T管放置的改进

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,胆道探查后T管放置的改进,1,T管留置的价值和历史沿革,1889,年,Kehr,首创,T,管引流,沿用至今,100,余年已经成为胆道探查手术之常规,有利于减轻术后胆道压力,可降低因反复探查乳头开口水肿,胆汁引流不畅而致的胆道压力增高,降低胆瘘发生率,支架作用,可防术后胆道狭窄,为后续的胆道镜治疗建立出入口,2,3,T管留置后的弊端,病人活动不便,痛苦大,经济负担大,术后住院时间长,一般在2-3周，床位周转慢,胆汁丢失,水电解质代谢和消化功能异常,影响病人术后康复,术中(尤腹腔镜下)置管操作困难,T管相关并发症,4,T管相关并发症1,2001.1.-12.25,共,135,篇有关,T,管的报道,47,篇题目是关于,T,管并发症的,占,34.8%.,1974-2002.12,共,880,篇,/172,篇,胆瘘,/,胆汁性腹膜炎,:,(,占并发症报道文章数的,80%,以上,),可发生于带管和拔管时。原因有,拔除管时：拔除过早,/,瘘道形成不牢,(T,管材质和透明质酸钠,),操作粗暴放置不当（缝合双臂过长）,带管时：活动时不慎腹胀咳嗽,/,缝合固定不仔细,5,T管相关并发症2,十二指肠瘘,胆道感染和,T,管周围感染,T,管断裂残留于胆管内,成石核心,/,梗阻,/,感染,/,肝硬化,T,管滑脱,胆道梗阻,T,管置入假道,狭窄,/,息肉,:30,例连续术后胆道镜观察,2,例出现上方狭窄,4,例瘘道开口有息肉样增生物,6,T,管滑脱后插管造影,7,T,管上臂过长,8,解决之道,不放置,T,管,改变探查入路,胆囊管入路,微切开入路,一期,(,直接,),缝合,其他管道替换,支架管胆管内置,鼻胆管引流,术前,PTCD,EST,逆行经肝胆管引流,经胆囊管引流,9,胆囊管入路,报道，约,1/3,病人可获得成功（,1991,年,Lennert 1023,例胆道镜协助的胆道探查）,我院试行,20,例（,1996-1998.12,），均在肉眼认为胆囊管增粗的情况下进行，成功,14,例。,缺点：受胆囊管内径、螺旋瓣及汇入角影响，操作相当困难，手术时间长。,评价：少数自然条件好的病人可取。一般无明显胆囊管增粗的病人不宜试行，失败率高。,10,经胆囊管汇入部微切开入路,1996,年底，我院开始试行此入路，,1997,年,8,月初步总结并在上海国际内镜会议交流,2000.,总结,26,例经验，发表在,中华消化内镜,vol 17,No 5. 280-282,。目前,46,例，另文发表,优点：入口足够，操作方便，胆总管损伤小,可直接缝合,.,总和了传统入路和胆囊管入路的优点,而规避了两者的缺点,评价：就目前条件此入路最为理想,11,一期缝合,2001.32003.1,共报道,10,篇。,5/10,为腹腔镜胆道探查下完成。最多病历数为,51,例（太原铁,12,局中心医院，周静国）,成都华西医院普外科肝胆胰研究室禹正杨等 中国实用外科杂志,2003,胆总管切开探查术后一期缝合胆管的评价,:,采用固定或随机效应模型,对符合入选标准的,6,篇,RCT,文献进行了,meta,分析。,结果,:,与常规,T,管引流组相比,一期缝合胆管组在住院时间、术后近期并发症发生率上差异有显著性,(P=0.001,和,P=0.03),而在手术时间、手术死亡率和远期并发症发生率上则无显著差异性,(P=0.4,P=0.2,P=0.4),。,结论,:,和常规,T,管引流相比,胆总管切开探查术后选择性,一期缝合胆管已安全可行,能缩短住院时间,降低术后各种近期并发症,的发生率,不会延长手术时间、也不会增加手术死亡率和远期并发症,的发生率。,12,一期缝合的病例选择,阴性探查(CBD阴性探查率30-50%),胆管结石取出不困难,而且证实术中已取尽,下端无狭窄,有胆道镜协助,13,替代方法1,鼻胆管引流,:,2001,年有,3,篇相关报道,均认为效果好,术前放置,.,要求术中取净结石和无胆管狭窄,.,两篇为县级医院,.,另为南京大学附属鼓楼医院,(2,例,),支架内置法,:,2001.3-2002.5,相关文献报道,3,篇,两篇来自同一家医院,(,北京大学深圳医院,19,例,/26,例,),另,1,篇来自沙市,.,与传统比能缩短留院时间,.,术中逆行经肝胆管引流,:,2001,年济宁医学院附院报道,37,例,14,2,术前,PTCD,术前,EST,经胆囊管置管引流,15,T管放置的适应症,各种原因所至之结石残留,胆道下端狭窄,扩张器扩张或括约肌切开成型后,急性胆管炎,严重梗阻性黄疸,胆管成型术后支架,无胆道镜/术中胆道造影条件,16,T管瘘道形成的相关因素和判别,相关因素,影响创伤愈合的一般因素,(,年龄,营养状态,全身性疾病,药物的应用,),腹水,时间,(2W),T,管的材质和光滑度,腹腔内长度,腹腔防止粘连的药物应用,判别,:,T,管瘘道造影,(,双腔,/,插管,),17,