内科住院患者VTE防治凌春华

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,档案知识培训,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,档案知识培训,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,内科住院患者VTE防治凌春华,肺栓塞,(PE),迁移,栓子,深静脉血栓,(DVT),Victor F,et al. N Engl J Med 2008; 358:1037-1052.,Tsai J, et al. Arch Intern Med. 2012;172(12):960-1.,Cohen AT,et al. Thromb Haemost. 2007;98:756-764.,近,50%,的近端,DVT,进展为,PE,，,79%,的,PE,患者合并下肢,DVT,PE,约占院内死亡率的,10%,PE,患者院内死亡率,(%),分析美国国家医院出院调查,(NHDS),数据库,2001-2008,年的数据，共抽样调查,14721,例确诊,PE,的非新生儿住院患者，评估确诊,PE,患者的院内死亡率和每年的死亡人数,PE,患者院内死亡率高，每,10,例院内死亡中，就有,1,例是,PE,导致的,VTE,是第三最常见的心血管疾病，位列缺血性心脏病和卒中之后,特点：高发病率、高死亡率、高误漏诊率,VTE,发病率（每,100,000,患者,年）,M. J. JANG, et al. J Thromb Haemost 2011; 9: 8591,发病率,4,年上升,56%,VTE,发病率呈上升趋势,韩国统计，亚洲,VTE,发病率在不断上升,2008,年，美国医疗保险中心将髋膝关节置换术后发生的,DVT/PE,列为“,医院获得性疾病,”。,除非有可被接受的理由，美国医疗保险中心对,10,类“医院获得性疾病”将不予理赔。,The categories of HACs includes,Foreign Object Retained After Surgery,Air Embolism,Blood Incompatibility,Stage III and IV Pressure Ulcers,Falls and Trauma,Manifestations of Poor Glycemic Control,Catheter-Associated Urinary Tract Infection,Vascular Catheter-Associated Infection,Surgical Site Infection Following:,Coronary Artery Bypass Graft,Bariatric Surgery,Orthopedic Procedures,DVT/PE Following:,Total Knee Replacement,Hip Replacement,DVT/PE,列为“医院获得性疾病”,ACCP,：美国胸科医师协会,NICE,： 英国国家卫生与临床优化研究所,SIGN,：苏格兰院际指南网,NCCN,：美国国立综合癌症网络,NICE,降低院内,静脉血栓栓塞症风险指南,（,2010,）,ACCP,抗栓及溶栓治疗,循证医学临床实践指南,（第,8,版，第,9,版）,NCCN,（,2012,）,SIGN,静脉血栓栓塞症,预防及管理,（,2010,）,医院内静脉血栓栓塞症预防与管理建议（,2012,）,深静脉血栓形成的诊断和治疗指南,2012(,第,2,版,),中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南（,2009,）,内科住院患者静脉血栓栓塞症预防中国专家建议,(2 0 1 5),国内外指南一致指出,-,要积极预防,VTE,的发生,VTE,是,最有可能预防的一种致死性疾病,历时,4,年,血栓栓塞性疾病最权威指南更新,2008,年,ACCP-8,2012,年,2,月公布,ACCP-9,Chest,杂志,2,月,supplement,内容多达近,900,页,迄今为止预防、治疗及长期管理血栓栓塞性疾病最全面的建议,8th Edition,9th Edition,ACCP-9,非手术患者的,VTE,预防,2.0,内科急症住院病人,2.3,对于内科急症住院患者，伴有高危血栓形成风险时，我们推荐应用低分子肝素、小剂量的普通肝素每天两次或每天三次或磺达肝癸钠进行抗凝预防（,1B,级）。,对于内科急症住院患者，伴有低危血栓形成风险时，我们不推荐使用药物或物理预防措施（,1B,级）。,对于内科急症住院患者，存在出血或存在大出血高危险，我们不推荐抗凝预防（,1B,级）。,2.7.2,对于内科急症住院患者，有血栓形成的高危因素，同时存在出血或存在大出血高危险，我们推荐合理的选择逐级加压弹力袜或间歇性充气加压装置来预防血栓形成而非不应用物理预防措施（,2C,级）。当出血风险降低，而静脉血栓栓塞的风险依然存在，我们推荐药物预防替代物理预防措施（,2B,级）。,对于内科急症住院患者，如果接受了起始阶段的血栓预防治疗，我们不,推荐疗程超过患者的制动期或急性住院期（,1B,级）。,3.0,危重患者,对于危重患者，我们不建议常规超声筛查深静脉血栓（,2C,级）。,对于危重患者，我们建议使用低分子肝素或普通肝素预防血栓形成而非不进行预防（,2C,级）。,对于处出血期或存在大出血高风险的危重患者，推荐使用,GCS,或,IPCD,预防血栓形成直到出血风险降低，而非不采取物理措施预防（,2C,级）。一旦出血风险降低，推荐药物措施替代物理措施预防（,2C,级）。,4.0,门诊肿瘤患者,对于门诊肿瘤患者，没有额外的静脉血栓栓塞的风险因素，我们不推荐常规使用低分子肝素或低剂量的普通肝素的预防措施，也不推荐使用维生素,K,拮抗剂（,1B,级）。,4.2.2,对于存在额外的静脉血栓栓塞的危险因素而出血风险较低的门诊实体肿瘤患者，我们推荐使用低分子肝素或低剂量普通肝素预防血栓形成（,2B,级）。,4.4,对于门诊肿瘤且内置中心静脉导管的患者，不推荐常规使用,LMWH,或,LDUH,预防（,2B,级），也不推荐使用,VKAs,拮抗剂（,2C,级）。,5.0,长期卧床患者,5.1,对于长期驻家或疗养院的卧床患者，我们不推荐常规使用预防血栓形成措施（,2C,级）。,获益？,风险？,我们面临的问题：哪些人群需要预防？,我们面临的问题：如何选择预防措施？,普通肝素,抗血小板,间歇加压装置,药物？,机械？,低分子肝素,弹力袜,口服抗凝药,VTE,形成的条件：,Virchow,三联征,Rudolf Virchow (1821-1902),Emanuele P, et al. Blood Transfus 2011; 9 : 120-138.,血液,淤滞,血管壁损伤,Virchow,三角,高凝,状态,通过对,VTE,患者风险因素的评估,决定预防策略,Gordon H, et al. Chest 2012; 141: e185S-e194S.,ACCP9,明确患者的,危险因素,个体化选择,合理的预防方案,风险评估模型,VTE,风险评估模型,Caprini,风险评估,Pauda,风险评估,Caprini,风险评估模型历史悠久,A. Caprini, et al. The American Journal of Surgery 2010; 199: S3S10.,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,对手术患者进行,Caprini VTE,风险评,分,危险因素 得分：,1,分,年龄,41-60,岁,败血症（,1,个月内）,小手术,静脉曲张,BMI25 kg/,肺功能异常,下肢水肿,急性心肌梗塞,严重肺部疾病，包括肺炎（,1,个月内）,充血性心力衰竭,（,1,个月内）,妊娠期或产后,肠炎病史,不能解释或二次自然流产病史,口服避孕药或激素替代治疗,需要卧床休息的患者,危险因素 得分：,3,分,年龄,75,岁,狼疮抗凝物阳性,VTE,病史,抗心磷脂抗体阳性,VTE,家族史,血清同型半胱氨酸升高,因子,V Leiden,阳性,肝素诱导的血小板减少症,凝血酶原,20210A,阳性,其他先天性或获得性血栓症,危险因素 得分：,5,分,脑卒中（,1,个月内）,髋关节、骨盆或下肢骨折,择期关节置换术,急性脊柱损伤（,1,个月内）,危险因素 得分：,2,分,年龄,61-74,岁,恶性肿瘤,关节镜手术,卧床（,72h,）,开放式手术（,45min,）,石膏固定,腹腔镜手术（,45min,）,中央静脉通路,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9,根据,Caprini,评分对,普外科*，整形外科患者进行,VTE,风险分层,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,普外科手术,整形外科手术,其他手术（未使用,caprini,评分）,非常低危,Caprini 0,Caprini 0-2,大多数门诊手术,低危,Caprini 1-2,Caprini 3-4,脊柱手术（非恶性肿瘤）,中危,Caprini 3-4,Caprini 5-6,妇科非肿瘤手术；心脏手术,大多数胸部手术,脊柱手术（恶性肿瘤导致）,高危,Caprini,5,Caprini 7-8,减肥手术；妇科肿瘤手术,全肺切除术；开颅手术,创伤性脑损伤；脊柱损伤,其他大创伤,*普外科手术包括胃肠道手术、泌尿外科手术、血管手术、乳腺和甲状腺手术,ACCP9,筛查手术患者的,大出血,及,并发症危险因素,常规危险因素,手术特异性危险因素,出血并发症可能会导致严重后果的手术,活动性出血,骨科手术：,曾经或手术过程中发生难控制术中出血，手术范围大，翻修术,开颅手术,腹部手术：,恶性肿瘤男性患者，术前血红蛋白,25kg/,非择期手术，放置,5,个以上的支架，老龄,老龄，肾功能不全，非搭桥手术但心脏体外循环时间较长,胸部手术,全肺切除术或扩张切除术,有以下危险因素的患者，可判定为出血高风险或出血会导致严重后果的人群,Michael K. Gould, et al. Chest 2012; 141; e227S-e277S.,ACCP9,内科,评分模型,Pauda,风险评分,Pauda,评分,由,Kucher,评分发展而来,J Thromb Haemost 2010; 8: 24502457.,N Engl J Med 2005; 352: 969-977.,意大利,帕多瓦（,Pauda,）大学,Pauda,风险评分,得分,4,为,VTE,高危,风险因子,分数,1,、活动性癌症（原位或远处转移 和,/,或 过去,6,个月内接受过化疗或放疗）,3,2,、,VTE,病史（排除浅表静脉血栓）,3,3,、活动能力下降（因患者受限制或遵医嘱,需卧床至少,3d,）,3,4,、已知的血栓形成倾向（抗凝血酶，蛋白,C,或,S,缺乏；因子,V Leiden,，凝血酶原基因,G20210A,突变；抗磷脂综合征）,3,5,、近期（,1,个月）创伤 和,/,或 手术,2,6,、高龄（,70,岁）,1,7,、心衰 和,/,或 呼吸衰竭,1,8,、急性心肌梗死或缺血性脑卒中,1,9,、急性感染 和,/,或 风湿性疾病,1,10,、肥胖症（,BMI,30,）,1,11,、正在接受激素治疗,1,以下满足一项即为高出血风险,以下满足,2,项或以上即为高出血风险,活动性胃十二指肠溃疡,年龄,85,岁,入院前,3,个月内有出血事件发生,肝衰竭（,INR 1.5,）,血小板计数,50,10,9,/L,严重肾衰竭（,GFR 30mL/min/m,2,）,入住,ICU,或,CCU,中心静脉导管,风湿性疾病,癌症患者,男性,INR,：凝血酶原时间，国际标准化比率,GRF,：肾小球滤过滤,Pauda,评分,ACCP9,出血风险,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,1-,分析患者的风险因素,3-,判断患者的风险等级,4-,查找相应的推荐预防方法,根据,VTE,风险等级决定预防策略,2-,计算患者的风险评分,ACCP9,内科患者,VTE,预防,推荐,VTE,及出血风险,预防措施,VTE,高危,低分子,肝素,小剂量普通,肝素,bid,或,tid,磺达肝癸钠,VTE,低危,不使用机械及药物预防措施,出血或高出血风险,不使用抗凝药物,VTE,高危,+,出血或高出血风险,使用机械预防措施：分级加压弹力袜（,GCS,）或间歇充气压缩泵（,IPC,）,出血风险降低后，如果仍有高,VTE,风险，建议用药物预防替代机械预防,注：重症患者,ACCP9,指出目前尚无针对重症患者的,VTE,风险评估模型。,对于重症患者的,VTE,预防建议：,1.,不建议常规超声检查筛查,DVT,2.,建议使用低分子肝素或,LDUH,进行,VTE,预防,3.,出血或高出血风险的患者，使用机械预防措施：,IPC,或,GCS,。出血风险降低后，建议用药物预防替代机械预防,对于开始接受,VTE,预防措施的内科住院患者，建议患者仅在置动或住院时进行,VTE,预防。,内科住院患者（非重症）,Susan R, et al. Chest 2012; 141; e195S-e226S,风险评估,除预防外，还应关注,VTE,的,及时诊断,及时预防,Wells,评分,Wells,等提出一种,DVT,临床预测方法,1995,年,Wells,等将,PE,评分法进行了简化,2000,年,Wells,等在前人研究基础上，制定,PE,诊断预测方法,1998,年,Wells,等将,DVT,评分法稍做修改，扩大了其使用范围,2003,年,高宝安等,.,中国老年学杂志,2009; 29: 2540-2543.,ACCP9建议,建议用,DVT,临床可能性评估,来指导诊断过程，而不是所有患者均做相同的检查（证据,2B,）,其中,Wells,评分,研究最为充分,Shannon M, et al. Chest 2012; 141; e351S-e418S.,Wells,评分,DVT,临床可能性评估,临床特征,分数,1,、活动性癌症（患者在,6,个月内接受过癌症治疗或近期接受过姑息治疗）,1,2,、下肢瘫痪，轻瘫或下肢石膏固定,1,3,、近期卧床,3,天或,12,周内接受过全麻或局麻的大手术,1,4,、沿深静脉分布区的局限性触痛,1,5,、整个下肢水肿,1,6,、小腿肿胀，周径超过无症状一侧,3cm,（测量位置：胫骨粗隆下,10cm,）,1,7,、局限于患侧下肢的凹陷性水肿,1,8,、侧支浅表静脉形成（非静脉曲张）,1,9,、,DVT,病史,1,10,、与,DVT,诊断可能性相当或更有可能的其他诊断,-2,Wells S, et al. N Engl J Med 2003; 349: 1227-1235.,如果双侧下肢均有症状，则以症状较重的一侧为准,得分,DVT,诊断可能性,0,分,低度可能,1-2,分,中度可能,3,分,高度可能,得分,DVT,诊断可能性,2,分,不太可能,2,分,很有可能,Wells,评分,2,分,可能,患病率,综合医院死于,PTE,的患者中仅,25 %,有近期手术史,其他均为因内科疾病而制动的患者，占内科患者总死亡人数的,10 %,国际,VTE,患病率（未预防）,：,内科住院患者为 ，约有,5 %,可能致死性,PTE,。,重症监护病房,(ICU),患者为,28,33 %,恶性肿瘤患者至少增加,6,倍,国内,VTE,患病率（未预防）,：,ICU,患者为,27 %,COPD,为,9.7 %,呼吸衰竭患者为,16.4%,接受机械通气者为,23.5 %,，位居各疾病之首,肺癌患者为,内科住院,高危,患者,VTE,预防现状,国际预防：,39,40%,国内预防：, ，其中,ICU,为, ；,AECOPD,为,26.6 %,。,药物预防推荐,（,1,）,LDUH,：,有效剂量为,5 000U,2,次,d,可能优于,3,次,d,(2)LMWH,：,皮下注射，疗效明显,依诺肝素,40 mg,皮下注射，,1,次,d,达肝素,5 000 U,，,1,次,d,LMWH,的疗效不亚于,LDUH,生物利用度更好,蛋白结合率更低,不良反应更少,不需要监测活化部分凝血活酶时间,(APTT),、全血激活凝血时间,(ACT),等凝血指标,临床应用简便易行,(3),磺达肝癸钠：,磺达肝癸钠,2.5mg 1,次,d,可有效预防内科住院患者,VTE,的发生。,(4),新型口服抗凝药,(,阿哌沙班,利伐沙班,),：,主要应用在外科手术特别是骨科，用于内科患者,VTE,预防的研究较少。,(5),维生素,K,拮抗剂,(VKA),：,预防内科住院患者,VTE,的研究较少。,预防指征,Padua,评分,Padua,评分,4,分的,VTE,高风险内科住院患者进行预防,根据个体情况选择一种机械预防和,(,或,),一种药物预防措施,预防一般需,6,14d,，,出血危险因素评估,(,ACCP9),（一）,以下满足一项即为高出血风险,以下满足,2,项或以上即为高出血风险,1,、活动性胃十二指肠溃疡,1,、年龄,85,岁,2,、入院前,3,个月内有出血事件发生,2,、肝衰竭（,INR 1.5,）,3,、血小板计数,50,10,9,/L,3,、严重肾衰竭（,GFR 30mL/min/m,2,）,4,、入住,ICU,或,CCU,5,、中心静脉导管,6,、风湿性疾病,7,、癌症患者,8,、男性,出血危险因素评估,(,ACCP9),（二）,对已有出血或出血高风险的患者首先使用机械预防,(GCS,或,IPC),，直至出血停止或出血风险已降低,但之后仍需进行药物预防,呼吸内科相关病变,VTE,预防,1,恶性肿瘤：,因内科急症住院的,VTE,高危,恶性肿瘤患者，建议常规给予血栓预防,因化疗或糖皮质激素治疗而入院的恶性肿瘤患者，不建议常规进行,VTE,预防。,2,C0PD,急性加重：,合并感染、卧床、红细胞增多症、心衰难以纠正、因呼吸衰竭需要无创或有创机械通气的患者，如无禁忌证均可考虑使用普通肝素,(UFH),或,LMWH,抗凝预防,疗程,7,10 d,，或直到危险因素去除,3,ICU,患者：,ICU,高危,VTE,患者如无禁忌证，应使用,LDUH,或,LMWH,进行预防，并建议联合应用机械方法预防,VTE,。,对同时有高出血风险的患者，先采取,GCS,和,(,或,)IPC,预防血栓直至出血风险降低，然后用药物代替机械方法预防血栓，或二者联合应用。,对药物和机械预防措施均有禁忌证的患者，应加强临床监护和床旁超声检查，以便尽早发现和预防,VTE,。,4,肾功能不全：,肾功能不全会延长,LMWH,的半衰期而增加出血风险，因此基于安全考虑，严重肾功能不全的患者，建议选择,LDUH,对肌酐清除率, 1.5,）,血小板计数,50,10,9,/L,严重肾衰竭（,GFR125,分，死亡风险极高（,10.024.5%,）。,0,分,30,天死亡风险,1%95%,可信区间（,CI,）,0.0%2.1%,；,1,分,30,天死亡风险,10.9%,（,95% CI 8.5%13.2%,）。,最初版和简化版,PESI,早期死亡风险,风险参数或计分,首选治疗,休克或低血压,PESI,III-V,级或简化,PESI,1,分,影像检查右心功能障碍表现,心脏生物标记物,高,+,(+),a,+,(+),a,溶栓或,栓子清除,中,中,-,高,+,两项均阳性,考虑溶栓或,栓子清除,中,-,低,+,只有一项（或无一项）阳性,住院抗凝,低,选择评估，如果评估则二者均阴性,b,早期出院或家庭抗凝,急性肺栓塞分类及治疗,a,低血压或休克的患者，均不考虑,PESI,（,s PESI,）计分和生物标志物的检查。,b,只要其中一项阳性则归为中,-,低危，而非低危。,感谢莅临，敬请指导！,谢谢大家！,结 语,