胎盘植入案例分析

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,胎盘植入案例分析,谢翠,病史简介,吴XX，24岁，因,“,停经39,+2,周，腹痛3,+,小时,”,入院，入院诊断：孕2产0孕39,+2,周单活胎左枕前先兆临产羊水偏少,入院查体：生命体征正常，产检：宫高34cm，腹围92cm，胎儿估重2800g，左枕前位，胎心音140次/分，不规则宫缩。阴查：宫颈管消80%，宫口未开，S-2，胎膜未破,病人否认既往病史、否认过敏史，否认家族遗传史、月经史正常、孕产史有,人工流产1次，,孕期产检7次，孕期顺利无特殊。,入院相关辅助检查,血生化、凝血功能正常，血常规,Hb103g/L,、,PLT267,10,9,/L,B,超：晚孕单活胎，头位，,BPD9.4cm,，,FL7.2cm,，,AFV2.1cm,，,AFI7.3cm ,AC31.8cm,，胎盘,2+,级。,候产过程,2014-11-9,不规则宫缩,12,小时,17,：,50,出现规律宫缩,18,：,20,宫口开全，指导用力,分娩过程,2014-11-9 18：31顺娩一活女婴,新生儿体重2.55Kg，体查正常。,胎盘胎膜娩出完整,，约重450g。软产道度裂伤。,产后子宫收缩好，阴道流血少。产时及产后2小时共计出血量约100ml， 20：30送返病区,产后诊断：急产,孕2产1孕39+2周左枕前顺产,单胎活产（女）,羊水过少,病情发展过程,2014-11-09 22:00子宫收缩欠佳，子宫轮廓尚清，宫腔掏出,积血块约450ml,、产后累计,总出血量约550ml,。,2014-11-10 9：00产后24小时阴道出血量约,785,ml，Hb,67g/L,，产妇及家属拒绝输血治疗。,2014-11-12 14:40 血常规WBC15.72,10,9,/L，,Hb48g/L,， RBC1.82,10,12,/L。,修正诊断,“,重度贫血,”,予输同型红悬液2单位。,2014-11-14 9：00,子宫复旧好,，,Hb仍低于70g/L,，,要求今日出院。,第二次入院,2014-11-19,以,“,产后子宫复旧不良,”,收入院。,予门诊行钳刮术，并予促宫缩治疗，钳刮物中未见组织物，为少许血块，未送病检。,14,：,00,出现阴道流血量增多，色暗红，量多于月经量，伴血块。,B,超示宫腔见,8.2,3.7cm,团块状强回声区，边界欠清。宫底耻上三横指，无压痛。,入院后予抗感染输血治疗。,第二次入院,2014-11-22,（入院第四天）,彩超提示宫腔内可见一8,4cm的团块稍强回声区，与子宫右侧后壁分界不清，见,较丰富血流信号,。患者入院后两次彩超均提示宫内异常回声,。,再次入院第,5,天,2014-11-23 12,：,30,患者阴道流血多，约,300ml,，用促宫缩药后子宫收缩好转。,13,：,00,患者再次阴道流血多，约,350ml,，患者大汗淋漓不适，测,T:36.8,度，,P,：,112,次,/,分，,BP,：,123/85,次,/,分，,R,：,22,次,/,分，复查血常规,HGB62g/L.,追问病史患者,2008,年、,2011,年、,2012,年曾行人流术。,2012,年孕,3+,月引产清宫出血多，清宫困难史，查,目前考虑胎盘植入可能性大。,再次入院过程,2014-11-25,（入院第七天）,复查,B,超：宫腔内见范围约,7.5x5.5x3.5cm,不均质,稍高回声团块，与子宫右后壁分界不,清，,CDFI,：内见丰富血流信号。目前,胎,盘植入诊断明确,，不排除副胎盘可能。,病人同意转龙岗中心医院介入治疗。,焦点问题一,发生反复发作的产后出血我们应该考虑哪些,因素？,产后出血的原因及对应的高危因素,原因 对应的高危因素,子宫收缩乏力,全身因素 产妇体质虚弱、合并慢性疾病,药品 麻醉剂、镇静剂、宫缩抑制,产程因素 急产、产程延长或滞产,产科并发症 巨大儿、多胎、羊水过多，前置胎盘,软产道裂伤,宫颈、阴道、会阴裂伤 急产、手术产、会阴水肿、弹性差,剖宫产子宫切口延伸或裂伤子宫破裂 子宫手术史,子宫体内翻 多产、第三产程处理不当,胎盘因素,胎盘异常,多次人工流产,或分娩史、子宫手术史、多产,胎盘、胎膜残留,胎盘植入,、前置胎盘、,既往有胎盘粘连史,凝血功能障碍,产科,DIC,血小板减少症、遗传性凝血功能疾病 、羊,水栓塞、重症肝炎、休克晚期,产后出血的临床表现,一、子宫收缩乏力（,90%,）,特点,（,1,）,子宫柔软，按摩子宫收缩变硬，,出血减少。,（,2,）出血阵发性，血色暗红，有血凝,块。,二、软产道裂伤,特点（,1,）胎儿娩出后出血，血色鲜红，持续不断。,（,2,）隐性失血，形成血肿。,产后出血的临床表现,三、胎盘因素,（,1,）胎盘部份剥离、粘连、滞留引起的出血：多,在胎儿娩出短时间后开始，量或多或少，,血色略暗，多有血块，可伴有子宫缩乏力。,（,2,）,副胎盘,残留出血特点：出血时间稍晚，有的,在,产后,2H,以后或,24H,以后,再发生晚期产后出,血！,胎盘因素导致产后出血的,B,超特点,1,、首先与正常子宫相比较，肌层回声可因充血呈现,不均匀高回声,2,、子宫腔内,异常回声反射,，宫腔内可见大小不等光斑或光团，有积血时可见不规则性暗区，暗区内见散在大小不等的光点、回声。,3,、若形成胎盘息肉样物时，宫腔内可见,高回声光团形状不一,或呈乳头状高回声光斑回声，,周边不清。,产后出血的临床表现,四、凝血功能障碍,特点：可发生在胎盘娩出前，也可发生在胎盘娩出,后，可出现不同部位的出血，最多见的是子,宫大量出血或持续少量持续不断出血。,注：,宫缩乏力性出血也可与其他引起产后出血的,原因同时存在，而且其他非宫缩乏力原因引,起的产后出血最终也可导致宫缩乏力性出血。,胎盘因素 宫缩乏力,回顾案例,发生时间,出血量及特点,辅助检查,处理措施,9/11 18,：,31,胎儿娩出,9/11 22,：,00,（,产后,4,小时）,600ML,，积血,24H,总,785ML,10/11 HGB67g/l,促宫缩、输血治疗,19/11,（,第十天,）,量多于月经，色暗红，伴血块（量不详）,B,超：宫腔内,8.2*3.7CM,强回声,行钳刮术，未见组织。,22/11,B,超：,8*4CM,回声区，与子宫分界不清，见丰富血流信号,。,23/11,12,：,30 300ML,13,；,00 350ML,追问有,3,次人流,史，其中一次清宫困难，出血多。,促宫缩治疗,25/11,确诊,胎盘植入,，转院治疗。,该案例符合因,胎盘因素,所致的晚期产后出血，与子宫收缩乏力为相互影响关系。,遗憾之处：,该产妇胎盘胎膜娩出完整，,在产后出血的处理中，仅按,子宫收缩乏力,进行处理，未考虑胎盘因素。,反思？,今后的工作中，如果有类似的反复出血的病人，是否建议出院前复查,B,超？,焦点问题二,胎盘植入的情况下是否能通过检查胎盘胎膜,发现？,了解胎盘的基本情况,蜕膜可分为三部分：包蜕膜、底蜕膜、壁蜕膜。其中,底蜕膜,发育成胎盘的母体部分。,足月儿的胎盘重约,500g,，直径,15-20cm,。中央厚、周边薄，平均厚约,2.5cm.,胎盘的母体面凹凸不平，由不规则的浅沟将其分为,15-30,个胎盘小叶,正常胎盘,放正常图片,胎盘子面,胎盘母面,胎盘形状异常：带状胎盘、膜状胎盘、轮廓胎盘、多叶胎,盘、多个胎盘、多部胎盘、,假叶胎盘,(,副胎盘,),胎盘种植异常：前置胎盘、粘连性、,植入性,及穿透性胎盘。,胎盘植入的定义：绒毛侵入部份子宫肌层，植入部份不能自,行剥离，人工剥离时会损伤子宫肌层,。,副胎盘,(,假叶胎盘,),副胎盘定义：副胎盘中一个或数个母体叶与主胎盘分开，并由中等大小的绒毛膜血管，经副叶和主胎盘间的胎膜，接受其胎儿的血循环。,若,副叶和主胎盘之间无血管相连,，则为假叶胎盘。,假叶胎盘,假叶胎盘形成的原因：,由于局部包蜕膜与真蜕膜在早期就融合，使部份应该退化的平滑绒毛膜没有退化，因而有较好的血供。,假叶胎盘,检查前 检查后,2015,年,4,月,2,日 产妇：李雪 住院号：,133820,副胎盘,母体面,子体面,2015,年,4,月,19,日 产妇：黄娟 住院号：,131885,回顾焦点问题二,胎盘植入的情况下是否能通过检查胎盘胎膜发现？,原因：假叶胎盘,特点：,副叶和主胎盘之间无血管相连。,后果：常常导致产后出血或晚期产后出血和宫腔感,染。,结论：,胎盘植入的情况下，不能光通过肉眼检查胎盘胎膜被发现！复查,B,超！,正确检查胎盘胎膜的方法,正确检查胎盘膜的方法,.mp4,副胎盘,子体面,母体面,2015,年,3,月,20,日 产妇：李博 住院号：,130639,副胎盘,母体面,子体面,2015,年,4,月,19,日 产妇：黄娟 住院号：,131885,帆状胎盘,母体面,子体面,2015,年,5,月,6,日 产妇：林文舒 住院号：,133862,副胎盘,母体面,子体面,2015,年,5,月,10,日 产妇：蒋爱爱 住院号：,133010,经验教训,该案例的警示教育意义较大，提醒我们在以后的工作中：,追问病史技巧,规范正确检查胎盘胎膜的方法,。,病情变化时（如产后出血）打破惯性思维、做全面评估。,谢谢！,