水电解质酸碱平衡护理专题讲座

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,1,纲 要,酸碱平衡紊乱,正常体液平衡与调节,水钠代谢失调,其他电解质代谢失调,正常体液容量及分布,正常体液容量及分布,细胞内液,组织间液,血 浆,4,正常体液平衡与调节,四大平衡之间相互影响，并通过一定的调节机制维持机体正常的体液代谢,Title,水平衡,电解质,平衡,渗透压,平衡,酸碱,平衡,水的生理功能,功能,1,体内一切生化反应进行的场所,功能2,良好的溶剂，有利于营养物质及代谢产物的运输,功能3,维持产热和散热的平衡，对体温调节其重要的作用,水的摄入与排出,进,饮水,1200ml/,天,食物水,1000ml/,天,内生水,300ml,出,呼吸蒸发,350ml/,天,皮肤,蒸发,500ml/,天,粪便,排出,150ml/,天,尿,1500,ml/,天,平衡、和谐是主题,体液的电解质成分,电解质在细胞内外分布和含量有明显差别,细胞外液中阳离子以,Na,+,为主，其次为Ca,2+,阴离子以Cl,-,最多，HCO,3,-,次之,细胞内液阳离子主要是,K,+,，阴离子主要是HPO,4,2-,和蛋白质离子,电解质的主要功能,维持体液的渗透压平衡和酸碱平衡,维持神经肌肉和心肌细胞的静息电位，参与动作电位的形成,参与新陈代谢和生理功能活动,功能3,功能2,功能1,电解质,渗透压,渗透压是指高浓度溶液所具有的,吸引和保留,水分子的能力,其大小与所含溶质颗粒数目成正比，与半径分子量等无关,血浆渗透压主要取决于,晶体离子,，尤其是钠离子，另一部分取决于蛋白质,正常值是,280310 mmol/L,水、电解质平衡调节,感受血浆渗透压的升高,渗透压升高、容量因素等是刺激分泌的因素,肾脏的调节作用,调 节,机 制,口渴中枢,抗利尿激素ADH,醛固酮,机体水分,钠含量,抗利尿激素,（ADH）,血浆（晶体）,渗透压,循环血量,血压,容量感受器,压力感受器,促进肾远,曲小管和集,合管对,水,的,重吸收,引起,渴感,抑制,醛固酮,分泌,水、电解质平衡调节,机体水分,醛固酮,血浆（晶体）,渗透压,循环血量,血压,肾牵张感受器,抑制,ADH分泌,肾素分泌,血浆K,+,Na,+,促进肾,远曲小管对,Na,+,的重吸收，,常伴Cl,-,和水的,重吸收，促进,K,+,、H,+,的,排出,水、电解质平衡调节,13,纲 要,酸碱平衡紊乱,正常体液平衡与调节,水钠代谢失调,其他电解质代谢失调,水钠代谢失常,水钠代谢失常,水中毒,等渗性脱水,高渗性脱水,低渗性脱水,失 水,三种脱水（1）,高渗性脱水,Text in here,ThemeGallery,is,a Design Digital Content,& Contents mall developed,by Guild Design Inc.,细胞内脱水,低渗性脱水,Text in here,ThemeGallery,is,a Design Digital Content,& Contents mall developed,by Guild Design Inc.,细胞外脱水,Text in here,ThemeGallery,is,a Design Digital Content,& Contents mall developed,by Guild Design Inc.,等渗性脱水,血液浓缩,三种脱水（2）,重度颅脑损伤与高渗性脱水,重型颅脑损伤患者高渗性脱水发病率高，死亡率高达42%75%，应予以足够重视,应激,状态,醛固酮分泌增加，水钠潴留,血糖,影响,导致渗透性利尿,失水,增加,药物、高热、出汗、气管切开等,补盐,过多,补充过多高渗盐,感受,失灵,下丘脑损伤导致ADH对渗透压的反应不敏感,水 肿,血管内外液体交换失调,体内外液体交换受阻,过多的液体积聚在组织间隙或体腔内,毛细血管血压增高：心力衰竭,血浆胶体渗透压降低：低蛋白血症,毛细血管通透性增加：炎症,淋巴回流受阻：丝虫病,肾小球滤过率下降,肾小管重吸收增强,远曲小管和集合管重吸收增加,不是单独的疾病，不等同于水中毒,发病,机制,液体疗法,晶 体,胶 体,中分子右旋糖酐,血制品,葡萄糖,生理,盐水,平衡盐,溶液,液 体,经氧化后失去渗透压，只当水分补充,容易造成高氯性酸中毒,平衡液不宜用于休克和肝损病人，以免乳酸蓄积,液体种类,补液总量,总 量,成日每日需2000-2500ml,等渗盐水500-1000，其余为糖水,继续丢多少补多少,按脱水、缺钠程度估计,原则上一般只给一半,生理需,要量,继续丧,失量,已经丧失量,补液原则,速度,观察,口服优先,已发生休克，首要补充血容量,心肺障碍、滴注高渗液、特殊用药时，不可过快,快速核大量补液时，加强心肺功能监测，发现肺水肿，立即减慢或停止,先盐后糖（高渗除外）,先快后慢,先晶后胶,液种交替,尿畅补钾,次序,病情观察,脱水患者需,积极治疗原发病，纠正不稳定的血流动力学状况,急性期每小时变化12mmol/L,慢性期或难估计的控制在小时，10/24小时,血清钠水平迅速变化或接近正常水平应及时停止快速纠正,补液速度,不宜过快,01,密切监测,血钠水平,02,避免矫枉过正,03,早期2-4小时一次，直至症状消失,然后4-8小时一次，直至恢复正常,24,纲 要,酸碱平衡紊乱,正常体液平衡与调节,水钠代谢失调,其他电解质代谢失调,很小的细胞外钾离子浓度异常，即可导致危及生命的并发症,钾是生命必需的电解质之一,维持细胞新陈代谢,调节渗透压和酸碱平衡,保持细胞应激功能,钾的生理作用,体内钾,(50mmol/Kg,体重),细胞外,2%,血清钾（3.5-5.5mmol/L）,细胞内98%,(150mmol/L),钾的含量及体内分布,跨细胞转移,肾调节,钾平衡的调节,影响因素,细胞内外转移,激素：胰岛素，儿茶酚胺,细胞外液的K+浓度,酸碱平衡,肾排钾,醛固酮: Na,- K,+,泵活性,细胞外液的K,+,浓度,酸碱平衡: H,使Na,-K,泵活性,远曲小管液流速加快,钾离子,钾代谢与酸中毒,酸中毒(acidosis)高血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K,+,H,+,H,+,K,+,K,+,尿,H,+,多,K,+,少,钾代谢与碱中毒,碱中毒(alkalosis)低血钾,血液,细胞,肾小管细胞,H,+,K,+,H,+,H,+,K,+,K,+,尿,H,+,少,K,+,多,低钾血症的病因,病 因,摄入不足,排出增多,外向内转移,如消化液丢失、尿液丢失等,碱中毒、极化液、甲状腺素周期性麻痹等,禁食或厌食、偏食,低钾血症的临床表现,心脏传导系统,轻度：ECG为T波低平或消失，出现U波,重度：致命性心律失常，如室速、室颤或猝死,神经肌肉系统,骨骼肌迟缓性瘫痪、平滑肌失去张力、横纹肌溶解，累及呼吸肌则呼吸衰竭,低钾血症的治疗,严密监测血钾水平，定时复查,肾功能障碍患者补钾速度减半,外周补钾浓度不应超过40mmol/L,每日补钾总量一般不超过120mmol,速度超过10mmol/L应心电监护,1,4,2,5,3,用NS稀释，不建议用GS或低右,6,高钾血症的病因,病 因,摄入过多,排出减少,内向外转移,肾衰、醛固酮减少、药物影响如保钾利尿药和洋地黄药,细胞损伤、酸中毒、高钾性周期性麻痹等,静脉补钾过多过快，尤其是肾功能低下时,高钾血症的临床表现,心脏传导系统,5.5：T波高尖,6.5：PR间期延长、P波消失，QRS增宽,进一步升高：心室颤动或室性停搏,神经肌肉系统,骨骼肌和平滑肌的无力、麻痹等，与低钾类似,高钾血症的治疗,禁 钾,排 钾,转 钾,抗 钾,注射葡萄糖和胰岛素,碳酸氢钠纠正酸中毒,吸入大剂量2受体激动剂,禁服任何含钾食物或药物,利尿剂、阳离子交换树脂、腹膜透析、血液透析,10%葡萄糖酸钙，保护心脏,总原则：迅速降低血钾，控制原发病，保护心脏,高 钾,血 症,钙代谢异常,处理原发病，注意监测血钙水平,静脉补钙速度最大为1.5mmol/L,1g葡酸钙含钙4.56mmol,故一支钙剂稀释后最少,三分钟,推注,表现为神经、肌肉兴奋性增高，易激动，口周和指尖麻木，手足抽搐，腱反射亢进,钙制剂禁忌肌肉注射，避免外渗或组织坏死,Vision 01,Vision 03,Vision 02,Vision 04,镁代谢异常,低镁血症1.25mmol/L,中枢和周围神经传导障碍，肌肉软弱无力，应用Ca2+剂对抗,39,纲 要,酸碱平衡紊乱,正常体液平衡与调节,水钠代谢失调,其他电解质代谢失调,酸碱平衡的调节,自身调节,血液缓冲系统,血浆中：NaHCO3/H2CO3 为主,红细胞中：KHb/HHb，KHbO2/HHbO2为主,反应迅速，作用不持久,肺的调节,通过改变肺泡通气量控制CO2的排出量来维持,效能于30min达最高峰,组织细胞内液的调节,主要通过离子交换：如H+ - K+，CL- -HCO3-,作用较强，3-4h起效，有限,肾的调节,泌H+、重吸收HCO3-、排NH4+,作用更慢，数小时后起作用，3-5天达高峰,酸碱平衡的调节,酸碱平衡的评估指标,pH值,是酸碱度的指标,碱剩余（BE）,反映血浆碱储的增减，正常值3mmol/L,阴离子间隙（AG),血浆中未测定阴离子与未测定阳离子量的差,SB和AB,反映代谢性因素对酸碱平衡的影响,PaCO2,反映呼吸性因素对酸碱平衡的影响,临床血气分析符号、名称和正常值,符号名称正常范围,pH酸碱度7.35-7.45,PaO,2,动脉血氧分压98-100mmHg,PaCO,2,动脉血二氧化碳分压35-45mmHg,HCO,3,-,（AB）碳酸氢根浓度22-27mmol/L,SB标准碳酸氢根浓度24mmol/L,BB缓冲碱45-55mmol/L,BE剩余碱3mmol/L,CO,2,CP二氧化碳结合力22-29mmol/L,SaO,2,氧饱和度（动脉血）98%,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒,呼吸性碱中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,HCO,3,-,PaCO,2,HCO,3,-,PaCO,2,pH变化,单纯酸碱失衡 混合酸碱失衡 三重酸碱失衡,呼酸 呼酸+代酸 呼碱+代酸+代碱,呼碱 呼酸+代碱 呼酸+代酸+代碱,代酸 呼碱+代碱,代碱 代酸+代碱,呼碱+代酸,酸碱平衡紊乱的分类,代谢性酸中毒,病因,-代谢性产酸太多：缺血、缺氧乳酸性酸中毒,-急性肾功能衰竭：排H+过程受阻,-高氯性酸中毒,-机体丧失碳酸氢根：肠瘘、胆瘘、胰瘘,-血液的缓冲和细胞内外离子交换,-,肺的代偿调节,-肾的代偿调节,调节,-呼吸,加深加快,(50次/分），呼吸有力， 呼气中带,酮味（烂苹果味）,-循环上面潮红，心率加快，血压偏低,- 神经上疲乏、嗜睡,表现,治疗,-治疗原发病,-补充HCO3-,-补碱时注意防止纠酸后的低血钾与低血钙发生,代谢性碱中毒,病因,- H+丢失过多，如持续性呕吐、长期胃肠减压,- H+向细胞内转移，如低血钾性碱中毒,- 药物，如利尿药,-体液的缓冲和细胞内外离子交换,-,肺的代偿调节,-肾的代偿调节,调节,- 呼吸变浅变慢,- 精神上谵妄、精神错乱、嗜睡,- 神经上腱反射亢进、手足抽搐,表现,治疗,-治疗原发病,-纠正碱中毒，低氯性碱中毒：输生理盐水,低钾性碱中毒：补钾；严重者：用精氨酸溶液,-处理并发症：低钾、低钙、脱水（低渗）,呼吸性酸中毒,病 因,治 疗,指指二氧化碳排出障碍或吸入二氧化碳过多引起的以血浆H2CO3浓度原发性增高（PaCO2升高）为基本特征,呼吸道梗阻,支气管痉挛,急性肺水肿,呼吸机使用不当,防治原发病,改善通气,加强呼吸机管理,应用碱性药(同代酸),胸闷、气促、呼吸困难,缺氧、紫绀,持续性头痛,心律失常,呼吸性酸中毒,定 义,临床表现,呼吸性碱中毒,病 因,治 疗,指,肺通气过度,引起的以血浆H,2,CO3浓度原发性减少为特征的酸碱平衡紊乱,感染、发热、颅脑损伤或病变致过度换气,人工呼吸机辅助呼吸通气过度,防治原发病,降低病人的通气过度,呼吸：胸闷，呼吸急促,神经肌肉：手足、口周麻木感、手足抽搐，肌腱反射亢进,头晕、意识障碍脑缺氧,呼吸性碱中毒,定 义,临床表现,简单酸碱紊乱分析法,Step 1,评价pH值,Step 2,评价换气状态,确定原发和代偿性疾病,Step 4,Step 3,评价代谢过程,混合型酸碱平衡紊乱的判断方法,两规律、三推论,