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单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,病例讨论,内三区,钟爱虹,1,病史摘要,患者男性，44岁，因反复咳嗽、咳痰、发热、乏力4个月，于2005年4月29日入院。,患者于入院前4个月出现咳嗽，咳痰，发热，体温最高达40.5,0,C，伴有畏冷、寒战、乏力，无头痛、头晕、呕吐，无胸痛、咯血，无皮肤粘膜出血，无腹痛、腹胀。,2,病史摘要,就诊于龙岩市第一医院，行纤支镜、肠镜、双肺CT平扫、骨髓象等检查，考虑为“肺炎，骨髓增生异常综合征”，予抗感染、升白细胞、对症等治疗40多天，病情无好转，仍有咳嗽、咳痰、高热、乏力。,3,病史摘要,2005年4月7日转诊省级一家医院血液科，予查骨髓象、胸部CT、全腹B超、病毒抗体等检查，末明确病因。并予“特美汀、丁胺卡那、舒普深、亚新比妥、大扶康、斯皮仁诺、泰能、万迅”等抗感染、升白细胞、对症等治疗，发热等症状末见好转。后发现右锁骨上一花生米大小淋巴结，经行淋巴结活检，病理示淋巴结结核伴干酪样坏死。故请我院会诊，于2005年4月29目转诊我院。,4,体格检查,入院查体：T 38.9,0,C， R23次/分，神清，贫血面容，恶液质外观，巩膜无黄染，反应迟钝，口唇、四肢末梢紫绀；全身散在对称性皮疹。颈稍强直，双肺呼吸音减弱，可闻及散在干湿性罗音，HR88次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛、反跳痛，移动性浊音可疑阳性，双下肢轻度浮肿，神经系统检查无异常发现。,5,辅助检查,05-04-14风疹病毒IgG 阳性（+），风疹病毒IgM 阴性（-）。巨细胞病毒IgG 阳性（+）。弓形虫阳性（+），弓形虫IgM 阴性（-）。,05-04-29己肝两对半:小三阳.,05-05-05血TB-Ab阳性.,05-05-05左胸水涂片末查见瘤细胞.,05-05-05右胸水涂片查见少量异型细胞,05-05-05血IgE127.4ng/ml,CEA0.7ng/ml, 铁蛋白623.4ng/ml,6,辅助检查,2005-4-29血常规：WBC0.4010,9,/L,RBC1.8010,12,/L,Hb57 g/L,PLT9910,9,/L,NEUT#*10,9,/L,SR78mm/h。,2005-5-2血常规：WBC0.4010,9,/L,RBC2.2710,12,/L,Hb71g/L,PLT11110,9,/L,NEUT#*10,9,/L,SR26mm/h。,2005-5-6血常规：WBC0.4010,9,/L,RBC3.0210,12,/L,Hb92g/L,PLT11610,9,/L,NEUT#*10,9,/L,SR50mm/h。,2005-5-9血常规：WBC0.2510,9,/L,RBC2.2110,12,/L,Hb68 g/L,PLT8010,9,/L,NEUT#0.0810,9,/L,SR107mm/h。,7,辅助检查,2005-4-29肝肾功能电解质：总胆30.28umol/L，直胆7.95 umol/L，间胆22.33 umol/L，GPT40U/L,GOT27 U/L,GGT31 U/L,白蛋白31.6g/L,球蛋白14.7g/L, 尿素氮肌酐正常，钾离子2.61mmol/L钠离子127.3mmol/L氯离子93mmol/L离子钙1.13mmol/L。,2005-5-5血生化：总胆8.10umol/L，直胆3.05 umol/L，间胆5.05 umol/L，GPT18U/L,GOT12 U/L,GGT33 U/L,白蛋白33.2g/L,球蛋白18.8g/L,尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.25 mmol/L,高密度脂蛋白0.24 mmol/L,低密度脂蛋白1.50 mmol/L,载脂蛋白A0.58 g/L,载脂蛋白B0.58 g/L,钾离子3.38mmol/L,钠离子138mmol/L,氯离子100mmol/L,离子钙1.12mmol/L。,8,辅助检查,05-04-29 T淋巴细胞亚群：CD,3,56.0%,CD,4,33.0%,CD,8,37.5%,CD,16,22.0%,CD,57,19.6%.,05-04-29血气：PH7.520;PO,2,47mmHg,PCO,2,29.2mmHg,SO,2,88%.,9,辅助检查,2005-04-19痰培养：光滑假丝酵母,2005-04-21痰培养：念珠菌生长,2005-4-29血培养致病菌：无细菌生长,2005-4-30右胸水培养致病菌：未检出致病菌,05-04-29左胸水常规:黄,浊,碱性,李凡它:阴性, 比重1.010,蛋白14g/L,糖6.84mmol/L,氯化物103 mmol/L,细胞数100X10,6,/L,LDH170u/L.,10,辅助检查,2005-04-11颅脑MRI检查：末见明显异常。,2005-4-29EKG:1、肢联低电压,2、右心室劳损,11,辅助检查,05-04-12骨髓象示：红系增生，粒系增生减低。,05-05-10骨髓象示：红系增生，粒系增生减低。与05-04-12比较无明显改变。,12,辅助检查,2005-4-29B超：双胸腔积液，左液性暗区59mm，右液性暗区76mm；心包少量积液，液性暗区6mm；肝实质回声增粗，胆囊结石，脾肿大，右肾囊肿。,2005-5-5B超：双胸腔少量积液，左液性暗区10mm，右液性暗区14mm；心包少量积液，液性暗区4mm。,13,辅助检查,05-05-05脑脊液：无色，清，白细胞35X106/L，小淋巴细胞95%，葡萄糖2.30mol/L，总蛋白630mg/L，氯化物116.3mmol/L福州市神经精神病院初诊意见为异常脑脊液细胞学，提示颅内感染,14,2005-02-21胸片,15,2005-03-10胸部CT,16,2005-03-10胸部CT,17,18,2005-03-30胸部CT,19,2005-04-14胸部CT,20,2005-04-14胸部CT,21,2005-04-28胸片,22,初步诊断？,双肺阴影待查：肺结核？真菌？肺癌？,右锁骨上淋巴结结核,双胸腔积液：结核性？炎性？癌性？低蛋白血症？,结核性脑膜炎？,白细胞减少,粒细胞缺乏症,重度贫血,低钠低氯低钾血症,型呼吸衰竭，呼吸性碱中毒,药物性皮疹,23,处理措施,2005-04-2905-05-08：INH、EMB、丁胺卡那霉素抗结核，莫西沙星、氟康唑抗感染、抗真菌，甘露醇降颅压，地塞米松10mg减少结核中毒症状，抽胸水，纠正贫血、升白细胞，阿托莫兰、凯西莱保肝，补充白蛋白、电解质，对症，支持等处理。患者病情好转，抗痨、抗感染等治疗有效，无发热。,24,25,处理措施,升白细胞：金磊赛强150ug日一皮下注射，因WBC0.4010,9,/L不升，5月6日改为300ug日一皮下注射；5月9日复查WBC0.2510,9,/L，5月10日改为促粒素300ug日一滴注后逐渐上升。,抗痨治疗：5月5日因肝功正常，复查胸片病灶明显吸收，体温控制正常，5月6日加RFP0.3、PZA1.0 qd抗痨，并予地塞米松减量为5mg治疗。,26,2005-05-05胸片,27,病情恶化,2005-05-08夜里高热39.5，伴畏冷、寒战，咳少量黄痰，查体双肺可闻及少量湿啰音。,28,29,30,辅助检查,05-05-12血气：PH7.462;PO,2,64.9mmHg,PCO,2,29.9mmHg,SO,2,93.6%.,2005-5-9血常规：WBC0.2510,9,/L,RBC2.2110,12,/L,Hb68 g/L,PLT8010,9,/L,NEUT#0.0810,9,/L,SR107mm/h。,2005-5-12血常规：WBC0.4510,9,/L,RBC2.0110,12,/L,Hb62g/L,PLT14210,9,/L,NEUT#0.2310,9,/L,SR132mm/h。,2005-5-16血常规：WBC1.1710,9,/L,RBC1.9010,12,/L,Hb57g/L,PLT16410,9,/L,NEUT#0.8010,9,/L,SR105mm/h。,05-05-18痰涂片末查见瘤细胞,31,辅助检查,2005-5-20动态EKG：频发性室性早搏，心率变异性轻中度异常，提示心脏交感神经兴奋。,2005-5-19EKG:1.窦性心动过速,2.室性早搏，有的呈三联律,32,病情恶化原因分析：,RFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应？,激素减量过快的反应？,粒缺病人感染未控制？还是合并深部真菌感染？病毒感染？,抗痨不够强，结核恶化？还是结核中毒症状？,其他？,此次病情恶化与2005-4-28外片病灶恶化有否共同点？,33,2005-05-16胸片,34,对应的治疗措施：,2005-05-09因莫西沙星缺药，改为美罗培南0.5tid加强抗感染，加强的松30mg qd 治疗。,5月9日因皮肤黄染，查肝功异常，5月10日11日又予停用RFP、PZA、INH。,仍反复发热，2005-05-13起停用氟康唑、美罗培南改用莫西沙星、阿莫西林/克拉维酸钾加强抗感染、抗痨后病情又见好转，5月16日后发热体温控制正常。5月17日地塞米松减量为2.5mg治疗，因肝功好转，加INH0.3静注加强抗痨。5月24日复查胸片病灶明显吸收。,35,辅助检查,2005-5-9血生化：总胆70.24umol/L，直胆35.22 umol/L，间胆35.02 umol/L，GPT24U/L,GOT13U/L,GGT75U/L,白蛋白35.9g/L,球蛋白19.9g/L, 尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.05 mmol/L,高密度脂蛋白0.52mmol/L,低密度脂蛋白1.24 mmol/L,载脂蛋白A0.88 g/L,载脂蛋白B0.48 g/L,钾离子3.55mmol/L,钠离子125.5mmol/L,氯离子95.7mmol/L,离子钙1.13mmol/L。,2005-5-16血生化：总胆15.16umol/L，直胆3.63 umol/L，间胆11.53 umol/L，GPT51U/L,GOT26U/L,GGT73U/L,白蛋白24.5g/L,球蛋白19.3g/L, 尿素氮肌酐正常，总胆固醇2.17mmol/L,高密度脂蛋白0.19mmol/L,低密度脂蛋白1.81 mmol/L,载脂蛋白A0.50 g/L,载脂蛋白B0.61 g/L,钾离子2.71mmol/L,钠离子137.8mmol/L,氯离子101.2mmol/L,离子钙1.11mmol/L。,36,辅助检查,05-05-23复查血气：PH7.434;PO,2,83.3mmHg,PCO,2,35.0mmHg,SO,2,96.5%,05-05-26右胸水培养：结核分枝杆菌培养阳性。,37,辅助检查,05-05-31复查脑脊液：无色，清，白细胞4X106/L，小淋巴细胞68%，萄糖2.50mmol/L，总蛋白230mg/L，氯化物113.2mmol/L福州市神经精神病院初诊意见为正常脑脊液细胞学,38,回顾分析病情恶化可能的原因：,肺结核并感染未控制、激素减量过快的可能性大。,RFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应也有可能。,赫氏反应是指驱梅治疗中病灶暂时性恶化的反应，部分结核病人在强有力抗结核治疗过程中也可发生类似“赫氏反应”的现象，而称为“类赫氏反应”，类赫氏反应多发生在抗结核治疗的前3个月，青壮年、初治菌阳病人多见，易被误认为结核病真正恶化或诊断错误，常中断或改变治疗方案。国内文献报道发生率在0.1%3.4%,39,治疗转归,6月13日与6月21日痰培养出肺炎克雷伯氏菌，对头孢噻肟敏感，对头孢他啶、SMZco耐药，6月22日改为头孢噻肟/舒巴坦抗感染，7月9日始又出现发热，6月30日与7月5日痰还是培养出肺炎克雷伯氏菌，但对头孢噻肟耐药，对头孢他啶、SMZco敏感，7月6日改为头孢他啶、SMZco抗感染。2005-7-28痰培养致病菌：未检出致病菌。以后病情好转。,40,41,42,治疗转归,病人有小三阳， 5月17日后予INH、EMB、AK、莫西沙星、阿莫西林-克拉维酸钾抗痨期间还出现肝功能损害至GPT 650U/L,GOT 590U/L,GGT461U/L ，予阿拓莫兰、联苯双酯、甘利欣、舒肝宁、肌苷等保肝治疗后好转。,43,辅助检查,05-06-03痰培养：结核分枝杆菌培养阳性。,05-06-20脑脊液培养：结核分枝杆菌培养阴性。,05-07-12脑脊液培养：结核分枝杆菌培养阴性。,05-07-17痰培养：结核分枝杆菌培养阴性。,44,辅助检查,2005-6-6痰培养致病菌：未检出致病菌,2005-6-13痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌,2005-6-21痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌,2005-7-5痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌,2005-7-5痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌,2005-7-15痰培养致病菌：肺炎克雷伯氏菌,2005-7-15血培养致病菌：无细菌生长,2005-7-28痰培养致病菌：未检出致病菌,45,46,47,辅助检查,05-06-23复查骨髓象示：与05-05-10比较粒系增生明显。,2005-7-12 复查B超：双胸腔少量积液，左液性暗区4mm，右液性暗区5mm；心包少量积液，液性暗区4mm；肝实质回声增粗，胆囊多发结石，脾轻度肿大,48,2005-05-24胸片,49,出院诊断,浸润性肺结核双上中下涂（-）培（+）初治并感染,结核性胸膜炎双下涂（-）培（+）初治,结核性脑膜炎,右锁骨上淋巴结结核,白细胞减少,粒细胞缺乏症,重度贫血,型呼吸衰竭,呼吸性碱中毒,低钠低氯低钾血症,低蛋白血症,乙病毒携带者,药物性皮疹,胆囊结石,脾肿大,右肾囊肿,50,还需探讨的问题？,如何解释粒细胞缺乏症、贫血、红细胞减少？结核骨播散引起骨髓抑制？,RFP、PZA加强抗痨后的类赫氏反应后是否可以继续不停药抗痨治疗观察？如果肝功能继续损害，是否会引发医疗纠纷？,病情恶化时的肝功损害是否可以解释为类赫氏反应的一过性改变？,免疫功能损害患者除易感染肺结核外，还易发生多种其他病原感染。免疫功能损害患者感染肺结核后往往缺乏典型影像及临床表现，痰结核菌检出及结核菌素实验阳性率低，故使疾病变得更复杂，临床上应避免漏诊和误诊。,51,52,2005-06-06胸部CT,53,2005-06-06胸部CT,54,2005-06-06胸部CT,55,谢谢！,56,
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