水电解质酸碱代谢失衡病人护理失衡

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,Shi He Zi University Medical College,外妇护理学教研室,外科护理学,课程组,外科护理学,外科护理学,多媒体课件,Surgical Nursing,第一章 外科护理学总论,学 习 目 标,1,、掌握外科护理学定义。,2,、了解外科护理学的范畴和进展,3,、熟悉外科护理学学习方法。,4,、熟悉外科护士应具备的职业素质。,Surgery,（英语）,Chirurgia,（拉丁语）,Cheir ergon,（希腊）,手 工,外科学是研究需要手术治疗疾病的临床及相关基础理论的学科。,第一章 绪论,什么是,外科学：,外科护理学：,是应用医学、外科学和护理学的基础理论和技术,对因创伤、感染、肿瘤、畸形、功能障碍等原因而接受外科治疗的病人提供整体护理，以达到去除病灶、预防残疾、促进康复的目的。,Surgical Nursing,外科学与内科学区别,外科学是以手术或手法治疗为主的疾病为对象。,内科学则是以药物治疗为主的疾病为对象。,(,一,),损伤,(,二,),感染,(,三,),肿瘤,(,四,),畸形,(,五,),其他性质疾病,(,六,),器官移植,(,七,),介入治疗,外科学研究的范畴,药物,-,内科手术,-,外科,外科护理学,的范畴依据外科学的发展现状和范畴而定,(,一,),损伤,由暴力或其他致伤因子引起的人体组织破坏；,例如内脏破裂、骨折、烧伤等，多需要手术或其他外科处理，以修复组织和恢复功能。,(,二,),感染,致病的微生物或寄生虫侵袭人体，导致组织、器官的损害、破坏、发生坏死和脓肿,例如坏疽阑尾的切除、肝脓肿等，此类局限性的感染病人多适宜手术治疗，包括切开引流或切除。,绝大多数的肿瘤需要手术处理。,良性肿瘤切除有良好的疗效；,对恶性肿瘤，手术能达到根治、延长生存时间或者缓解症状的效果。,(,三,),肿瘤,(,四,),畸形,先天性畸形，例如唇裂腭裂、先天性心脏病、肛管直肠闭锁等，均需施行手术治疗。,后天性畸形，例如烧伤后瘢痕挛缩，也多需手术整复，以恢复功能和改善外观。,（五）其他性质的疾病,器官梗阻如肠梗阻、尿路梗阻等；,血液循环障碍如下肢静脉曲张、门静脉高压症等；,结石形成如胆石症、尿路结石等；,内分泌功能失常如甲状腺功能亢进症等，也常需术治疗予以纠正。,常见的有：,(,六,),器官移植,肝脏移植：,目前我国肝移植发展迅速，已经可以开展减体积性肝移植、背驮式肝移植、异位肝移植、亲属活体肝移植、再次肝移植及肝肾联合移植等术式。年报道国内肝脏移植总数已超过例，最长生存时间超过年，围手术期死亡率低于和受体年生存率超过,母亲将自己的肝脏捐给儿子续命,大连医科大学附属二院器官移植中心病房,胰腺移植,目前胰腺移植后患者年和年生存率分别为和；移植胰腺年和年存活率分别为和。目前国内共有个单位开展了胰腺移植，国内已有例患者生存时间超过年。,小肠移植和腹部多器官联合移植,小肠移植适用于不可逆肠衰竭患者，肝小肠移植目前已成为肠衰竭伴肝脏损害患者行小肠移植的标准术式。国内年成功开展了例肝小肠联合移植。多器官联合移植的实验及临床研究也有了较大的进展。腹部多器官联合移植可以分为全腹器官移植术和器官簇移植术。等报道，对巨细胞病毒感染的严重分泌性腹泻患者行胃、十二指肠、小肠、肝及胰腺的联合移植，术后各器官功能基本上可以满足生理要求。,中山大学附属一院成功为一位胰腺癌合并多发性肝转移的女患者实施了腹部多器官移植手术：一次切除病人的肝、胆、脾、胰、胃、十二指肠、大小网膜及部分小肠，换上健康的肝、胰及十二指肠。,(,七,),介入治疗,介入治疗是应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，也就是在医学影像设备的引导下，将特制的导管、导丝等精密器械引入人体，对体内病灶进行诊断和局部治疗。,介入疗法的多数项目都是在血管内进行的，它不用开刀，只需一个不到米粒大的小口子，把细管子插入血管内即可治疗许多过去无法治疗、必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病，如冠心病、心律失常、肿瘤、血管瘤、各种出血、脑血管畸形等。,介入疗法具有不开刀、创伤小、恢复快、效果好的特点。,外科学的发展简史,公元前世纪商代的甲骨文中就有,“,疥,”“,疮,”,等字的记载。,周代（公元前,1066,公元前,249,年），外科已独立成为一门，外科医师称为,“,疡医,”,。,秦汉时代的医学名著,内经,已有,“,疽篇,”,的外科专章。,汉末，杰出的医学家华佗（,141,203,年）擅长外科技术，使用麻沸汤为病人进行死骨剔除术、剖腹术等。,南北朝，龚庆宣著,刘涓子鬼遗方,（,483,年）是中国最早的外科学专著，其中有金疡专论，反映当时处理创伤的情况。,中医外科学是具有悠久的历史和丰富的实践经验,指气血为毒邪所阻滞,而发于肌肉筋骨间的疮肿。,yang,隋代，巢元方著,诸病源候论,（,610,年）中，叙及断肠缝连、腹疝脱出等手术采用丝线结扎血管；并指出单纯性甲腺肿的发生与地区的水质有关。,唐代，孙思邈著,千金要方,（,652,年）中，应用手法整复下颌关节脱位，与现代医学采用的手法相类似。,宋代，王怀隐蓍,太平圣惠方,（,992,年）记载用砒剂治疗痔核。,金元时代，危亦林著,世医得效方,（,1337,年）已有正骨经验，如在骨折或脱臼的整复前用乌头、曼陀罗等药物先行麻醉；用悬吊复位法治疗脊柱骨折。,明代是我国中医外科学的兴旺时代，精通外科的医师如薛己、汪机、王肯堂、申斗垣、陈实功和孙志宏等，遗留下不少著作。陈实功著的,外科正宗,中，记述刎颈切断气管应急用丝缝合刀口；对于急性乳房炎（乳痈）和乳癌（乳岩）也有较确切的描述。孙志宏著的,简明医彀,中，已载有先天性肛管闭锁的治疗方法。,清初设有专治骨折和脱臼者；,医宗金鉴,内的,正骨心法,专篇，总结了传统的正骨疗法。清末高文晋著,外科图说,（,1856,年），是一本以图释为主的中医外科学。,现代外科学奠基于是,19,世纪,40,年代，先后解决了手术疼痛、伤口感染和止血、输血等问题,手术疼痛曾是妨碍外科发展的重要因素之一。,1846,年美国,Morton,首先采用了乙醚作为全身麻醉剂，并协助,Warren,用乙醚麻醉施行了很多大手术。自此，乙醚麻醉就被普遍地应用于外科。,1892,年德国,Schleich,首先倡用可卡因作局部浸润麻醉，但由于其毒性高，不久即由普鲁卡因所代替，至今普鲁卡因仍为安全有效的局部麻醉药。,伤口,化脓,是,100,余年前外科医生所面临的最大困难问题之一,1846,年匈牙利,Semmelweis,首先提出在检查产妇前用漂白粉水将手洗净，遂使他所治疗的产妇死亡率自,10,降至,1,，这是抗菌技术的开端。,1867,年英国,Lister,采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使他所施行的截肢手术的死亡率自,40,降至,15,，从而奠定了抗菌术的基本原则。,1877,年德国,Bergmann,对,15,例膝关节穿透性损伤伤员，仅进行伤口周围的清洁和消毒后即加以包扎，有,12,例痊愈并保全了下肢，他认为，不能将所有的伤口都视为感染的，而不让伤口再被沾污更为重要。在这个基础上他采用了蒸气灭菌，并研究了布单、敷料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科学中建立了无菌术。,1889,年德国,Furbringer,提出了手臂消毒法，,1890,年美国,Halsted,倡议戴橡皮手套，这样就使无菌术臻于完善。,1929,年英国,Fleming,发现了青霉素，,1935,年德国,Domagk,倡用百浪多息（磺胺类药），此后各国研制出一系列抗菌药物，为外科学的发展开辟了一个新时代。,再加以麻醉术的不断改进，输血和补液的日益受到重视，这样就进一步扩大了外科手术的范围，并增加了手术的的安全性。,50,年代初期，低温麻醉和体外循环的研究成功，为心脏直视手术开辟了发展道路。,60,年代开始，由于显微外科技术的进展，推动了创伤、整形和移植外科的前进。,手术出血也曾是妨碍外科发展的另一重要因素。,1872,年英国,Wells,介绍止血钳,1873,年德国,Esmarch,在截肢时倡用止血带，他们是解决手术出血的创始者。,1901,年美国,Landsteiner,发现血型，从此可用输血来补偿手术时的失血。初期采用直接输血法，但操作复杂，输血量不易控制；,1915,年德国,Lewisohn,提出了混加枸橼酸钠溶液，使血不凝固的间接输血法，以后又有血库的建立，才使输血简便易行,12,年，出现用套接血管法施行自体、同种和异种的肾移植。,年，有学者首次用血管缝合法施行整个器官移植的动物实验，创立了真正的现代血管吻合法。年，俄国科学家首次为尿毒症患者移植肾。但是由于对免疫排斥反应一无所知而未使用任何免疫抑制措施，因此存活期短。,年，移植医学史上首次获得长期有功能存活的病例,同卵双生兄弟间的肾移植成功。,年，美国和法国科学家各自第一次在异卵双生同胞间施行了肾移植，两例受者均接受全身照射作为免疫抑制，肾移植获得了长期有功能存活。,年，美国科学家施行同种肾移植，改用免疫抑制药物，首次获得长期存活。这几例手术的成功，标志着现代器官移植时期的开始，人类长期向往的器官移植疗法终于得以实现。,移植外科的发展,外科病人护理的发展趋势,1,、重视病人的观点和心理感受,2,、加强对老人、慢性病及癌症病人的护理,3,、加强对濒死病人的关心与照护,4,、训练临床专科护理师,外科护理的特点,病人发病急,病情变化快,抢救多,病人多存在躯体移动障碍,外科护士的工作范畴,协助病人接受各种诊断性检查,提供外科疾病的预防、治疗、护理和营养的咨询、指导和健康教育,协助各项手术和非手术治疗,评估及满足病人的基本需要,协助预防并发症,协助康复锻炼,研究促进护理理论和实践的发展,第二章,水、电解质、酸碱代谢失衡病人的护理,学 习 目 标,1,、了解体液的含量、分布和水、电解质、酸碱平衡及调节。,2,、掌握等渗性脱水、低钾血症、代谢性酸中毒的病因、病理、临床表现和治疗原则,。,3,、熟悉高渗性和低渗性脱水、代谢性碱中毒的病因、临床表现和治疗原则。,4,、了解高钾血症、呼吸性酸碱中毒的病因、临床表现和治疗原则。,患者男，,35,岁，体重,60,公斤。腹痛、腹胀、呕吐,10,天，近,2,天上述症状加重，呕吐频繁，呈反射性，吐出物为胃内容，不排气排便。病来无发冷、发热，口渴不明显，自觉疲乏无力。,2,年前曾因胆道结石行手术治疗，术后恢复良好。于,3,个月前曾发生过上述症状，未经任何治疗而缓解。,病例分析,体格检查：,体温，脉搏,95,次,min,，呼吸,18,次,min,，血压,10.6kPa(100,80mmHg),。口唇及舌较干燥，眼窝凹陷，手足湿冷。心、肺检查未见明显异常。腹部膨隆，尤以上腹部明显，可见胃型及蠕动波。上腹部有轻度压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾未触及。腹部叩诊移动性浊音阴性，腹部听诊可听到气过水声。,辅助检查：,血常规红细胞计数,L,，血红蛋白,(Hb)160g,L,，红细胞比容。血清钠,142mmol,l,，血清钾,I,，血清氯,99mmol,L,。,X,线检查腹 部平片见多数液平及气胀肠袢。,参考值：,成年男性：,Hb 120-160g/L,、,RBC,（）,10,12,/L,；红细胞比容,成年女性：,Hb 110-150g/L,、,RBC,（）,10,12,/L,；红细胞比容；,血清,CL,：,95-105mmol/L,分析思考：,(1),除粘连性肠梗阻外，本病例还伴有何种并发症,?,其诊断依据是什么,?,(2),如本病人体液继续丧失，临床上还可出现哪些并发症,?,(3),在治疗缺水的过程中应补给什么液体,?,(4),如果本病因病情需要，需补给大量等渗盐水，应注意什么,?,如何才能避免,?,第一节 体液平衡,(,一,),体液量,1,成年男性占体重的,60,(,因肌肉量多,),。,2,成年女性占体重的,50,55%,(,因脂肪量多,),。,3,小儿略多,(,因脂肪量少,),，新生儿可达体重的,80,，,14,岁以上与成人相似。,同等体重的胖人较瘦入水少,20,-30,。,水构成人体体重的,50,70,1,细胞内液：,在细胞内，尤以骨骼肌中最多，占体液总量的,2,3,。,(1),男性：,占体重的,40,。,(2),女性：,占体重的,35,。,(,二,),体液分布,2,细胞外液,占体液总量的,1,3,，占体重的,20,。它被毛细血管分为两部分：,(1),组织间液：,约占体重的,15,(2),血浆：,约占体重的,5,第三间液,：,无功能细胞外液（,10%,）,功能性细胞外液（,90%,）,结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等,约占体重的,1,2,组织间液（,15%,）,迅速的和血管内液体或细胞内液进行交换取得平衡，在维持体液平衡上有很大作用,缓慢的交换和取得平衡，在维持体液平衡上的作用较小,体液的量和分布,体液,（,60%,）,细胞内液,（,40%),细胞外液,（,20%,）,血浆,（,5%,）,组织间液,（,15%,）,功能性（,90%,）,非功能性（,10%,）,唾液,关节液,胆汁、胰液,蛛网膜下腔内液体,下列哪些不属于无功能细胞外液？,无功能细胞外液：,结缔组织液、脑脊液、关节液、消化液等,体,液,组,成,水,电解质,体液,水,电解质,细胞内液,细胞外液,阳离子,K,+,Mg,2+,阴离子,磷酸根 蛋白质,阳离子,Na+,阴离子,CL-,HCO3-,(,三,),体液平衡的调节,1,、水平衡,2,、电解质平衡,电解质平衡的调节,体液中电解质量,3,、渗透压的平衡,4,、酸碱平衡,体液中电解质量,细胞外液,血浆 组织间液,细胞内液,阳离子,总量,阴离子,总量,Na+,K+,Ca,2+,Mg,2+,142,4,5,3,154,144,4,3,2,153,10,150,40,200,CL-,HCO,3,-,蛋白质,PO,4,2-,有机酸,103,27,16,3,5,154,114,30,1,3,5,153,10,46,150,-,约,200,1,细胞外液,(1),主要阳离子是,Na+,。,(2),主要阴离子是,Cl-,、,HCO,3,、蛋白质,。,常将,Na,+,、,Cl,-,作为细胞外液中主要阳离子和阴离子的代表。,2,细胞内液,(1),主要阳离子是,K,+,、,Mg,2+,。,(2),主要阴离子是,PO,4,2-,、蛋白质。,常将,K+,作为细胞内液主要阳离子,。,1)Na+,：,142mEq,L(142mmol,L),。,(2)K+,：,L),(3)CL-,：,103mEq,L(103mmol,L),。,(4)Mg2+,：,L),血浆中主要电解质含量：,与维持体液电解质平衡相关的主要电解质,钠：,6,10g,钾：,3,4g,正常成人对钠钾的日需量,渗透压平衡,晶体渗透压：,电解质形成的渗透压称。,胶体渗透压：,血浆中蛋白质,(,主要是清蛋白,),形成的渗透压,细胞内液与细胞外液渗透压是相等,290310mmol,L,。,酸碱平衡,正常人的体液保持着一定的,H,浓度，也即是保持着一定的,pH,值（动脉血浆的,pH,值为,7,40,0,05,），,以维持正常的生理和代谢功能。,人体在代谢过程中，既产酸也产碱，故体液中,H,浓度经常发生变动。,人体能过体液的缓冲系统，,肺,的呼吸和,肾,的调节的作用，使血液内,H,浓度仅在小范围内变动，保持血液的,pH,值在,7,35,7,45,之间。,血液中的,HCO,3,和,H2CO3,最重要的一对缓冲物质。,肺的呼吸,就酸碱平衡的调节而言，肺的呼吸是,排出,和调节血液中的呼吸性成分，即,PCO2,，也即调节血中的,H2CO3,。因此，机体的呼吸功能失常，既可直接引起酸碱平衡紊乱，又可影响对酸碱平衡紊乱的代偿。,HCO,3,的正常值平均为,24,mmol/L,，,H2CO3,平均为,1,2mmol/L,，两者比值,HCO,3,/ H2CO3=24/1,2,20,1,。,只要,HCO,3 / H2CO3,的比值保持为,20,1,，则血浆的,pH,值仍能保持为,7,40,肾调节酸碱平衡的机理,：,H,Na,的交换；,HCO,3,的重吸收；,分泌,NH3,与,H,结合成,NH,4,排出；,尿的酸化而排出,H,。,第二节 水、电解质失衡,重点内容：,等渗性缺水、低渗性缺水、高渗性缺水。低钾血症的原因、临床表现、治疗。代谢性酸中毒的原因、临床表现、治疗。,非重点内容：,高钾血症的原因、临床表现、治疗。代谢性碱中毒的原因、临床表现、治疗原则。,水的代谢,成人每日水的摄入量一般应为：,20002500ml,钠的代谢,需要量,饮食（食盐）,人体体日需要量,4-5g,（,77mmol,）,排泄,尿排出,成人每日从尿中排出的钠,7090mmol,，但肾脏有极强的保钠功能，在钠摄入不足时，从尿中排出的钠可减少,汗液排出,0.25%NaCl,钾的代谢,生理需要量：,34g/,天,主要来源：食物,排泄：依靠肾脏调节,但是，在人体钾摄入不足时，肾脏不能明显的减少钾的排除，较易引起缺钾,肾脏对钠、钾代谢的功能,钠：多补多排，少补少排，不补,不,排,钾：多补多排，少补少排，不补,也,排,体液代谢失调分类,酸中毒,(,呼吸性、代谢性,),碱中毒,(,呼吸性、代谢性,),细胞外液过多,水中毒；,细胞外液缺乏,缺水。,容积失调：,成分失调：,低血钾,高血钾；,低钙,高钙；,低镁,高镁。,酸碱失调：,水和钠的调节,人体是通过肾脏来维持水和钠的平衡。使其在小范围波动，保持内环境的稳定，肾脏的调节功能受神经和内分泌的影响,水分丧失,细胞外液渗透压增高,下丘脑,-,垂体后叶,-,抗利尿激素系统,口渴、增加饮水,抗利尿激素分泌增高,远曲肾小管,集合管上皮细胞,水分的再吸收,尿量减少,细胞外液过多,水中毒,指机体的,摄水总量,超过,排水量,，以致,水,分在,体内潴留,，引起,血浆渗透压下降,和,循环血量增多,。,较少发生,稀释性低血钠,运动后狂饮水易“水中毒”,精神紧张、剧痛、各种应激状态,(,如创伤、大手术等,),、动脉压下降,(,如出血、休克、急性严重感染等入药物刺激,(,如乙酰胆碱及拟胆碱能药物、吗啡、度冷丁、巴比妥类等,),肾功能不全，排尿能力下降；,各种原因所致的抗利尿激素分泌过多；,病 因,常见于肾功能衰竭的少尿期,慢性肾炎末期、尿道阻塞时,如量大量给水可引起水潴留；顽固性充血性心力衰竭、肝硬化腹水期,机体摄入水分过多或接受过多的静脉输液。,细胞外液量明显增加,血清钠浓度降低,渗透压下降低于细胞内液的正常渗透压,水分则由细胞外移向细胞内,结果，细胞内、外液的渗透压均降低，同时液体量均增加。,另外由于增大的细胞外液量,抑制醛固酮分泌,远曲小管减少对,Na+,的重吸收，,Na+,从尿中排出增多,血清钠浓度进一步降低。,病 理 生 理,1,、发病急骤,2,、颅内压增高表现：如头痛、嗜睡、躁动、精神紊乱、定向能力失常、谵妄，甚至昏迷。,3,、脑疝：出现相应神经定位体征。,临 床 表 现,急性水中毒,慢性水中毒,1,、易被原发疾病症状掩盖。,2,、可有软弱无力、恶心、呕吐、嗜睡等。,3,、体重明显增加、皮肤苍白而湿润。,4,、可有唾液、泪液增多。,5,、一般无凹陷性水肿,1,、,轻者,：限制,水入量,2,、,程度较重者,：,除禁水外，需用,利尿剂,。,20,甘露醇或,25,山梨醇,200mi:,静脉内快速滴注,(20,分钟内滴完,),呋塞米,(,速尿,),和依他尼酸,5,高渗氯化钠溶液,：,氯化钠的日补充量不应超,20g.,3,、水中毒预防很重要。,治 疗,一、细胞外液缺乏,缺水,口渴,+ + +,乏力, + +,粘膜干, + +,眼窝下陷,(,囟门,) + +,皮肤弹性差, + +,尿量,少 少,尿比重,高 高,肢端,凉 凉,浅静脉 充盈差 不充盈,脉搏 细 细、速 可不清,血压,下降 下降,不清,烦躁, + +,幻觉, +,谵妄, +,昏迷, +,程 度,失水量,(,占体重,),轻度,24,中度,46,重度,6,以上,缺水多于缺钠,高渗性脱水,：血清,Na+,150,mmol/L,缺钠多于缺水,低渗性脱水,:,血清,Na+ ,135,mmol/L,钠和水按比例丢失,等渗性脱水,：血清,Na+,无变化,缺水时，失钠常同时存在，由于失水与失钠不是按相同比例丢失，因此表现也就不同。,缺水分类,分类,等渗性脱水,又称,急性,缺水或混合缺水。失水与失钠相近似，失水后，细胞外液基本处等渗状态，血钠无明显变化。,外科最常见,Isotonic dehydration,体液丧失在感染区或软组织内,：,病因,消化液丢失：,呕吐,腹泻,消化道瘘,(,小肠瘘、胰瘘、胆瘘,),。,大面积烧伤,严重创伤,肠梗阻,急性腹膜炎,腹腔内或腹膜后感染,病理生理,水和钠成比例地丧失,细胞外液量（包括循环血量）的迅速减少,肾入球小动脉壁的压力感受器受到管内压力下降的刺激，以及肾小球滤过率下降所致的远曲肾小管液内,Na+,的减少,肾素醛固酮系统的兴奋,醛固酮的分泌增加,醛固酮促进远曲肾小管对钠的再吸收，随钠一同被再吸收的水量也有增加，使细胞外液量回升,临床表现,1,、尿少、厌食、恶心、 乏力等，但不口渴。,2,、舌干燥，眼球不陷，皮肤干燥、松驰,3,、短期内体液的丧失达到体 重的,5,（即丧失细胞外液的,25,）,：,脉博细速、肢端湿冷、血压不稳定或下降等,4,、体液继续丧失达体重的,6,7,时（相当丧失细胞外液的,30,35%,）：,休克的表现更严重。常伴发代谢性酸中毒。,病人丧失的体液主要为胃液：因有,CI,的大量丧失，则可伴发,代谢性碱中毒,实验室检查,红细胞计数、血红蛋白质量和红细胞比容明显增高，表示有血液浓缩。,血清,Na,和,CI,一般无明显降低。,尿比重增高。,必要时作血气分析或二氧化碳结合力测定，以确定有否酸（或碱）中毒。,参考值：,成年男性：,Hb 120-160g/L,、,RBC,（）,10,12,/L,；红细胞比容,成年女性：,Hb 110-150g/L,、,RBC,（）,10,12,/L,；红细胞比容；,血清,CL,：,95-105mmol/L,用平衡液或等渗盐水补充血容量：,等渗盐水易引起高氯血症，用平衡液比等渗盐水优越；,补液的同时防止发生低血钾症,：补充血容量后，尿量达,40ml,h,后补充,氯化钾,。,治疗,等渗盐水含,Na+,和,CL,-,各,154mmol,L,，而血清内,Na+,和,CL,-,含量分别为,142mmol,L,和,103mmol,L,，等渗盐水内,C1,-,的含量比血清,Cl,-,含量高,50mmol,L,。正常肾有保留,HC03,-,、排出,Cl,-,的功能，故,Cl,-,大量进入机体内不引起高氯性酸中毒。但在重度缺水和休克时，肾血流量减少，排氯功能受影响，有导致高氯性酸中毒的危险。平衡液中电解质含量和血浆内含量相仿，可避免输入过多的,Cl,-,并对酸中毒的纠正有一定帮助。,补给大量等渗盐水要注意避免高氯血症,目前常用的平衡盐溶液有：,乳酸钠,复方氯化钠溶液：,1,86,乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为,1,：,2,碳酸氢钠和等渗水溶液：,1,25,碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为,1,：,2,补液量：,1,、生理需要量：,2000-2500ml,每日生理需要量的简易计算办法：,体重的第一个,10,公斤,100ml,+,体重的第二个,10,公斤,50ml,+,其余体重,20ml,细胞外液的丧失量已达体重的,5,：,静脉给病人快速滴注上述溶液约,3000ml (,按体重,60kg,计算,),，以恢复血容量,无血量不足的表现：,给病人上述用量的,1,2,2,3,，即,1500,2000ml ,补充缺水量，或按红细胞压积来计算补液量。,补等渗盐水量（,L,）红细胞压积上升值红细胞压积正常值体重（,kg,）,0,20,。,2,、已丧失量：,例：体重,60kg,男性患者，,RBC,压积测定值为,54%,补等渗液量为,（,54-48,）,/48 600.25 = 1875ml,3,、继续丧失量,体温每升高,1,度：经皮肤丧失低渗液,3-5ml/kg,成人体温,40,度：需多补充,600,1000ml,液体,中度出汗：约丧失体液,500-1000ml,体液（含钠,1,。,25,）,出汗湿透一套衣裤：约丧失,1000ml,气管切开：约丧失,800-1200ml,(,一,),低渗性缺水,水和钠同时缺失，但缺水少于失钠，故血清钠低于正常范围，细胞外液呈低渗状态。,主要的病因,胃肠道消化液持续性丧失：,反复呕吐、胃肠道长期吸引或慢性肠梗阻，以致钠随着大量消化液而丧失；,大创面慢性渗液；,肾排出水和钠过多：,应用排钠利尿剂（氯噻酮、利尿酸等）时，未注意补给适量的钠盐，以致体内缺钠相对地多于缺水。,病理生理,肾素醛固酮系统兴奋，使肾减少排钠，,CI,和水的再吸收增加。故尿中氯化钠含量明显降低。,血容量下降又会刺激垂体后叶，使抗利尿激素分泌增多，水再吸收增加，导致少尿。,如血容量继续减少，上述代偿功能不再能够维持血容量时，将出现休克。这种因大量失钠而致的休克，又称低钠性休克。,细胞外液呈低渗状态,抗利尿激素的分泌减少,水在肾小管内的再吸收减少，尿量排出增多,提高细胞外液的渗透压,细胞外液量反更减少,组织间液进入血液循环,面临循环血量的明显减少，机体将不再顾及到渗透压而尽量保持血容量：,乏力、淡漠 恶心、呕吐 前述症状加重,头晕、手足麻木 脉搏细弱 血压下降,0,不渴 血压下降 休克,浅静脉萎陷 昏迷,视力模糊 木僵,直立昏倒,尿少,失钠程度及表现,程度 轻 中 重,丢失钠,(NaCl),(g,kg,，体重,),kg,135 130 ,钠 水和钠等量丢失 钠丢失,水,生 细胞内液 细胞内外液 细胞外液,基 减少为主 都明显减少 减少为主,础 血容量正常 血容量减少 血容量减少,晚期下降,三种类型缺水的诊断和鉴别,高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水,（原发性缺水） （急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）,缺水症状为主,缺水缺钠症状,缺钠症状为主,临 严重口渴 不口渴 口渴不明显,床 无恶心呕吐 恶心呕吐 恶心呕吐明显,表 痉挛性肌痛 偶有肌肉痉挛 乏力,现 直立晕厥不 性抽痛 肌肉痉挛性痛,明显 直立可晕厥 直立易晕厥,血压晚期下降 血压极易下降 血压不稳或下降,三种类型缺水的诊断和鉴别,高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水,（原发性缺水） （急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）,化 尿很少比重高 尿少比重正常 尿量正常,比重低,验 尿,Cl,正常 尿,Cl,减少不明显 尿,Cl,很少或无,检 血钠升高 血钠正常 血钠减少,查 轻度血浓缩 血浓缩明显 血浓缩明显,晚期明显,三种类型缺水的诊断和鉴别,高渗性缺水 等渗性缺水 低渗性缺水,（原发性缺水） （急性或混合性缺水） （慢性或继发性缺水）,治疗,5%,葡萄糖液 等渗盐水,5%,的高渗盐水,原则 或,0.45%,盐水 或平衡液,低血钾,血清钾正常值为,L,，当血清,K,+,40ml,h,或,1000ml/,日,),。无尿不补钾。肾功能要正常。,(3),静脉补钾注意事项,补钾过程中，心跳和脉律减慢是血,K+,升高的标志,高血钾,血清,K,+,L,病因,进入体内（或血液内）的钾增多：,如口服或静脉输入氯化钾，服用含药物，组织损伤，以及大量输入保存期较久的库血等。,肾排泄功能减退：,如急性肾功能衰竭，应用保钾利尿剂（如安体舒通、氨苯喋啶），以及盐皮质激素不足等。,经细胞的分布异常：,如酸中毒、应用琥珀酰胆碱，以及输注精氨酸等,可有神志淡漠，感觉异常，四肢软弱；,严重者有循环障碍：,皮肤苍白、发冷、青紫、低血压,心率变慢、心律不齐；,典型心电图改变：,血钾超过,7mmol/L,时,临床表现,早期,T,波高尖，,QT,间期延长，随后,QRS,增宽，,PR,间期延长,治疗原则,处理原发病和改善肾功能；,防止钾的摄人,；停给一切带有钾的药物或溶液，尽量不食含钾量较高的食物,降低血钾浓度,：,促使,K,+,转移如细胞内：,5,碳酸氢钠或,25,葡萄糖液,100-200ml,，每,5g,糖加,1U,胰岛素；,促使,K+,排泄：阳离子交换树脂口服液或者保留灌肠,透析疗法,对抗心律失常,：,10,葡萄糖酸钙。,低钙血症,急性重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘和甲状旁腺功能受损。,病因,1,、容易激动,2,、口周和指,810,1015,15,临床症状,正常浓度,治疗浓度,膝反射消失,呼吸抑制,心脏传导缺陷,硫酸镁血中浓度与临床症状,镁过多,肾功能不足时，遇见于应用硫酸镁治疗子痫的过程中。,早期烧伤、大面积损伤或外科应激反应、严重细胞外液不足和严重酸中毒也可引起血清镁增高。,病,因,疲倦、乏力、腱反射消失和血压下降等。,血清镁 浓度有较大的增高时，心脏传导功能发生障碍，心电图显示,PR,间期延长，,QRS,增宽和,T,波升高，与高钾血症时的心电图变化相似。,晚期可出现 呼吸抑制、嗜睡和昏迷，甚至心搏骤停,临床表现,静脉缓慢给,2,5,5mmol,葡萄糖酸钙或氯化钙溶液，以对抗镁对心 脏和肌肉的抑制,同时要积极纠正酸中毒和缺水，停止给镁 。,如血清镁浓度仍无下降或症状仍不减轻时，应及早采用透析疗法。,治疗,第三节酸碱平衡的失调,代谢性酸中毒,代谢性碱中毒,呼吸性酸中毒,呼吸性碱中毒,：最为常见,代谢性酸中毒 减少 增多 代谢性碱中毒,（,HCO,3,-,),（,H,2,CO,3,),呼吸性酸中毒 增多 减少 呼吸性碱中毒,酸碱平衡,正常,PH,值：,7.35-7.45,酸中毒：,PH,7.35,碱中毒：,PH,7.45,细胞能够生存的,PH,值的范围在,6.8-7.8,酸碱平衡的维持,血液缓冲体系：,HCO,3,-,20,H,2,CO,3,1,肺的呼吸作用：挥发性酸,CO,2,肾脏排泄：代谢酸如氢离子、铵离子等,代谢性酸中毒,体内酸性物质过多或体内,HCO,3,减少引起。,(2),肾小管泌,H,+,功能失常。,(3),应用氯化铵、盐酸过多。,病因,(1),碱性物质丢失过多，丧失,HC03,：,缺氧、碳水化合物氧化不全，产生大量丙酮、乳酸；,糖尿病或长期不能进食，脂肪分解过多，大量酮体积聚；,休克、抽搐、心脏骤停；,腹膜炎、及其他严重感染。,(4),体内有机酸形成过多,腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘；,输尿管乙状结肠吻合术后。,(5),肾功能不全 不能将,H+,排出。,1,神经系统,:,疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝或烦躁不安、神志不清甚至昏迷、对称性肌张力减退、腱反射减弱或消失。,2,呼吸系统：,呼吸深快，带有酮味。,3,心血管系统：,面潮红、心率加快、血压常偏低,4,其他：,常伴严重缺水症状，并可降低心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感度，易发生心率不齐、急性肾功能衰竭和休克。尿呈酸性。,临床表现,轻者症状常被原发病掩盖，重症有以下表现：,1,轻度酸中毒：,HCO3- 16-18mmol/L,消除病因、肺肾调节、纠正脱水后酸中毒自行纠正，不用碱剂。,2,重度酸中毒：,HCO3- 7,65),用盐 酸稀释液纠正。,纠正时不宜过快，不断监测尿中氯含量。,临床表现,一般无明显症状,呼吸系统：时有呼吸变浅慢；,神经系统：谵妄、精神错乱、嗜睡等精神方面异常，严重者昏迷；,治疗原则,补酸公式, 补酸量,(mmol)=,测得,HCO,3,-,(mmol/L),希望达到,HCO3-,(mmol/L) ,体重, 补盐酸量,= Cl,-,正常值,(mmol/L),Cl-,测得值,(mmol/L),总液体量（体重的,60%,）,0.2,第一,24,小时补半量，纠碱不宜过于迅速，检测尿内多量,Cl,-,示已补足。,Cl,-,等渗盐酸配置方法：,12mmol,盐酸,20ml,加蒸馏水至,1200ml,稀释成浓度