免疫低下宿主肺部感染的治疗

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,免疫受损宿主肺部感染的治疗,1,ICH肺部浸润影的处理原则,免疫功能轻度低下的病人，常规处理，可等到培养及药敏结果治疗,中重度低下的病人，一旦怀疑感染存在，必须马上开始经验性治疗，在培养及药敏结果出来后再进行针对性治疗,中重度低下的病人，若体温超过,38.5,，且除外其他原因，则应先考虑感染之可能性，需立即进行经验性治疗,尽可能纠正同时存在的免疫缺陷,2,We would not recommend starting empiric therapy without making any diagnostic effort (such as BAL),3,ICH肺部感染经验性药物治疗,综合考虑患者免疫功能低下的：,时间,特定因素,各单位病原菌流行情况,抗生素应选广谱、强效、低毒、感染部位有效浓度高的杀菌剂,宜足量、静脉给药,4,时间：器官移植术后,感染与时间的关系,分为：,术后1月内,术后26月,术后6月以上,90与功能正常患者术后感染相同,院内感染或手术切口或吻合部位,根据移植手术选择抗菌药物，许多移植,中心在移植后5天常规使用广谱抗菌药,物进行预防。,病毒（CMV、EBV）、PCP、曲霉菌、,分枝杆菌、李斯特菌和寄生虫感染等,患者情况良好：社区流行的感染,病毒感染：乙肝或丙肝、CMV、EBV等,机会感染：卡氏肺囊虫、隐球菌脑膜炎、,曲霉、诺卡菌、李斯特菌等。,5,时间：器官移植术后,经验性治疗选用强有效、广谱的杀菌剂：,如疑G+球菌早期选用万古，考虑G-杆菌尤其是铜绿假单胞菌选用头孢他啶或吡肟 或亚胺培南氨基苷类,对确诊的病人进行治疗,经验性用药基本原则,6,时间：骨髓移植后,30天以内-真菌感染-具有针对曲霉的抗真菌药物,3O100天-病毒特别是CMV,100天后 -病毒、包膜菌,抗真菌治疗非常重要，CMV有病毒复制依据时立即给予治疗，监测重要,7,时间：病程,短：感染,长：应考虑是否有非感染因素,8,特定因素：免疫受损类型,体液免疫缺陷 （,Ig,降低，补体缺乏和脾切除）,肺炎链球菌和流感嗜血杆菌,细胞免疫损害,特殊病原体(真菌、分支杆菌、病毒、原虫)机会感染较为常见,9,特定因素：长程激素治疗,真菌：针对曲霉,阳性球菌：针对MRSA,铜绿假单胞菌,混合感染,卡氏肺孢子菌肺炎,Chest.,2003;123:488-498,10,特定因素：PCP及混合感染的对象,人类免疫缺陷病毒(HIV)感染者,器官移植,长期应用肾上腺糖皮质激素,11,特定因素：粒细胞减少或缺乏,参考指南,重要提示：抗菌无效者应及时给予抗真菌治疗，免疫重建非常重要,12,影像学,选药的重要参考,价值？,13,病原学,细菌仍然是ICH肺部感染的主要致病菌,金黄色葡萄球菌，铜绿假单胞菌是最重要的考虑,14,病原学,真菌感染是ICH重要的机会感染,造血和固体器官移植受者,侵袭性曲霉菌,50,念珠菌,40,其他,10,第43届国际抗微生物制剂和化学疗法年会(ICAAC)20039,选用针对具有曲霉的药物非常重要,15,宜联用两种在体外有协同作用的杀菌剂,广谱半合成青霉素,(,或头孢菌素,)+,氨基糖甙：,G-,杆菌,磺胺,+,甲氧苄氨嘧啶,(,SMZco,),：卡氏肺孢子菌,5-,氟胞嘧啶,+,两性霉素,B,：深部真菌感染,采用两种以上药物联合治疗一般无必要，因疗效不能明显增高，而不良反应反见增多,病情急，原因不明呢,?,抗菌治疗药物的选用,16,氨基糖甙类+抗绿脓杆菌的-内酰胺类；,单用广谱抗生素如头孢他定、头孢噻肟、碳青酶烯类等；,针对MRSA,+氨基糖甙类+抗绿脓杆菌的-内酰胺类抗生素,常用的抗生素组合,经验性用药基本原则,17,对疑有支原体、衣原体所致间质性肺炎者,疑有卡氏肺囊虫病患者应加大复方新诺明用量,对广谱抗生素治疗无效的感染，应考虑霉菌感染可能，可经验性应用二性霉素B进行治疗,经验性用药基本原则,抗菌治疗药物的选用,18,ICHCAP的治疗,抗病毒药物,一般不推荐起始经验性用药时使用抗病毒药物,在有实验室证据表明有病毒感染时应用,更昔洛韦,CMV,19,预防用药(有指征时）,SMZTMP,抗真菌药物（,Noxafil,泊沙康唑）,20,非HIV免疫受损宿主PCP预防的Meta-analysis,1245病人（50% 患儿，均为骨髓移植或实体器官移植或 血液病者）,儿童毒副作用轻于成人,预防性的用药有助于降低PCP相关的病死率,Mayo Clin Proc. 2007 Sep;82(9):1052-9.,21,Therapeutic response,有效,临床,白细胞,CRP,其他,关于影像学,22,感染部位抗生素浓度不够,感染部位未切开引流、有坏死组织等,诊断有误，如非感染性发热,产生对抗菌药物耐药,出现二重感染等等,注意寻找疗效不好的原因,23,根据药敏结果调整用药方案：对免疫功能极度低下者，治疗方案调整不能完全根据体外药敏结果，只能根据检出的病原菌调整治疗,如痰培养阴性而治疗后有效，可继续用原治疗方案,如病情无好转或反见恶化，应作进一步的病原检查、选用以往未曾使用的抗微生物药物,调整治疗方案原则,24,ICHCAP的治疗,免疫重建,尽可能停用或减量使用免疫抑制药物,GCFF,或,GMCSF,白细胞减少患者有肯定应用指征，而非白细胞减少者其应用价值尚难评价,25,ICHCAP的治疗,免疫重建,先天性,Ig,减少和重症患者补充,IgG,或与抗生素联用具有一定价值,改善细胞免疫功能的药物其临床意义不能肯定,26,ICHCAP的治疗,支持疗法营养,心肺功能,心理支持,27,治疗ICH肺部感染药物的选择,正确的诊断：前提,循证依据：保证,药理、药效、毒理：基础,宿主的病理生理状况：重要的参考,医疗决策：艺术,28,谢谢,29,