肘关节恐怖三联征.

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,肘关节恐怖三联征,贵医二附院骨科,L H,肘关节解剖特点,由肱尺、肱桡和桡尺近侧三组关节包于一个关节囊内构成，故称为复关节。其中肱骨滑车与尺骨半月切迹构成肱尺关节，属于蜗状关节，是肘关节的主体部分；肱骨小头与桡骨头凹构成肱桡关节，属球窝关节；桡骨头环状关节面与尺骨的桡骨切迹构成桡尺近侧关节，属车轴关节。关节囊附着于各关节面附近的骨面上，肱骨内、外上髁均位于囊外。关节囊前后松弛薄弱，两侧紧张增厚形成侧副韧带。,肘关节可做屈伸，旋转运动。肘关节的肱尺关节可沿略斜的额状轴作屈伸运动；桡尺近侧关节与桡尺远侧关节是必须同时运动的联合关节，司前臂的旋转运动；肱桡关节虽属球窝关节，但只能配合上述两关节的活动，即与肱尺关节一起，共同进行屈伸运动，配合桡尺近侧关节进行垂直轴的旋转运动。,桡骨头,肱骨小头,尺骨冠突,上尺桡关节,肱骨滑车,冠突窝,尺骨鹰嘴,肱骨鹰嘴窝,肱桡关节,肱尺关节,肘关节的韧带,韧带坚强的绳索一样连接骨骼，给关节提供稳定性。肘关节有,3,个主要韧带：内侧是尺侧副韧带连接尺骨和肱骨，外侧是桡侧副韧带连接桡骨和肱骨，另外一个韧带是环状韧带尺桡骨。,尺侧副韧带呈三角形，起自肱骨内上髁，呈放射状止于尺骨半月切迹的边缘，桡侧副韧带也呈三角形，附于肱骨外上髁与桡骨环状韧带之间，有防止肘关节侧屈的作用。此外，在桡骨头周围有桡骨环状韧带，附着于尺骨的桡骨切迹的前后缘，此韧带同切迹一起形成一个漏斗形的骨纤维环，包绕桡骨头。,4,岁以下的幼儿，桡骨头发育不全，且环状韧带较松弛，故当肘关节伸直位牵拉前臂时，易发生桡骨头半脱位。,桡神经,前臂外侧皮神经,尺神经,正中神经,前臂内侧皮神经,桡神经,肘关节屈曲呈直角时，肱骨内、外上髁和尺骨鹰嘴构成等腰三角形，称肘后三角。三角的尖指向远端。当肘关节伸直时，上述三点成一条直线。肘关节脱位或肱骨内外髁骨折时，三者等腰关系发生改变。但肱骨其他部位的骨折，不会影响他们的三角和直线关系。临床上常常用此来鉴别肘关节脱位与肱骨髁上骨折。,肘后三角,周围功能肌群,具有屈肘功能的肌肉：肱二头肌，肱肌，肱桡肌，旋前圆肌，桡侧腕屈肌,具有伸肘功能的肌肉：肱三头肌，肘肌,具有旋转功能的肌肉：旋前圆肌，旋前方肌，肱二头肌（旋后），旋后肌,定 义,1996,年，,Hotchkiss,将肘关节后脱位同时伴有桡骨头和尺骨冠状突骨折，称为,“,肘关节恐怖三联征,(terrible triad of the elbow),”,。,也称,“,可怕三联征,”,。,2005,年张世民在国内介绍了这一创伤骨科新概念。,发病机制,肘关节三联征多发生于年轻人，是肘部严重的高能量创伤。,施加于上肢伸展位的暴力，伴外翻和后外侧旋转的纵轴方向压缩和剪切暴力，关节囊及肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂，伴或不伴尺骨鹰嘴骨折。,属于复杂肘关节骨折脱位的一种。,高处坠落和车祸是常见原因。,生物力学,肘关节,“,四柱理论,”,前：冠状突，肱肌和前关节囊；,后：鹰嘴，肱三头肌和后关节囊；,内：冠状突，内髁和内侧副韧带；,外：桡骨头，肱骨头和外侧副韧带。,生物力学,尺骨冠状突：,位于肘关节前内侧柱，防止肱尺关节后脱位，可对抗轴向、内翻、后内侧和后外侧的旋转应力。,桡骨头：,位于肘关节的外侧柱，防止肘关节后脱位和外翻不稳定。,生物力学,患者损伤暴力越大则累及的柱就会越多，则肘关节的稳定性越差。患者预后则越差。,诊断,肘关节后脱位，桡骨头骨折，尺骨冠状突骨折。,肘关节内外侧副韧带往往同时撕裂。,高能量外伤史。,查体发现极不稳定的肘关节，肘关节畸形。,X,片，,CT,（三维）了解骨折全貌。,MRI,对韧带和软骨损伤作出判断。,分类,冠突骨折,Regan-Morrey,法,(1989),依据侧位,X,线片分类,型：冠状突顶点骨折；,型：少于冠状突,50,的单一或复杂骨折；,型：超过冠状突,50,的单一或复杂骨折。,分类,桡骨头骨折,Mason,法,(1954),分类,桡骨头边缘无移位或移位小于,2mm,的小片骨折,(90,；良,75,89,；可,60,74,；差,60,。,注意事项,几个治疗中的注意事项,：,1),对伴有桡骨头和,(,或,),尺骨冠突骨折的肘关节后脱位，需要特别重视。因为这些骨片均很小，且普通,X,线影像有重叠，容易漏诊。进行,CT,扫描和,3D,重建对明确诊断和指导治疗，具有极大价值；,2),临床单纯的尺骨冠突骨折很少见，如果在侧位,X,线片发现冠突骨折，即使骨片很小也具有重要的意义。冠突尖是个完全关节腔内的结构，冠突尖的骨折并不是撕脱骨折，而是轴向剪切暴力损伤的结果，可能伴有肘关节的不稳定；,注意事项,3)3 mm,空心拉力螺钉对固定尺骨冠突和桡骨头骨折最为实用，一般使用,2,3,枚即可固定牢靠，能满足术后,3,周内开始功能活动的需要；,4),对粉碎的桡骨头骨折，如患者无经济能力进行假体置换，早期也不要轻率地切除桡骨头。用多枚克氏针暂时将其复位固定，对肘关节的早期稳定仍有帮助：增加肘关节的前方阻挡防止后脱位；维持肘关节的前外侧支撑，防止桡骨干向近侧移位和肘外翻。术后完全制动,8,周，开始屈伸功能锻炼，但旋转困难，至,14,周冠突骨折愈合后，再经小切口取出克氏针，继续锻炼屈伸和旋转功能；,注意事项,5),仔细缝合修复侧副韧带对肘关节的稳定非常重要。术中在骨折复位固定之后，,C,型臂,X,线机透视可以发现，肱骨滑车可能仍未完全坐于尺骨鹰嘴凹中，只有在完全修复了韧带结构之后，肘关节才达到中心性复位；,6),非手术治疗肘关节三联征，效果很差，其主要问题是关节不稳定和疼痛。如果患者坚决不同意手术治疗，做一良好塑形的石膏托，或以简单的克氏针贯穿肱尺关节保持肘关节中心复位并维持,6,周，使其僵硬于稳定的功能位而不疼痛，可能比一个有活动但疼痛的肘关节更好。,总 结,注意点,处理经验,对识别一种复合性损伤尚显不足,1,、大多数小块冠突骨折属于一种潜在较麻烦的复合损伤的一部分,2,、在脱位伴桡骨头骨折时，位于肱骨滑车前面或冠突窝的一个小三角碎骨块为冠突。当存在疑问时应作,CT,3,、前内侧面冠突骨折与内翻不稳定有关，谨防伴随的外侧副韧带损伤,不稳定再次发生,1,、在一个严重的三联征损伤情况下，若不用假体置换决不切除桡骨头,2,、识别损伤模式，治疗损伤的每个成分,3,、不要相信石膏管型能维持复位,由于持久性半脱位导致创伤性关节炎,1,、在损伤和手术后前,6,周时常检查肘部,2,、当识别确实存在半脱位（肱骨滑车栖息在尺骨冠突上）时，应在关节发生损害之前进行处理,低估可导致肘部不稳定的一小块冠突骨折的重要性,进行冠突骨折的手术固定，或建议到能进行这些手术的医院进行治疗,护理,1、,健康宣教，疼痛护理。,2、并发症的观察（术后伤肢远端血运、神经功能）。,3、帮助指导关节功能锻炼：,外固定期间伸掌握拳、手指屈伸等活动，在外固定保护下作肩关节、腕关节活动。,外固定拆除后，练习肘关节伸屈、前臂旋转运动及关节周围肌力。,谢谢！,