咳嗽诊断及治疗指南

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,咳嗽诊断及治疗指南,咳嗽,呼吸专科门诊和社区门诊患者最常见的症状。,咳嗽,定义：机体的防御性,神经反射,，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子,。,频繁剧烈的咳嗽会对患者的工作、生活和社会活动造成严重影响。,慢性咳嗽可引起心血管、消化、神经、泌尿、肌肉骨骼等,多个系统的并发症,，如尿失禁、晕厥、失眠、焦虑等。,咳嗽,分类,按性质,干咳：无痰的咳嗽,湿咳：有痰的咳嗽,按时间,急性咳嗽：,8,周,无慢性呼吸系统疾病史,体检肺部无明显异常发现,胸部,X,线摄片正常,常规镇咳治疗无效,慢性咳嗽常见病因,鼻后滴流综合征（,PNDS,）,咳嗽变异型哮喘（,CVA,）,嗜酸性粒细胞性支气管炎,胃,-,食管反流性疾病,感冒后咳嗽,ACEI,相关咳嗽,首先考虑,CVA,、,UACS,、,EB,、,GERC,等常见病因,（,1A,）。,国内慢性咳嗽病因调查,结果显示，,AC,亦是,慢性咳嗽,的常见病因。,多数慢性咳嗽与感染无关，应避免滥用抗菌药物（,1C,）。,慢性咳嗽,A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China,哮喘的一种特殊类型，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等，但有气道高反应性。,临床表现,：,刺激性干咳,，比较剧烈，,夜间,及,凌晨,咳嗽为其重要特征。,感冒、冷空气、灰尘、油烟等易诱发或加重咳嗽,。,诊断标准,（,1A,）：,1,）慢性咳嗽、常伴有明显的夜间刺激性咳嗽；,2,）支气管激发试验阳性，或,PEF,平均变异率,10%,；或支气管舒张试验阳性；,3,）,抗哮喘治疗有效,。,治疗,：同典型哮喘。,推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂的复方制剂（,1B,），疗程,8,周以上，部分长期治疗。,必要时短期口服,糖皮质激素,（,1020mg/d,，,35d,）（,2C,）。,预后,CVA/,咳嗽变异型哮喘,慢性咳嗽最常见病因,由各种,上呼吸道,疾病引起的咳嗽综合征。其基础病以,鼻炎、鼻窦炎,为主，还与,慢性咽喉炎、慢性扁桃体炎,等,咽喉部疾病,有关。,PNDS/,鼻后滴流综合征,：由于鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉等部位，直接或间接刺激咳嗽感受器，导致以咳嗽为主要变现的临床综合征。,临床表现,：除咳嗽、咳痰外，随潜在疾病不同而有较大差异，且缺少特异性。,诊断标准,（,2C,）：,1,）发作性或持续性咳嗽，以,白天咳嗽,为主，入睡后较少咳嗽；,2,）有,鼻部,或,咽喉,疾病的临床表现和病史；,3,）,辅助检查,支持鼻部或咽喉疾病的诊断；,4,）针对病因治疗后咳嗽可缓解。,UACS/,上气道咳嗽综合征,鼻后滴流综合征（,PNDS,）,定义：,由于鼻部疾病（感染后、变应性）引起分泌物倒流鼻后和咽喉部，,甚至反流入声门或气管，导致以咳嗽为主要表现的综合征。,鼻后滴流综合征（,PNDS,）,临床表现：,咳嗽、咳痰；,咽喉部滴流感、口咽黏液附着,频繁清喉、咽痒不适,鼻塞、鼻痒、流涕、打喷嚏,可有声音嘶哑，讲话诱发咳嗽,发病前有上呼吸道疾病史（如感冒）,鼻后滴流综合征（,PND,S,）,诊断：,引起,PNDs,的基础疾病包括,季节性变应性鼻炎,、,常年性变应性鼻炎,、,常年性非变应性鼻炎,、血管舒缩性鼻炎、,感染性鼻炎,、真菌性鼻炎、,普通感冒,和副鼻窦炎等。,慢性鼻窦炎,：伴有大量痰液，影像学检查征象为副鼻窦黏膜增厚超过,6mm,、气液平面或窦腔模糊。,血管舒缩性鼻炎,：特征是随气温改变，鼻腔有时会产生大量稀薄水样分泌物。,变应性季节性鼻炎,：咳嗽具有季节性或病史提示与接触特异性的变应原（例如花粉、尘螨）有关，,SPT,有助于诊断。,鼻后滴流综合征（,PND,S,）,诊断标准：,发作性或持续性咳嗽，以白天咳嗽为主，入睡后较少咳嗽。,鼻后滴流和（或）咽后壁黏液附着感。,有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。,检查发现咽后壁有黏液附着、鹅卵石样观。,经针对性治疗后咳嗽缓解。,治疗,：根据导致,UACS,的基础病而定。,UACS/,上气道咳嗽综合征,治疗：根据导致,UACS,的基础病而定。,UACS/,上气道咳嗽综合征,以,气道嗜酸性粒细胞浸润,为特征，痰嗜酸性粒细胞增高，但气道炎症范围较局限，平滑肌内肥大细胞浸润密度低于哮喘，其炎症程度、氧化应激水平均不同程度低于,CVA,患者。,大约,1/3,患者合并,变应性鼻炎,。,临床表现,：,1,）慢性刺激性咳嗽（常是唯一症状），干咳或少许白色黏液痰，多为白天咳嗽，少数伴夜,间咳嗽。油烟、灰尘、异味或冷空气比较敏感，常为咳嗽的诱发因素。,2,）无气喘、呼吸困难等症状。,3,）肺通气功能和呼气峰流速变异率正常，,无气道高反应,。,EB,临床表现缺乏特征性，部分类似,CVA,，体格检查无异常发现，痰嗜酸性粒细胞增高是主要诊断依据。,EB/,嗜酸性粒细胞性支气管炎,既往有接触,面粉、异氰酸,和,氯氨,等引起,EB,的报道（,2C,），因此诊断,EB,时要考虑,职业因素,。,EB,的诊断必须结合病史、诱导痰（或,BALF,）嗜酸粒细胞计数、气道反应性测定和激素治疗有效等综合判断（,1B,）。,诊断标准,：,1,）慢性咳嗽，表现为刺激性干咳或咳少量黏痰；,2,）,X,线胸片正常；,3,）肺通气功能正常，无气道高反应性，呼气峰流速平均周变异率正常；,4,）,痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例,2.5%,；,5,）排除其他嗜酸粒细胞增多性疾病；,6,）口服或吸入,糖皮质激素,有效。,EB/,嗜酸性粒细胞性支气管炎,治疗,：首选,ICS,治疗，持续应用,8,周以上（,2C,）。,糖皮质激素,治疗有效，支气管扩张剂治疗无效。,初始治疗可,联合泼尼松,口服,1020mg/d,，持续,35,天。,若小剂量糖皮质激素无效，应注意是否存在嗜酸粒细胞增高有关的全身性疾病。,预后,：半数以上,EB,患者治疗缓解后会复发。,复发危险因素：合并鼻炎和持续性嗜酸粒细胞炎症。,国外报道少数,EB,患者可发展为慢性气流阻塞性疾病（哮喘或慢阻肺）。,EB/,嗜酸性粒细胞性支气管炎,胃食管反流病,的一种特殊类型，因胃酸和其他胃内容物反流进入食管，导致以咳嗽为突出表现的临床综合征。,临床表现,：,1,）咳嗽（可为唯一表现）大多发生在日间和直立位以及,体位变换,时，,干咳或少量白色黏痰。,2,）进食酸性、油腻食物容易诱发或加重咳嗽，有明显的进食相关的咳嗽,，如,餐后咳嗽、进食咳嗽,等。,3,）,40%68%,的患者可伴有,反酸,、,胸骨后烧灼感,及,嗳气,等典型反流症状。,GERC/,胃,-,食管反流性咳嗽,诊断标准（,2C,）,：,1,）慢性咳嗽，以白天咳嗽为主；,2,）,24h,食管,pH,值,-,多通道阻抗监测,：,Demeester,积分，或,SAP,80%,；,3,）,抗反流治疗后,咳嗽明显减轻或消失。,治疗：,1,）调整生活方式：减肥，,避免过饱和睡前进食,，避免进食酸性、辛辣和油腻食物，避免饮用咖,啡、 酸性饮料及吸烟，避免剧烈运动（,2D,）。,2,）制酸药：推荐抗酸疗法作为,GERC,的标准治疗方法（,1A,），如,PPI,或,H2,受体拮抗剂。,PPI,需餐前半小时或,1,小时服用，,疗程至少,8,周,。,3,）促胃动力药：建议在制酸药的基础上,联合促胃动力药,，如莫沙必利、多潘立酮（,1D,）,。,GERC/,胃,-,食管反流性咳嗽,某些慢性咳嗽，具有特应性，痰嗜酸粒细胞正常，无气道高反应性，,糖皮质激素,及,抗组胺药物,治疗有效，将此类咳嗽定义为,AC,。,慢性咳嗽患者如果,支气管激发试验阴性,，痰嗜酸粒细胞不高，应考虑,AC,的可能（,2C,）。,临床表现,：,1,）刺激性干咳，多为阵发性，白天或夜间均可咳嗽。,2,）油烟、灰尘、冷空气、讲话等容易诱发，常伴有,咽喉发痒,。,3,）通气功能正常，无气道高反应，诱导痰细胞学检查嗜酸粒细胞比例正常。,AC/,变应性咳嗽,诊断标准,（,2C,）：,1,）,慢性咳嗽,，多为刺激性干咳；,2,）肺通气功能正常，,支气管激发试验阴性,；,3,）,诱导痰嗜酸粒细胞不增高,；,4,）具有下列指征之一：,a,有过敏性疾病史或,过敏物质接触史,；,b,变应原皮试（,SPT,）阳性,；,c,血清总,IgE,或特异性,IgE,增高；,5,）糖皮质激素或抗组胺药治疗有效。,治疗,：,糖皮质激素,或,抗组胺药物,。,ICS,治疗,4,周以上，初期可短期口服,糖皮质激素,（,35d,）（,2C,）。,AC/,变应性咳嗽,A prospective, multicenter survey on causes of chronic cough in China,1,、慢性支气管炎,2,、支气管扩张,3,、气管,-,支气管结核,4,、,AECI,和其他药物诱发的咳嗽,5,、支气管肺癌,6,、心理性咳嗽,其他慢性咳嗽病因,慢性咳嗽少见病因,一部分慢性咳嗽患者进行全面检查、治疗后，病因仍无法明确。又称为特发性咳嗽。,由于这些患者普遍存在咳嗽高敏感性，又称为慢性咳嗽高敏综合征（,CHS,）。,以中年女性多见，常以上感为起病首发因素，主要表现为慢性刺激性干咳，伴咽痒或异物感，对油烟、灰尘、异味、冷空气敏感，有时讲话及紧张亦会引起咳嗽。,诊断原则：必须经过系统的病因检查，排除已知的慢性咳嗽病因，方可考虑。,常规治疗无效，以降低咳嗽敏感性为目的。药物治疗：如加巴喷丁、巴氯芬、卡马西平等。非药物治疗：咳嗽抑制性治疗。,不明原因慢性咳嗽,1,、推荐首先针对慢性咳嗽的常见病因进行治疗。,2,、,建议根据病史推测可能的病因并进行相应治疗,。,3,、建议根据临床特征将慢性咳嗽分为,激素敏感性咳嗽,（,CVA,、,EB,、,AC,）、,UACS,和,GERC,进行经验性治疗，有利于减少经验性治疗的盲目性。,4,、咳嗽伴有脓痰或脓鼻涕者建议抗生素治疗,（,2D,）,。多数病因与感染无关。,5,、建议,CVA,、,UACS,、,EB,的经验性治疗疗程为,12,周，,GERC,至少,24,周（,2D,）。口服糖皮质激素不超过,1,周。治疗有效者继续按相应病因的标准化方案进行。,6,、经验性治疗具有盲目性，注意排除支气管恶性肿瘤、结核合其他疾病。,慢性咳嗽的经验性治疗,1,、重视病史，包括耳鼻喉和消化系统疾病史、,职业和环境因素暴露史、吸烟史、用药史,。,2,、根据病史选择相关检查，由简单到复杂。,建议将肺通气功能检查、支气管激发试验、诱导痰细胞学检查作为慢性咳嗽的,一线检查,（,2B,）。,将,FeNO,作为诱导痰细胞学检查的补充手段,（,2C,）。,24h,食管,pH,值,-,多通道阻抗监测耗时费力，成本高，建议列为二线检查（,2D,）。,支气管镜检查仅对一些少见病因具有诊断价值。,3,、首先考虑,常见病,，后考虑少见病。,4,、,诊断和治疗应同步或顺序进行,。,5,、治疗有效是明确病因诊断的前提。部分有效应评估影响疗效的因素或是否合并其他咳嗽的复合病因。,6,、治疗无效时应评估是否诊断错误，治疗力度和时间是否足够，有无影响疗效的因素。,慢性咳嗽的病因诊断原则,慢性咳嗽病因诊断流程,谢谢观赏,