，每日推荐量 30,50克，也可吃5,10克坚果替代相应的大豆。,中国居民膳食指南（2011年版）,提示：,肾功能受损时，应限制蛋白质摄入量，宜限制在体重以下,关于肉、蛋类的摄入,每日油脂类摄入量应不超过25,30克,在允许范围内尽量选择富含多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的,食物，如葵花籽油、豆油、玉米油、橄榄油、茶油、菜籽油等,应经常更换烹调油的种类,警惕看不见的油脂坚果类,食盐的摄入量每日不应超过6克,中国居民膳食指南（2011年版）,15,粒花生米,一小把瓜子,一矿泉水瓶盖的盐 6克,一啤酒瓶瓶盖的盐 3克,10,毫升油,油脂类和盐的摄入,炖、清蒸、烩、凉拌、煮、汆、煲,优点：营养成分损失少，不增加脂肪，容易消化吸收，清淡爽口,炸，煎，红烧,缺点：对蛋白质、维生素破坏多，肉中脂肪过度氧化，产生致癌物，增加脂肪和热量,中华医学会糖尿病学分会糖尿病教育与管理学组编译.,与糖尿病一起生活,您和家人必备的生活指南（第一版）.,推荐的烹调方法,不推荐的烹调方法,烹调,方法很重要,饮酒会让血糖难以控制，最好不要饮酒,如果饮酒，每日不超过12份标准量，糖友饮酒需遵医嘱,饮酒后应扣除相应能量的主食（一份酒,20,克主食）,不要空腹饮酒,一份标准量（含酒精,10,克）是：,限制饮酒,啤酒,285,毫升,红酒,100,毫升,白酒,30,毫升,中国2型糖尿病防治指南（2009年版，科普版）,谢谢,