基本药物在特殊人群中合理使用

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,基本药物在特殊人群中合理使用,内容提纲,1,2012,版国家基本药物概述,2,特殊人群生理特点及用药注意事项,3,抗菌药物简介及治疗策略,第一部分,1,2012,版基本药物概述,2012,版国家基本药物制定的特点,一、增加了品种数量，能够更好地服务基层医疗卫生机构，推动各级各类医疗卫生机构全面配备、优先使用基本药物。,二、优化了结构，补充,抗肿瘤和血液病用药,等类别，注重与常见病、多发病特别是重大疾病以及,妇女、儿童用药,的衔接。,三、规范了剂型、规格，初步实现标准化。,520,种药品（其中，化学药品和生物制品,317,种，中成药,203,种,）涉及剂型,850,余个、规格,1400,余个。,2012,版国家基本药物儿童用药的特点,增加专用药品、剂型和规格。,包括所有儿童用的国家免疫规划疫苗。,目录中可用于儿童的药品近,200,种，其中，儿童专用剂型、规格,70,余个，涵盖颗粒剂、口服溶液剂、混悬液、干混悬剂等适宜剂型。,中成药增加8个。,突出并确保儿童白血病基药供应安全和质量安全。,2013,年版广东省基本药物儿童用药的特点,增加了,13,种儿童专用品规，分布在解热镇痛,/,抗炎,/,抗风湿药、祛痰药、镇咳药、泻药与止泻药、肝病辅助治疗药，维生素和矿物质类药。,一、抗微生物药,分类,品种,剂型,品规数,（一）青霉素类,阿莫西林,Amoxicillin,颗粒剂、干混悬剂：,0.125g,，,0.25g,4,阿莫西林克拉维酸钾,Amoxicillin and Clavulanate Potassium,颗粒剂：,125mg:31.25mg,（,4:1,）阿莫西林,:,克拉维酸，,200mg:28.5mg,（,7:1,）阿莫西林,:,克拉维酸,干混悬剂：,250mg:62.5mg,（,4:1,）阿莫西林,:,克拉维酸，,200mg:28.5mg,（,7:1,）阿莫西林,:,克拉维酸,4,（二）头孢菌素类,头孢氨苄,Cefalexin,颗粒剂：,0.05g,，,0.125g,2,（五）大环内酯类,阿奇霉素,Azithromycin,颗粒剂：,0.1g,（,10,万单位）,1,地红霉素,Dirithromycin,颗粒剂：,0.125g,，,0.25g,2,（六）其他抗生素,磷霉素,Fosfomycin yaopinnet,（氨丁三醇）散剂：,3.0g,1,合计,6,品种,共计,14,品规,14,品规,九、消化系统用药,分类,品种,剂型,品规数,（一）抗酸药及抗溃疡病药,枸橼酸铋钾,Bismuth Potassium Citrate,颗粒剂：每袋含,0.11g,铋,1,（四）泻药及止泻药,开塞露（含甘油、山梨醇）,Glycerine Enema or Sorbitol Enema,灌肠剂,1,蒙脱石,Smectite,散剂：,3g,1,聚乙二醇,Macrogol,散剂,1,（五）肝病辅助治疗药,联苯双酯,Bifendate,滴丸剂：,1.5mg,1,（六）微生态制剂,地衣芽孢杆菌活菌,Live Bacillus Licheniformis,颗粒剂：,0.5g,1,合计,6,品种,共计,6,品规,6,品规,其他,分类,品种,剂型,品规数,四、解热镇痛药,（二）解热镇痛、抗炎、抗风湿药,对乙酰氨基酚,Paracetamol,颗粒剂：,0.1g,；口服溶液剂：,100ml,：,2.4g,；干混悬剂、混悬液,4,布洛芬,Ibuprofen,颗粒剂：,0.1g,，,0.2g,混悬液：,60ml,：,1.2g,，,100ml,：,2g,4,六、治疗精神障碍,（一）抗精神病药,阿立哌唑,Aripiprazole,口腔崩解片：,5mg,，,10mg,2,八、呼吸系统用药,（一）祛痰药,氨溴索,Ambroxol,口服溶液剂：,100ml,：,0.3g,1,复方甘草,Compound Liquorice,口服溶液剂,1,十四、免疫系统用药,环孢素,Ciclosporin,口服溶液剂,1,合计,6,品种,共计,13,品规,13,品规,其他,分类,品种,剂型,品规数,十六、维生素、矿物质类药,（三）肠外营养,复方氨基酸18AA Compound Amino Acid 18AA,小儿复方氨基酸注射液（,18AA -,）：,20ml:1.348g(,总氨基酸,),1,十七、调节水、电解质及酸碱平衡药,（一）水、电解质平衡调节药,口服补液盐,Oral Rehydration Salts,散剂（,），散剂（,），散剂（,）,3,氯化钾,Potassium Chloride,颗粒剂,1,二十、诊 断 用 药（造影剂）,硫酸钡,Barium Sulfate,干混悬剂（,型），干混悬剂（,型）,2,合计,4,品种,共计,7,品规,7,品规,第二部分,2,特殊人群生理特点及用药注意事项,第二部分,儿童用药注意事项,儿童用药现况,儿童,ADR,发生率高。,儿童用药不能满足儿童患者需求。,药品说明书儿童用药不明确。,儿童不合理用药处方统计,杨建萍，曾银霞.我院门诊儿童不合理用药情况分析J.中国药事,2009,23(5):505-506.,儿童各期发育特点,分 期,年 龄,发 育 特 点,新生儿,脐带结扎,-,28,日,适应环境阶段，各项生理功能还不完善和协调,婴儿,1,月,1,岁前,体格生长迅速，脑发育很快，各系统器官的生长发育但还不够成熟完善，表达能力差。身体抵抗能力差。,幼儿,1,3,岁,生长速度稍减慢，智能发育迅速，消化系统功能仍不完善，易出现供能紊乱。,学龄前,3,6/7,岁,生长速度较慢，智能发育更迅速，神经心理发育更趋完善，对水、电解质调节能力差。,学龄期,6/7,12,岁,体格生长速度稳定，生理功能基本成熟，除生殖器官外，其他器官发育基本接近成人水平,青春期,12,18,岁,儿童到成人的过渡阶段，体格生长速率出现了第二高峰，生殖系统发育成熟。与地区、气候、种族及性别有关，如女孩的青春期始和结束均比男孩早,2,年。,儿童上呼吸道感染用药误区,1.,病毒性感冒使用抗生素。其中，大环内酯类、头孢菌素类、青霉素类在儿科领域占主导地位。,2.,儿童上呼吸道感染，滥用含有相同成份的复方感冒制剂，造成重复用药。,3.,在没有明确细菌感染的实验室检查结果情况下，仅凭发烧体征，使用抗菌药物。,4.,盲目经验性使用抗菌药物，使用高档、贵重抗菌药物。,儿童上呼吸道感染用药误区,5.,发热患儿随意使用糖皮质激素类，如：地塞米松等。,6.,过度使用解热镇痛药退热。解热镇痛药多数有肝毒性，不宜长时间、超剂量使用。新生儿、低龄患儿应选择物理手段降温为宜。,7.,中西药合并使用。如：,内酰胺类,+,抗病毒中药注射剂。中药注射剂成份复杂，制剂纯度不易保证，静脉注射易造成发热、过敏、过敏性休克。,8.,无指证使用输液。,儿童消化系统疾病用药误区,1.,儿童消化不良腹泻使用抗菌药物。如：庆大霉素等氨基糖苷类，毒性大。,2.,抗菌药物,+,活菌制剂同时使用，或蒙脱石散,+,活菌制剂同时使用，后者效力减低。,儿童生长发育用药误区,滥用所谓“营养药”：,维生素、微量元素制剂、中药进补、各种调节免疫功能的制剂。增高与益智类药。,小儿用药注意事项,1.,明确诊断，根据病情决定用药。不盲目用贵重药。,2.,选药时有明确的指证。新药的毒、副作用需要长期的临床调查研究。尽量少用新药。,3.,掌握影响药物的因素。如药物剂型、给药途径、药物联用的相互影响。用药宜少而精。,4.,避免滥用某些调节免疫和维生素类药品。,5.,用药时，要严密观察小儿的病情变化及治疗中的药物反应。,第二部分,2.2,孕产妇用药注意事项,妊娠期妇女用药现况,尚未知怀孕时忽略性用药,.,避孕失败意外妊娠。,孕期患病用药，药物选择不合理。,孕期患病不肯用药或剂量疗程不足致病情加重。,妊娠期妇女用药的特殊性,妊娠期用药直接关系到下一代的身心健康。,妊娠期妇女的生理、药理特殊性,以及胎儿在整个孕期对药物的敏感性,使得妊娠期用药安全性问题成为人们关注的焦点。,妊娠是一个特殊阶段，在对孕妇用药时要从母婴两方面考虑，权衡利弊，以防用药不当，确保母婴安全。,药物对胎儿的不良影响,受精后,胚胎生长发育,药物影响,1,周内,受精卵未种植于内膜,一般不受影响,6-14,日,受精卵刚种植，胚层尚未分化,药物的影响除可致流产外，并不致畸形,3-8,周,胚胎器官发生的重要阶段，各器官的萌芽都在这阶段内分化发育,最易受药物和外界环境影响而产生形态上的异常，称为“致畸高度敏感期”,9-27,周,胎儿器官已经分化并继续发育,药物的毒性作用主要是引起发育异常,28,周至分娩,胎儿器官逐渐发育成熟，功能进一步完善,药物对胎儿有毒性作用，某些药物与胆红素竞争血浆蛋白的结合点，导致新生儿黄疸甚至核黄疸,妊娠期药代动力学特点,过程,生理变化,对药动学的影响,血浆浓度,吸收,胃酸分泌减少,胃排空时间延长,肠蠕动减慢,(Cmax ,Tmax),吸收,/,生物利用度降低或增加,降低或增加,分布,脂肪组织增加,体液总量平均增加约,8000ml,游离型药物比例增加,表观分布容积增加,降低,白蛋白减少，球蛋白,(,糖蛋白,),增加,蛋白结合率降低,游离浓度增加,代谢,高雌激素水平,使胆汁郁积,;,肝脏代谢增强,生物转化增加,减少,排泄,肾血流量增加，肾小球滤过率增加约,50%,肾清除率增加,排泄增加,降低,妊娠期用药分级,(FDA),A,类：已证实此类药物对胎儿无不良影响。,B,类：动物及人体均未证实对胎儿有危害。,C,类：对动物及人体无充分研究，或对动物胎儿有不良影响，但对人体尚无报道。,D,类：可能对胎儿有危害，但治疗孕妇疾病的必要性超过其危害 。,X,类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。,可致畸的药物,药物,致畸表现,酒精,异常面容，肢体、心脏畸形,反应停,海豹肢畸形,甲氨蝶呤,脑积水，无脑儿，腭裂,维生素,A,泌尿道畸形，骨骼异常,已烯雌酚,性别异化，男性睾丸发育不全，女性青春期阴道癌,甲基睾丸素,女胎男性化，半阴阳人,抗甲状腺药,甲状腺功能低下症,苯妥英钠,唇裂及腭裂,放射性碘,先天性甲状腺肿大，甲状腺功能低下,可的松,腭裂,金刚烷胺,单心室，肺不张，骨骼肌异常,四环素,早期：手指畸形，先天性白内障，骨发育不良,后期：黄齿，珐琅质形成不全,卡那霉素,听力丧失,氯霉素,再障，灰婴综合征,可致畸的药物,药物,致畸表现,氯丙嗪,脑发育不全，视网膜病变,锂盐,中枢神经系统，心血管发育不全,非那西丁,肾、骨畸形,乙酰水杨酸,肾畸形，中枢神经系统损害,丙戊酸钠,脊柱裂,氟哌啶醇,胎儿宫内生长停滞，卷曲趾,可待因,颚裂，唇裂，骨化延缓,苯环利定,异常面孔，髋骨脱位，脑瘫,尼古丁,胎儿小，颚裂，骨骼异常,双香豆素,颅内出血，软骨发育不良,华法林,小脑畸形，先天性失明,链霉素、庆大霉素,先天性耳聋，肾损害,磺胺类、呋喃类,G-6-PD,缺乏者溶血性贫血、核黄疸,碘苷,眼球突出，棒节样足,妊娠期用药注意事项,生育年龄准备怀孕的妇女用药要慎重,.,有急慢性疾病的患者应在孕前治疗,.,孕期患病应及时治疗,.,孕期非必需药物尽量少用，尤其在,3,个月内,.,早孕期用过明显致畸药物应考虑终止妊娠,.,选用结论较肯定的药物，尽量少使用新药,.,单药有效的避免联合用药,.,小剂量有效的避免用大剂量,.,及时停药，最短有效疗程。,用药与哺乳,给哺乳母亲用药，必须考虑该药物对乳儿的影响。,一般认为可以直接给婴儿用的药物也可给母亲用。,而给母亲用的药，婴儿往往不用。,对乳婴有明显影响的药物,药物,对乳婴的影响,水合氯醛,乳婴昏睡,地西泮,对乳婴有镇静作用，肌张力减退,锂盐,恶心、呕吐，肢体震颤,苯巴比妥,乏力、嗜睡,乙醇,大剂量使乳婴产生酩酊状态,放射性碘,抑制乳婴甲状腺,抗甲状腺药,甲状腺功能低下,四环素,乳婴牙齿及骨发育畸形,氯霉素,骨髓抑制,茶碱,激动不安,对乳婴有轻度影响的药物,药物,对乳婴的影响,氨苄西林,可致腹泻或过敏,呋喃类,溶血性贫血,甲硝唑,厌食、呕吐,利福平,嗜睡，腹泻,异烟肼,引起维生素,B,6,缺乏,口服避孕药,抑制乳汁分泌，乳婴饥饿,吗啡,抑制呼吸中枢,溴化物,药疹，嗜睡,第二部分,老年人用药注意事项,机体老化对药代动力学的影响,药代动力学参数,老化的生理性改变,临床意义,吸收,胃,pH,增高；小肠表面积缩小,老化对吸收变化影响很少（无临床意义）,分布,全身体液减少；身体肌肉减少；脂肪增加,体液内药物浓度分布增高；脂溶性药分布增加，而清除半衰期延长,血清白蛋白减少,与蛋白高度结合的酸性药在血浆内游离部分增加,1,-,酸性糖蛋白增加,与,1-,酸性糖蛋白结合的基础药游离部分稍减少,肝内代谢,肝实质组织减少；肝血流量减少,首次通过肝代谢者常减低；一些药生物转换率减低经肝代谢的药物在体内存留时间延长；个体之间的肝代谢率出现显著差异,肾清除,肾血浆流量减少；肾小球滤过率减少,肾清除药物及其代谢物减少；有显著的个体之间的差别,老年人用药现况,美国一项大范围的调查显示，,65,岁以上人群中有,66%,的人使用处方和非处方药，只有约不到,13%,的人不服用任何药物。,妇女比男性服药更多，这是因为她们平均寿命比男性长，她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。,在任何时候，老年人每年平均服用,种处方药和,种非处方药,总计有,12,至,17,次的处方。,中国大致是相同状况。,老年人用药特点,老年人患有许多慢性疾病，他们比任何其他年岁的人使用更多的药物。,与年龄相关的药效学的变化，与年龄相关的药代动力学的改变需要作剂量调整。,对药物不良反应耐受较差。,她们使用更多的精神活性药和治疗关节炎的药。,药物,-,疾病互相作用,疾病或障碍,药物,不良反应,心脏传导障碍,-,阻滞剂、地高辛地尔硫卓、维拉帕米、三环类抗抑郁药,心脏阻滞,慢性阻塞性肺病,-,阻滞剂、阿片类药,支气管收缩、呼吸抑制,慢性肾功能不全,NSAIDs,、放射造影剂、氨基糖甙类,急性肾功能衰竭,心力衰竭,-,阻滞剂、地尔硫卓、维拉帕米、双异丙吡胺,心力衰竭加重,痴呆症,金刚烷胺、抗癫痫药、左旋多巴、精神活性药、抗胆碱能药,神志迷糊和谵妄加重,青光眼,皮质类固醇、利尿剂,高血糖,糖尿病,抗胆碱能药,青光眼发作,药物,-,疾病互相作用,疾病或障碍,药物,不良反应,抑郁症,酒精、苯二氮卓类、,-,阻滞剂、作用于中枢的抗高血压药、皮质类固醇,诱发或加重抑郁症,高血压,NSAID,s,血压增高,低钾血症,地高辛,心脏中毒,体位性低血压,抗高血压药、利尿剂、安定药、三环类抗抑郁药、左旋多巴,头昏、跌倒、晕厥,骨质减少,皮质类固醇,骨折,消化性溃疡病,NSAID,s,、抗凝剂,上消化道出血,周围血管病,-,阻滞剂,间歇性跛行,前列腺病,抗胆碱能制剂、,-,激动剂,尿潴留,老年住院患者不合理用药现象,陈铁洋.老年住院患者不合理用药情况分析J.中国实用医刊,2011,38(16):112-113.,老年人用药注意事项,1.,临时医嘱限于用来治疗轻症。,2.,选用一种药可能治疗一种以上的病症。,3.,了解每种药物禁忌和潜在的药物互相作用。,4.,以小剂量开始，根据对药物的效应逐步调节药物的剂量,5.,仔细观察病人的药物不良反应，指导病人有关药物治疗事项。,6.,鼓励病人服药的依从性。,7.,定期地简化治疗方案。,8.,规定药物治疗的疗程。,第二部分,肝肾功能不全人群用药注意事项,肝功能不全者药代动力学特点,药动学,生理性改变,临床意义,吸收,“肝首过效应”减小,药物经过体循环前的降解或失活减少，多数口服药物生物利用度增加,分布,低蛋白血症、高胆红素血症,高蛋白结合率的药物，游离药物浓度显著升高；肝病时游离胆红素升高，与药物竞争结合白蛋白，使血液中游离药物浓度,代谢,有效肝细胞数量,;,肝血流量,;,门脉血液分流,;,肝药酶,CYP450,含量、活力；胆汁分泌与排泄障碍,药物的摄取及代谢能力；肝首过清除；与肝药酶（,CYP450,）相关的药物代谢减慢，药物消除延迟；经胆汁排泄的药物消除延迟,排泄,胆汁排泄,经胆道排泄的药物体内蓄积,肝功能不全时的用药原则,1.,尽量选择不经肝脏代谢又对肝脏无毒性的药物，避免肝脏的进一步损害。,例如，抗菌药物：异烟肼、利福霉素、磺胺类、损伤肝脏，尤其禁用于胆汁淤积患者。,2.,精简用药种类，减少或停用无特异性治疗作用的药物。,不宜使用疗效不确定的“保肝药”，而加重肝脏消除负担，应停止用药。,肝功能不全时的用药原则,3.,避免选用经肝脏代谢活化的前体药，直接选用活性母药。,使用糖皮质激素，应选用泼尼松龙和氢化可的松，避免使用泼尼松和可的松，泼尼松和可的松必须在肝脏代谢为泼尼松龙和氢化可的松才能起效。,4.,评估肝功能受损程度，结合药物经肝脏清除的程度和肝毒性，选择用药。,例如，抗结核药物利福平、异烟肼都有肝损害，应定期检查肝脏功能（转氨酶、胆红素等）。必须使用经肝脏代谢的药物时，应适当调整剂量。,肝功能不全时的用药原则,5.,正确解读血药浓度监测结果：考虑蛋白结合率、活性代谢物的影响。,某药的正常蛋白结合率,99%,，某肝硬化患者,TDM,测得全血浓度为,A,，则推测的游离药物浓度为,1%A,。而该患者实际蛋白结合率,98%,，实际游离药物浓度为,2%A,，比预计值增加一倍。,6.,充分考虑肝功能障碍时机体对药物敏感性的变化。,避免使用易诱发肝昏迷的药物：中枢抑制药（镇静催眠药、麻醉镇痛药）、强效利尿剂等；避免使用,ACEI,、,NSAID,以免诱发急性肾衰竭。,肾功能不全者药代动力学特点,药动学,生理性改变,临床意义,吸收,体液中尿素氮增加、胃,PH,升高；肌肉、组织水肿,影响口服药物吸收；肌注药物吸收延迟,分布,白蛋白丢失、摄入减少；血浆白蛋白下降,活性的游离药物浓度增高,代谢,肾性贫血导致组织供氧减少,代谢产物排泄受阻，影响药物氧化反应、代谢,排泄,经肾排泄的药物量减少,从体内清除的速率降低，加重肾脏负担，增加肾脏毒性,肾功能不全时给药方案的调整,1.,根据肾功试验调整,如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔,2.,根据血药浓度结果制定个体化给药方案。,肾功能不全时给药方案的调整,1.,根据肾功试验调整,如：根据内生肌酐清除率调整剂量和给药间隔。,肾功能不全时给药方案的调整,2.,根据血药浓度结果制定个体化给药方案。,对毒性大的药物，调整给药剂量和给药间隔最理想的方法就是通过血药浓度测定设计个体化的给药方案。,例如：氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等。,肾功能不全,-,抗菌药物的应用,抗菌药物,肾功能减退时的应用,氨苄西林,阿莫西林,哌拉西林,苯唑西林,阿莫西林,/,克拉维酸,头孢哌酮,头孢曲松,头孢噻肟,头孢哌酮,/,舒巴坦,红霉素,阿奇霉素等,利福平,克林霉素,多西环素,氯霉素,异烟肼,甲硝唑,伊曲康唑口,服液,可应用，按原治疗量或略减量,青霉素,头孢唑啉,头孢氨苄,头孢拉定,头孢呋辛,头孢西丁,头孢唑肟,头孢吡肟,氧氟沙星,左氧氟沙星,环丙沙星,磺胺甲噁唑,甲氧苄啶,氟康唑,吡嗪酰胺,可应用，治疗量需减少,庆大霉素,妥布霉素,阿米卡星,链霉素,伊曲康唑静脉注射剂,避免使用，确有指征应用者调整给药方案,*,呋喃妥因,特比萘芬,不宜选用,* 需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率,(,也可自血肌酐值计算获得,),调整给药剂量或给药间期。,第三部分,3,抗菌药物简介及治疗策略,抗菌药物,-,青霉素类,药品名称,作用特点,药动学特点,用药注意,青霉素,1,对,G+,活性强,对酶不稳定。,易透胎盘，难透血脑屏障，乳汁总含少量青霉素。主要经肾小管分泌排泄。,本品过敏者禁用。不宜鞘内注射。,大剂量给药时，可引起高钠血症、高钾血症。,氨苄西林,4,对,G-,杆菌活性增强，对酶不稳定。,分布广泛，胆汁中浓度高。可透胎盘，难透血脑屏障。,传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病和淋巴瘤等禁用。,阿莫西林,6,抗菌谱同氨苄西林，但耐酸性、杀菌作用强。,分布广泛，可透过胎盘。,传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染、淋巴细胞白血病和淋巴瘤等易引发皮疹，禁用。,阿莫西林克拉维酸钾,7,广谱耐酶。对,MRSA,、产,AmpC,酶的肠杆菌、假单胞菌无效。,蛋白结合率低。可透过胎盘屏障。食物的影响小。,孕妇禁用。,传染性单核细胞增多症、本品过敏者禁用。不宜肌注。,抗菌药物,-,头孢菌素类,药品名称,作用特点,药动学特点,用药注意,头孢唑林,8,G+,菌（,+,），,G-,菌（,+,）,对肠球菌无效。,难透过血脑屏障，乳汁中含量低，在体内几无代谢。,青霉素过敏者慎用。,长期使用可引起二重感染。,头孢氨苄,10,G+,菌（,+,），,G-,菌（,+,）,对铜绿假单胞菌无效。,可透过胎盘屏障。体内不代谢，主要经肾排泄。,6,岁以下儿童慎用。,对头孢菌素过敏者禁用。,有青霉素过敏性休克史者禁用。,头孢呋辛,11,G+,菌（,+,），,G-,菌（,+,）,脂溶性强。牛奶可增加,AUC,，儿童更显著。大多原型经肾排泄。,对头孢菌素过敏者、有青霉素过敏性休克史者禁用。,与抗酸药连用，减少本品吸收。,头孢曲松,12,G+,菌（,+,），,G-,菌（,+,）,体内分布广、可透过血脑屏障。原型排泄，在尿液和胆汁中浓度很高。,青少年,/,儿童,偶可致胆结石,停药后可消失。,对头孢菌素过敏者、有青霉素过敏性休克史者禁用。,抗菌药物,-,氨基糖苷类,/,大环内酯类,/,磺胺类,/,其他,药品名称,作用特点,药动学特点,用药注意,阿米卡星,14,对需氧,G-,杆菌、,G+,球菌强,对铜绿、结核杆菌有效，厌氧菌无效。耐酶。,口服难吸收,;,可透过胎盘屏障,;,分布与细胞外液,;,可积蓄与肾皮质和内耳液中。,儿童,/,孕妇,/,老人慎用。不可静注。,本品有耳毒性、肾毒性，有神经,-,肌肉阻滞和抑制呼吸作用。,庆大霉素,15,对需氧,G-,杆菌、,G+,球菌强,对铜绿有效，结核杆菌、厌氧菌无效。,分布广泛，积聚于肾皮质,可通过胎盘屏障，不透过血脑屏障。体内不代谢。,同上。血药浓度峰值,12,g/ml,，谷值,2,g/ml,，可出现毒性反应。,红霉素,17,仅对分裂活跃的细菌有效，高浓度时对高敏细菌亦有杀菌作用。,分布广泛，肝、胆、脾尤其高。在肝脏代谢，胆汁排泄。,孕妇禁用。本品过敏禁用。肝肾功能不全者慎用。静脉滴注易引起静脉炎。在酸性输液中被破坏。,阿奇霉素,18,抗菌谱近似红霉素，作用较强。对弓形虫、梅毒也有良好的杀灭作用。,某些组织浓度为同期血浆的,10-100,倍。大多经胆道排出。,t,1/2,35-48h,。,本品过敏者禁用。孕产妇、心,/,肝,/,肾功不全者慎用。宜在饭前,1h,或饭后,2h,口服。,抗菌药物,-,氨基糖苷类,/,大环内酯类,/,磺胺类,/,其他,药品名称,作用特点,药动学特点,用药注意,克林霉素,21,对大多,G+,菌和某些厌氧的,G-,菌有效。对,G+,菌效果类似红霉素。,体内分布广泛，可透过胎盘，不易进入脑脊液。肝脏代谢，胆汁和尿液排泄。,1,月以下禁用。,4,岁以下、孕产妇慎用。治疗金黄色葡萄球菌骨髓炎的首选药。不可与红霉素合用。,复方磺胺甲噁唑,23,中效磺胺药。对多数,G+,G-,菌有抗菌活性。,分布良好。可透过血脑屏障、胎盘。,2,月以下、孕产妇、严重肝肾损害及巨幼红细胞性贫血者禁用。,过敏体质者、磺胺过敏者禁用。,抗菌药物,-,喹诺酮类,/,硝基咪唑类,/,抗真菌类,药品名称,作用特点,药动学特点,用药注意,诺氟沙星,25,对,G-,菌有强的杀菌作用。对金黄色葡萄球菌作用强于庆大霉素。,组织浓度高，但脑、骨组织中低。尿中浓度极高。,18,岁以下患者禁用。孕妇、糖尿病、本品过敏者禁用。产妇慎用。,宜空腹服用，同时多饮水。避免暴晒。,左氧氟沙星,26,对肠杆菌、铜绿假单胞菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌等更优。,组织分布广泛，某些组织浓度高于同期血药浓度。,18,岁以下患者禁用。孕妇、糖尿病、本品过敏者禁用。缓慢静脉肌注。抗酸药抑制其吸收。本品抑制茶碱代谢。,甲硝唑,28,对大多数厌氧菌具有良好作用。强的杀灭滴虫作用。,组织、体液分布广泛，能透过血脑屏障。,孕产妇、活动性中枢疾病、血液疾病禁用。使尿液呈深红色。用药期间不宜饮酒。,氟康唑,39,对隐球菌、念珠菌、癣菌、孢子菌、组织胞浆菌等有效。,在尿液、皮肤中浓度很高。脑膜炎时，脑脊液浓度高。静脉、口服的药动学相似。,咪唑类过敏者禁用。孕产妇慎用。定期复查肝功、肾功。,抗菌药物,-,抗结核病药,药品名称,作用特点,药动学特点,用药注意,异烟肼,31,对结核杆菌有良好作用，用量较小，毒性相对较低。,易透过血脑屏障，,24h,内经肾排泄,70%,。,肝功不良、精神病、癫痫者禁用。,抗酸药抑制其吸收。不宜与其他神经毒药物合用。,利福平,32,细胞内外均有杀菌作用。对金黄色葡萄球菌、衣原体等有效。有酶促作用。,蛋白结合率高，可透过胎盘。经肝代谢，胆道、肠道排泄。,孕妇早期、胆道阻塞、严重肝功不全禁用。,尿、唾液、汗液等可显橘红色。,吡嗪酰胺,33,作用不及链霉素，毒性大，易产生耐药性。与其他抗结核药合用。,主要经肝脏代谢，肾小球滤过排泄。,儿童、孕妇禁用。,急性痛风、高尿酸血症患者禁用。,乙胺丁醇,34,合成抑菌抗结核药。只对生长繁殖期的分枝杆菌有效。,广泛分布，除脑脊液外。经肾小球滤过和肾小管分泌排出。,13,岁以下儿童禁用。,酒精中毒、糖尿病已发生眼底病变、本品过敏者禁用。,抗菌药物不合理用药危害极大,2.,药源性疾病：,我国残疾人,6000,万，,听力残疾占,1/3,，其中,60,80,为链霉素、,卡那霉素、庆大霉素,等中毒所致,。,3.,细菌耐药性：,如金葡菌对,23,种抗生素平均耐药率,已是,56,80,，耐药,细菌的产生速度远,远快于人类新药,的开发速度,。,4.,菌群紊乱：,如伪膜性肠炎，,死亡率,20,。,1.,药物不良反应：我国,每年,5000,多万住院病人,250,万人源于,ADR,，其中严重,50,万，死亡万人；每年死,于滥用抗生素者,约,8,万人,。,抗菌药物合理使用原则,1.,诊断为细菌性感染，方有指征应用。,2.,尽早查清感染病原，根据病原菌种类及细菌药物敏感试验结果选药。,3.,按照抗菌药物特点及其体内过程特点选药。,4.,根据患者年龄和器官生理功能状态选药。,5.,抗菌药物治疗方案应综合患者生理状况、病情、病原菌种类及本院致病菌耐药情况及抗菌药物特点制定。,品种选择,(,一,),必须使用抗菌药时，要坚持以下原则：,口服肌内注射静脉滴注；,能用一种抗菌药能解决，不用两种；,能用非限制抗菌药就不要高档抗菌药。,品种选择,(,二,),1.,避免应用毒性大的抗菌药物：,氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素等,2.,避免使用可能发生严重不良反应的抗菌药物：,四环素能与钙盐形成络合物，影响骨质，使生长发育受抑制。影响新生儿生长发育。,8,岁以下禁用。,磺胺类和呋喃类，导致新生儿脑性核黄疸及溶血性贫血。,品种选择,(,三,),3.,根据患者的生理、病理情况慎重选择：,有出血倾向患者慎用：头孢哌酮、头孢孟多、头孢甲肟、头孢美唑、拉氧头孢。,黄疸及肝功受损的患者避免用头孢哌酮。,高胆红素血症患者不适宜使用夫地西酸钠。,葡萄糖,-6-,磷酸脱氢酶缺乏患者，使用磺胺药、硝基呋喃类可出现溶血反应。,品种选择,(,四,),4.,观察特殊不良反应：,呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经炎。,四环素可致颅内压增高、小儿囟门隆起等。,氟喹诺酮类，动物实验，可引起幼龄动物软骨关节病变。,18,岁以下儿童都不宜使用。,磺胺 、红霉素可引起新生儿高胆红素血症。,5.,根据感染部位选择适合的药物：,克林霉素用于骨组织感染。,大环内酯类用于胆道感染。,抗菌药治疗策略,根据,PK/PD,相关性指标确定抗菌药剂量与给药方法,药动学,/,药效学关联参数,(PK/PD),TMIC,短,PAE,时间依赖型,MIC,Time,Con,Cmax/MIC,浓度依赖型,AUC,24,/MIC,长,PAE,时间依赖型或浓度依赖型,（,1,）浓度依赖性抗菌药物：包括喹诺酮类，氨基糖苷类，四环素，克拉霉素，阿奇霉素，甲硝唑。,判定本类药物能否达到满意疗效的指证为：,PK/PD,：,AUC/MIC (AUIC),或,Peak/MIC,AUIC 125,Peak/MIC 10-12.5,PK=Pharmacokinetics,药代动力学,PD=Pharmacodynamics,药效动力学,AUC:,曲线下面积,(PK,参数,),Peak:,血峰浓度,(PK,参数,),MIC:,最低抑菌浓度,(PD,参数,),浓度依赖性抗菌药物,以氨基糖苷为代表的浓度依赖性抗菌药物，,Cmax/MIC,是代表体内药效的重要指标，一天一次疗法能较好的实现,8,12,的指标。,喹诺酮给药方案的选择,以喹诺酮为代表的浓度依赖性抗菌药，虽然对多数细菌的体外,MIC,较理想，但血药峰浓度不够高。所以虽可用,Cmax/MIC,作体内抗菌作用的指标，但更适合于用,AUC,24,/MIC,作为体内抗菌疗效的指标。,抗革兰阴性菌一般要求,AUC,24,/MIC125,250,，其体内药效高且耐药率低。,（,2,）时间依赖性抗菌药物：包括,-,内酰胺类，林可霉素类，红霉素及糖肽类抗生素等。,评价治疗方案是否能达到杀菌目的的指标为：,TimeMIC,（,TMIC,）,TimeMIC 40%50%,（达到满意杀菌效果）,TimeMIC 60%70%,（达到很满意杀菌效果）,TMIC,是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要致病菌的,MIC90,值做标线，求出超过,MIC90,的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率,.,抗菌药物联合用药的模式,1.,酶抑制剂与抗菌药物联合制剂；,2.,有协同作用的二药联合；,3.,有相同抗菌作用的药物,2-4,种药物联合以加强菌作用，减少耐药性（如抗结核杆菌）；,4.,不同抗菌作用药物联合，分别针对混合感染中某种致病菌；,5.,细菌培养虽阳性，但单药治疗效果不明显，可能作用强度不够或有混合感染应改为联合用药；,6.,病原菌不明的危重感染，应联合用药经验治疗，并应根据病情考虑选药覆盖阳性球菌，阴性杆菌，真菌和,/,或厌氧菌。,疗程,一般用药,72,小时或重症感染,48,小时，临床观察决定是否继续使用或更换。不可随意停止使用。,一般情况，宜用至体温正常、症状消退后,72,96,小时,.,包括换药的临床观察时间。,特殊情况，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽喉炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等须较长的疗程。,注意过早停药或感染控制后不及时停药。,合理用药的内涵,正确的药物,恰当的适应症,适当的药品（效力、安全、费用、适合）,恰当的剂量、给药途径好疗程,无禁忌症,正确配药，包括恰当的患者的信息,患者对治疗的依从性,不合理用药状况仍十分堪忧,指征不明确,选药不当,违反禁忌,剂量不准、剂型不对、途径不符、疗程不适,联合用药、配伍错误,药品费用昂贵,药品质量不合格,滥用药、过度用药，如：注射剂、中成药等,合理用药，任重道远！,谢谢大家！,