医疗服务流程管理概述

Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,刘建敏,医疗服务流程管理,提 要,前言,流程管理概述,医疗服务流程管理,六西格玛流程管理在医院中的应用与实践,医疗质量流程管理新方法,_,临床路径,前 言,管理思想的创新不是独立发展的，是建立在产业革命所提供的新技术基础之上的,以蒸汽机发明应用为标志的第一次产业革命；以电力的应用和汽车、飞机等发明为标志的第二次产业革命；以原子能、计算机和空间技术为标志的第三次产业革命,劳动分工、专业管理,为主要内容的第一次管理革命；以,全面质量管理,、及时生产为主要内容的第二次管理革命；以企业,流程再造,(,流程管理,),为主要内容的第三次管理革命,亚当,.,斯密,科学管理之父,_,泰勒,搬运铁块实验,1898,年，伯利恒钢铁厂,每天,1.15,美元,搬运,12-13,吨,观察、研究,75,名工人，又挑出,4,人，最后挑出施密特 ，每天,1.85,美元,仔细研究转换各种工作因素对生产效率的影响,每天,47,吨,不累,记件工资,47,吨, 1.85,美元,生产效率提高,3,倍,爱德华兹,.,戴明,菲根姆堡,迈克尔,.,哈默,一、流程管理概述,（一） 流程与流程管理概念,流程,(process):,把一系列的活动，按照一定的次序连接起来，,以达到预期的效果,;,把一个或多个输入转化为对顾客有价值的输出,的活动（产品或服务）,通俗地说，流程就是做事的先后顺序，就是先做什么、接着做什么、最后做什么的顺序,一个完整流程,输入资源,流程活动处理、增值,输出结果,一杯咖啡的供应流程,接受订单,用水、咖啡豆制作,送上作好的咖啡,血常规化验流程,接受化验单,采血、送检、检验、打印,提交化验单,流程六要素,:,输入,(,资源,),过程,相互作用,输出,(,结果,),顾客,(,对象,),价值,输入资源,顾客满意,创造价值,一个完整流程的,6,个要素,过程,输出结果,相互作用,制度,流程,流程管理（,process management,）,:,是一种以提高产品和服务质量为目标,分析、改善、控制和维持流程的管理方法,通俗地说，流程管理就是对做事先后顺序和责任人的准确界定，以保证每个员工都能做正确的事、正确地做事，并使每个活动的结果都能满足顾客价值需求,流程管理广泛地存在于所有管理领域，有做事流程的单位就需要流程管理,流程管理的目的,统一做事方式,责任分解到人,容易控制细节,工作目标明确,顾客受到尊重,员工自信增强,1.,统一做事方式,美国哈默教授通过调研，发现,85%,的员工没有为企业创造价值，其中,5%,的人看不出来在做什么,25%,的人似乎在等什么,30%,的人只是为工作而工作,25%,的人是在以低效率和低标准在工作,只有统一做事方式，实施流程管理，才能提高效率,2.,责任分解到人,单位的所有事物性工作都划分到部门和岗位,所有事物工作对接都有明确的责任界定,流程责任完全纳入考核过程,千斤重担人人挑，人人身上有指标,大会号召永远不能解决责任落实,3 .,容易控制细节,流程设计就是对细节的明确与控制,细节控制到位才有质量保障,细节控制到位才有顾客满意,细节控制到位才有成本降低,4.,工作目标明确,每一个流程都有明确的目标指向,所有流程运行的结果达到目的就是目标实现,流程管理是目标管理的最佳帮手,三个石匠的故事,5.,顾客受到尊重,流程设计以顾客价值为导向,满足顾客价值才有企业利润,以顾客为中心必然导致效率的提升,6.,员工自信增强,职责明确,不用看上司脸色行事,哈佛商学院的,Michael Porter,教授将企业的业务流程描绘为一个价值链（,Value Chain,），竞争不是发生在企业与企业之间，而是发生在企业各自的价值链之间。只有对价值链的各个环节（业务流程）进行有效管理的企业，才有可能真正获得市场上的竞争优势。,流程管理的三个层次,1.,流程标准化,:,使操作过程统一和规范,2.,流程优化,:,改进已有流程的缺陷,提升流程的质量,3.,流程再造,:,彻底抛弃原有的落后流程,进行根本性的再思考和再设计,哈默和钱皮的,流程再造,从,20,世纪,90,年代兴起的一种全新的管理思想。流程再造（,business process reengineering,，,BPR,）就是对企业的流程、组织结构、文化进行彻底的、急剧的重塑，实现企业以职能为中心向以流程为中心的转变，以达到工作流程优化和生产率的提高,“,打破鸡蛋才能做蛋卷”,基本思想是从顾客需求出发，以业务流程为再造对象，对整个流程进行根本性思考和分析，通过对流程要素的重新整合，实现流程的重新设计，从而获得组织绩效的巨大改善,流程管理的原则和技术方法,迈克尔,.,哈默的流程管理八原则,一是要围绕结果进行组织,而不是围绕单个任务进行组织,二是要让利用流程结果的人执行流程,三要将信息处理工作归入产生该信息的实际工作流程,四要将分散各处的资源视为集中的资源,五要将平行的活动连接起来,并在活动中进行协调,而不是完成之后,六要将开展工作的地方设为决策点,并在流程中形成控制,七要从源头上一次获取信息,八领导层要全力支持,要富有远见,流程结构管理原则,(,解决做正确的事,),目标明确,层次合理,衔接恰当,没有重叠,没有断头,及时协调,流程活动管理原则,(,正确地做事,),顾客至上,目的倒推,上下衔接紧密,活动目标明确,活动承担者稳定,活动变更审批,流程组织管理,(,解决责任落实问题,),架构设计保证流程通畅,主管承担主要责任,团队成员对流程效果负责,流程责任列入岗位工作标准,责任考核界定,流程管理的配套工程,建立健全岗位工作标准,公正公平的绩效考核,与贡献挂钩的薪筹政策,完善企业制度规范,优化完善企业文化,现实工作流程的归纳梳理,梳理某件事情，分析其现有步骤和人员,区分活动是否具有价值，无价值的砍掉,分散活动合并，节省人力成本,找出本单位员工最好的做法,找出现有做法常常阻塞的环节,学习了解本行业的最新做法,学习规范化管理的最新要求,分析本企业经过努力能达到的最好标准,按照顾客至上、价值最大化原则重新设计各运行流程,设计原则,系统设计师负责选题及初步设计,征求流程涉及的各岗位员工的意见,设计小组优化讨论,企业高层讨论补充,审批,宣传教育,试行,完善,流程管理的实施步骤,流程制作技术,Visio,软件,平行流程图,垂直流程图,常用符号,流程名称,职能名称,流程分析工具,流程图,对一个流程进行分析时，最好的方法是画一幅图来标出流程的基本组成部分,重要的任务、流和存储区。,任务或操作,决策点,存储区,物料或顾客流,血常规化验流程,接受化验单,采血、送检、检验、打印,提交化验单,（二）服务流程的选择与设计,1 .,服务的本质,工作的质量并不代表服务的质量,大部分服务都是由可见与不可见部分构成,与顾客高度接触的服务是用于体验的,服务是特殊的,有效的服务管理需要对人力资源、运营以及市场营销有充分的了解,2 .,服务组织设计,设计一个服务组织包括四个主要因素。,确认目标市场（谁是我们的顾客）,服务概念（怎样做才能使我们的服务与众不同）,服务策略（我们的服务包是什么以及我们服务运营的着眼点在哪里）,服务传递系统（我们将采用什么样的流程，使用什么样的雇员和设施来完成服务）,3 .,三种服务设计的对比,（,1,）生产线法,把服务看作一个制造过程,:,麦当劳,（,2,）自主服务法,让顾客在服务过程中发挥更大作用,:ATM,（,3,）个体维护法,非结构化,面对面的个体服务,:Nordstrom,4.,服务中的行为科学,有效的服务要求管理者不仅要掌握服务流程的技术特点，更要学会理解顾客的感觉：,（,1,）服务结束时的感觉比开始时更重要：结肠镜,检查,（,2,）分割满意，集中痛苦：即使延长看病时间，,也要减少看病次数,（,3,）让顾客控制流程：选择抽血胳膊,（,4,）关注标准和礼节,（,5,）人员往往替制度背黑锅,（,6,）在弥补服务错误时，要认清错误类型,:,结果,?,过程,?,（三）流程管理的工具与方法,六西格玛方法,全面质量管理,精益思维,鱼骨分析, ,精益思维,1.,价值定义,:,精益思维的起点在价值，认为价值只能由最终用户来决定，价值只有以产品形态出现才有意义，产品也只有在某个时间点以某价格表现为符合客户需求的商品或服务，才实现价值。价值由生产者创造，客户决定价值，并决定生产者的存在。,2.,产品价值链,价值链是为生产满足顾客要求的产品的所有工作行为的集合，该集合中有,3,项主要工作行为：,(1),解决问题行为,:,贯穿由产品概念形成到工程设计直至投产全过程；,(2),信息管理行为,:,贯穿由接受定单到安排生产计划直至交货全过程；,(3),物质形态转换行为,:,贯穿由原材料到成为交到顾客手中商品全过程。价值链中有,3,种与价值有关的行为：,(1),增值行为：创造价值的行为；,(2),非增值但为生产所必须的行为：在生产过程中不可避免但并不增加价值的行为；,(3),非增值行为：产生废品或造成浪费,(,多余的工序、材料及人力等,),，又不增加价值，应可以立即避免的行为,3.,价值链运转一旦明确了价值的含义，建立完整清晰的价值链，剔除非增值行为,(,浪费,),，就可以使价值链顺利运转，创造价值,4.,由顾客推动生产者创造价值提供让客户满意的产品会比推销客户不喜爱的产品有意义得多，生产者应多了解客户的需求才能生产出令客户满意的产品实现价值,5.,追求完美 按照以上原则使价值链运转起来将其中的非增值行为完全暴露出来，剔除这些浪费并不断完善和改进价值链，减少其中时间、空间、资源的使用以及工作中的错漏更完美地为客户提供他们所需要的产品,鱼骨分析,流程管理案例,麦当劳,旧的生产过程,原材料,烹调,组合,成品,递送,顾客,点单,新的生产过程,原材料,烹调,组合,在途,库存,顾客,点单,递送,小 结,流程 定义,6,要素,流程管理 定义 目的 原则 技术方法 实施,二、医疗服务流程管理,案例,杰西卡于,1985,年出生于墨西哥，从小患有心脏病，必须心脏移植。,1999,年,3,月，家人带其偷渡到美国，目的地是杜克大学,世界领先的器官移植中心。并被诊断为限制型心肌病，加入等待队伍。,2003,年，终于有消息说有一个,7,岁小孩脑死亡，其家长愿意捐献器官。杜克大学选择了杰西卡，但外科医生贾格斯忘记了核查双方血型，捐献者是,A,型，杰西卡是,O,型。负责此事的协调者也忘记了。贾格斯指派一外科医生去波士顿取器官，结果此人临时有事，改派了另一人，此人并不知道杰西卡是,O,型。,手术很成功。手术后例行检查时，一名医生发现杰西卡和捐献者血型不符，于是立即采取相应措施，并迅速采取了第二次移植手术，但最终无济于事。,杜克大学在杰西卡事件后迅速彻底改变了其移植工作程序。它被由“完全信任资格”降级为“需要进一步提高”。器官移植登记网络也改进了其工作程序。美国国内其他器官移植中心都重新核对了患者资料并改进了移植工作程序。,（一）中国医疗服务流程管理面临的主要问题,门诊患者就诊流程长,挂号排队时间长,等候看病时间长,仪器、设备检查时间长,取药时间长,门诊布局不合理,2.,住院患者流程乱,办理住院手续流程乱,重复检查名目多,病房用药乱,治疗饮食不落实,3.,诊疗流程不标准,缺乏严格规范的疾病诊疗流程,鉴别诊断检查项目多,医患接触时间少,4.,出院后管理乱,医院往往无统一要求,康复指导流程缺乏,慢病管理与下级医院缺乏衔接,(,二,),医疗服务流程管理,定义,是指以患者满意为目标，以医疗安全为前提，以节约资源和时间为出发点，重新审视患者门诊就诊、缴费、检查、取药、住院诊疗、出院后保障等服务工作程序，对不适应患者和时代要求的程序进行不断改进或再造，从而设计出一个患者、家属和社会各界满意的高效率的医疗保健服务流程体系,(,三,),医疗服务流程管理的目的,以患者为中心，满足患者需求,把规范落实到细节，保证医疗安全,降低服务成本，提高效益,建立扁平化组织，快速处理医疗服务中的各种问题,保持医院竞争优势,(,四,),医疗服务流程管理的系统规划,1.,必须领导重视、组织保障,（,1,）从核心流程着手，确定关键项目，,通体规划，分项进行,（,2,）明确时间承诺,（,3,）建立相应组织机构，培养专门的流,程管理者,（,4,）确定具体方法和方向,2.,广泛动员， 全员参与,医疗服务流程管理是需要全员参与的常态工程，要通过讲座、晨会、干部培训等多种方式宣传流程优化的必要性，打破固有思维模式，树立创新求变的新观念,3 .,根本出发点是以患者为中心,医疗服务流程管理是医院主流文化的巨大转变。以往医疗服务流程多让患者适应医院的流程安排，没有从患者角度安排诊疗程序，从而给患者带来很多不便，也使诊疗秩序容易混乱。只有以人文精神优化医疗服务流程，减少患者等待时间，才能充分利用医院现有资源，有效提高诊疗服务效率,4 .,培养职业化的流程管理队伍,聘请管理专家，培训医院的专业管理人员，围绕缩短入出院手续办理时间、缩短门诊检查等待时间、提高门诊挂号效率等关键项目流程，边培训，边优化,5 .,建立绩效考核制度，为“以患者为中心”的医疗服务流程管理提供制度保障,绩效考核是流程管理稳定实施的制度保障。对流程管理涉及的有关岗位，建立岗位职责说明书，明确每个岗位的工作范围和职责，提出具体的绩效考核目标和指标。,(,五,),医疗服务流程管理的项目实施,战略管理决策,成立组织并分工,设计流程方案,(1),明确项目范围,项目名称及描述,:,背景,未来可能效益,目的,目标及交付结果,制约因素,(2),确定项目团队,(3),制订流程优化目标,一般遵循,SMART,原则,即明确的,(specific),、可测量的（,measurable,）、可完成的（,achievable,）、现实的（,realistic,）、时限性,(time-based),如,:3,个月内，将患者出院结算等待平均时间由,35,分钟缩短为,10,分钟,(4),基本进度安排,甘特图,4.,评审流程方案,5.,实施流程方案,6.,持续改进流程,（,1,）建立流程管理文档,（,2,）建立人员激励机制,（,3,）建立流程持续改进计划,(,六,),医疗服务流程优化案例练习,:,门诊检验流程,问题,?,改进,?,问题,:,检验地点分散,抽血处不统一,患者需找寻检验项目对应的采血地点,取报告单地点不统一,增加患者寻找时间,并且容易遗失,改进前流程,改进后流程,住院患者检验流程,问题,?,改进,?,问题,流程复杂,采血、送检过程不规范，不统一,漏费现象严重：先出报告，后记费,实验室不统一，记费不准确,出报告时间不统一，结果差异大,检验地点分散，缺乏统一培训、考核及仪器规范保养,改进前流程,改进后流程,小 结,医疗服务流程管理,问题,定义,目的,规划,实施,案例,三、,六西格玛流程管理在医院中的应用与实践,1.,六西格玛的起源背景,(1),摩托罗拉公司质量改进需求,1979,年，市场份额不断下降,工程师迈克。哈里探索出了一套降低缺陷的方法,1989,年，摩托罗拉公司获得国家质量奖,(2),通用电气公司的发展,1996,年，全面推行,1999,年，由此获利,15,亿美元,21,世纪初，获利,50 15,亿美元,2.,六西格玛的概念,六西格玛是指像摩托罗拉和通用电气这样的公司用来消除产品和过程缺陷的思想和方法。缺陷就是不在顾客规定标准范围中的部件。公司的每个步骤或者活动过程都是缺陷可能发生的机会，而六西格玛计划试图减少导致这些缺陷产生的过程波动。如果过程在目标标准的一个六西格玛范围下运行，那么缺陷率将是每百万中有四个。,缺陷数,每百万单位缺陷数（,DPMO,）,=,X1000000,每单位产品出错的机会,X,单位数,六西格玛项目的标准过程是通用电气公司发明的,DMAIC,方法论：,（,1,）定义（,D,）,明确顾客和他们的首要考虑因素,基于商业目标、顾客需要及反馈确定适合实现六西格玛的项目,确定质量关键特征（,CTQ,），即顾客认为对质量影响最大的因素,（,2,）测量（,M,）,确定如何测量工艺及其如何实施测量,确定影响,QTC,的关键内部工艺，并测量目前这些工艺中的缺陷率,（,3,）分析（,A,）,确定可能性最大的缺陷发生原因,通过明确可能产生工艺波动的关键变量理解缺陷产生的原因,（,4,）改进（,I,）,确定消除缺陷产生原因的措施,确定关键变量并量化它们对,CTQ,的影响,确定关键变量的最大可接受范围，同时确定一个测量变量偏离情况的系统,修改工艺，使其保持在可接受的范围内,（,5,）控制（,C,）,确定如何维持改进,将工具设置在适当的位置确保关键变量在过程修改后保持在最大可接受范围内,3.,六西格玛的角色和责任,倡导者：真正负责六西格玛项目并将它在组织中,推广,要在项目前期确定适当的衡量标准,并要确保改进工作可以带来业绩,黑带大师：受过有关统计工具和过程改进方面的,深入培训的人,黑带：指导或实际领导六西格玛改进团队的人,绿带：接受了足够的六西格玛培训可以加入一个,团队或者在某些公司中独立完成与他们自,身工作直接相关的小范围的项目,4.,六西格玛的应用,(1),世界广泛应用,几乎所有,500,强的制造型企业都尝试实施六西格玛管理战略，降低成本，提高客户忠诚度。越来越多的服务型企业也成功采用六西格玛管理战略来提高服务质量。新加坡政府和美国,FBI,也采用六西格玛方法优化作业流程,(2),在医疗服务界的应用,1999,年，,GE,开始为医疗系统提供六西格 玛服务，,At customer for costomer,2000,年，伽密山医疗， 增加,300,万美元收益,2002,年，查尔斯顿医疗中心 ，,391,万,2001,年，浙江台州医院 天津儿童医院 华西,医院开展六西格玛流程管理的领域,减少医疗差错：药物调配 高危药品,供应和成本管理,提高医疗工作量,加强病历管理,减少患者等待时间,改进员工满意度,5.,国内医院实施经验,(1),与传统质量管理方法的区别,以顾客为关注焦点，强调关注顾客需求,将组织作为系统来看待，而不是简单部门相加,统计分析，依据数据决策,关注过程管理，注意流程各个环节,群策群力，上下结合,推动文化变革，项目,制度,文化,(2),关键成功因素,领导支持：院长,员工素质：全员参与，从业务运转的整个流程而不是孤立的本职工作来分析问题,医院信息化：正确 及时,持续改进：实施周期,2-3,个月,(3),阻力,管理模式：从各自为政到多部门协作,工作习惯：从本部门出发到从患者出发,信息技术：信息化进程,六西格玛管理,案例,1.,项目背景：,W,医院是一家有,2000,张床位的大型,3,甲医院,每日出院患者,200,余人次,长期以来,患者及家属对出院手续环节多、需反复排队等现象怨声载道。医院领导决定成立专门项目组，运用六西格玛方法改进出院流程,2,确定项目团队,:,由,7,人组成,均受过六西格玛方法训练,.,首先分析了出院流程可能涉及的医务部、护理部、,29,个临床科室、,36,个记费点、结算科、社保办、药剂科、信息中心等部门，每个部门确定一人纳入大项目组或确定为联系人。,3 .,确定流程优化目标：在,4,个月内，将出院手续办理时间由,2,个小时以上减少到,1,小时以内。,4.,确定项目进度,5.,确定、分析现有流程,患者满意度调查结果,项目 百分比,认为出院流程复杂,73%,认为出院流程时间长,67%,最不满意部门为结算科,63%,不清楚出院流程,40%,对出院办理感到满意,27%,出院满意度,患者出院流程分析,出院流程图,改进前,改进后,小 结,六西格玛管理,背景,概念,方法,应用,四、医疗质量流程管理新方法,_,临床路径,目前，全世界的医院质量管理方法归纳起来有,10,余种，如三级质量管理法、医院分级管理法、质量目标管理法、疾病诊断相关分类（,diagnosis related group system,，,DRGs,）、临床路径（,clinical pathway,，,CP,）、国际标准化组织,ISO9000,标准等。临床路径是现代医院医疗质量管理的一种较新模式,(,一,),临床路径产生的历史背景,1.,美国卫生总支出激增,1983,年前,老年医疗保险组织实报实销,1965-1980, 136,亿,-996,亿, 2%-3.8%,预计,1998,年老年医疗保险基金全部耗尽,2.DRGs,的发展,20,世纪,60-70,年代,耶鲁大学,Bob Fetter,等学者对病例进行组合分类,167,家医院,70,多万份病例,每组有相同的临床特点和住院天数,3.,以,DRGs,为付款基础的定额预付款制,1983,年,10,月,1,日,美国政府开始实施,出院时对每个病例按预先计算好的固定数额支付,服务强度以住院天数为依据,医院收入与每个病例的诊断有关,与实际成本无关,医院无定价收费自主权,医院盈利取决于,DRGs,标准费用与实际费用差额,促使医院主动降低服务成本,在这种历史背景下,1990,年,美国波士顿新英格兰医疗中心医院选择了,DRGs,中的某些病种在住院期间按照预定的既可缩短平均住院天数和节约费用,又可达到预期治疗效果的医疗护理计划治疗患者。此种模式提出后受到美国医学界的重视,并逐步得到试行和推广。此后，人们将此种既能贯彻持续质量改进、节约资源，又能达到单病种质量管理的诊疗标准化模式，称为临床路径。,近年来,临床路径在美国、欧洲和亚洲普遍受到重视,1995,年美国西南外科协会临床路径委员会,2001,年新加坡樟宜医院,19,个病种临床路径,台湾,58,个病种,2001,年华西医院，,33,个,卫生部,2009,年,10,月,16,日印发皮肤性病科等,4,类科室共,17,个病种的临床路径，旨在规范临床诊疗行为，提高医疗质量和保证医疗安全,目前，多数医院管理者认为，临床路径是由组织内的一组成员（包括医师、临床医学专家、护士以及医院管理者等），根据某种疾病或手术制订的一种医护人员同意认可的诊疗模式，让患者由住院到出院都按照该模式来接受治疗。当路径完成后，组织内成员应根据临床路径的结果进行分析评估和检查每例患者差异，以使该病种临床路径不断改进和完善，减少差异发生。,临床路径的基本含义是遵循“流程优化”原则实施医疗服务的住院管理。,临床路径具有以下特征：,1.,特定性,2.,时间性,3.,成本性,4.,实用性,5.,协作性,(,二,),实施临床路径的目的与现实意义,1.,提高医疗品质,(1),减少因经验治疗而造成的成本浪费,(2),合理的住院天数以及相关的检查和治疗项目,(3),各类医务人员分工更加明确,(4),加强医患沟通,提升患者满意度,2.,控制医疗成本,3.,促进医疗质量持续改善,4.,提高教育培训效率,（三）开展临床路径的基本条件,1.,医院领导决心和重视程度,2.,良好的内部协调机制,3.,具有缩短平均住院日的管理措施,4.,具有合理用药的管理措施,(,四,),开展临床路径的程序,1.,计划准备阶段,(1),宣传动员培训,(2),成立组织,2.,临床路径制订阶段,(1),确定病种,(2),收集分析相关信息,(3),拟定路径文本,(4),讨论路径内容,(5),定稿和印发,3.,临床实施阶段,(1),实施前培训,(2),确定路径个案管理者,(3),进入路径患者的审核,(4),路径内容项目执行的分工,(5),医技部门的配合,4.,评价改进阶段,(1),工作效率、医疗质量以及经济指标的评价,(2),患者满意度测评,(3),变异情况的分析,(4),改进措施,(,五,),制订临床路径的原则,科学性,实用操作性,统计检验性,持续改进性,(,六,),临床路径病种选择原则,一般选择常见病、多发病、费用多、手术或处置方式差异小且诊断明确并需住院治疗的病种为宜,(,七,),临床路径涉及的内容和要求,1.,临床路径的文本格式类型,指南式路径表,提示式图表,菜单式表,2.,临床路径的实质内容,(,八,),临床路径与病历的关系,1.,属于病历的一部分,2.,代替部分病历,3.,完全代替病历,(,九,),临床路径变异的处理,1.,变异的定义,一般认为,实施临床路径时,如病例出现偏离标准临床路径的情况或在按照标准临床路径接受医疗护理过程中出现偏差的现象称为变异,2.,变异的类型,正性变异,负性变异,3.,造成变异的因素,(1),患者因素,(2),医务人员因素,(3),医院管理因素,4.,变异情况的管理程序,(1),设计变异情况记录单,(2),记录变异情况,(3),分析与处理,5.,变异情况的管理措施,(1),制定制度,(2),加强培训,(3),优化流程,改进管理,(4),规范抗生素的使用,(5),医技科室加强与临床科室的合作,(,十,),开展临床路径的难点及问题,1.,法律法规和政策,2.,法律地位和效力未定,3.,缺乏相关部门和科室的配合,4.,缺乏内在动力,5.,医生抵触情绪,6.,患者不配合,(,十一,),临床路径文本范例,甲亢,131,碘治疗出院健康指导书,活动：,*需循序渐进，避免疲劳，避免精神刺激,*避免重体力劳动。,饮食：,*进食低碘食物，加强营养，食物品种宜多。,*每日多饮水。,需警惕的症状体征：,*大汗或发热，体温,38,*,恶心、呕吐、烦躁、腹泻。,*心率,130,次,/,分。,药物：,*清楚出院所带药物的剂量、用法、途径、饮食宜忌和副作用。,复诊计划：,*复诊安排，,131,碘治疗后,36,个月；必要时定期复查。,*及时发现甲减，凡出现甲减症状立即复诊。,医师：,年 月 日,检验与检查,0.1,常规项目：,包括血常规、肝功能、甲状腺吸,131,碘率、甲状腺显像、甲状腺激素水平测定,TT3,、,TT4,、,TSH,、,FT3,、,FT4,、,TGA,、,MCA,、,Trab),。,0.2,特殊情况应作的检查项目：,0.2.1,对甲亢性心脏病患者，应作心电图检查。,0.2.2,对周围性瘫痪患者，应查血电解质。,0.2.3,对疑有甲状腺包块者，应作颈部,B,超检查。,1. 131,碘治疗前讨论,1.1,该兵种属于常见病和多发病，对于无严重合并疾病者,131,碘治疗前行医疗讨论。对并发其他重要脏器严重疾病者则,131,碘治疗前应提交全科讨论。,1.2 131,碘治疗可能发生的并发症：,1.2.1,甲状腺功能减退（甲减）：是,131,碘治疗最常见的并发症，为患者个体差异所致，处理原则为早期发现，早期进行甲状腺激素替代治疗。,1.2.2,甲亢危象：由感染、精神刺激等因素诱发，是甲亢最危急的情况，一旦发生应立即抢救。,1.2.3,突眼加重：较为少见，应及时治疗。,2.,医患沟通,2.1,与患者交谈：使其对自身疾病的治疗过程有一个全面的了解，交谈重点如下,.,2.1.1,疾病的诊断是否明确。,2.1.2,是否具有明确的,131,碘治疗指征。,2.1.3,有无明确的,131,碘治疗禁忌症。,2.1.4,如何从心理上和生理上配合,131,碘治疗。,2.1.5,消除患者对,131,碘治疗的顾虑和恐惧心理。,2.2,与患者家属交谈并签署,131,碘治疗同意书，交谈重点如下。,2.2.1,强调诊断是否明确，有无,131,碘治疗指征及,131,碘治疗禁忌证。,2.2.2,强调,131,碘治疗的必要性和,131,碘治疗的优点。,2.2.3,强调,131,碘治疗后的注意事项及随访事宜。,2.2.4 131,碘治疗可能引起的并发症，特别是甲减和甲亢危象，讲明并发症的早期发现和处理。,3. 131,碘治疗指征,3.1,成人,Graves,患者。,3.2,长期应用抗甲状腺药物治疗效果不佳或对其过敏。,3.3,不愿进行手术或有手术禁忌证，如心脏病、糖尿病或血液病（病情严重者，作必要准备后，再行,131,碘治疗）。,3.4,甲亢手术后复发。,4. 131,碘治疗禁忌证,4.1,妊娠期、哺乳期患者（终止哺乳者除外）。,4.2,严重肾功能不全患者。,4.3,甲亢伴新近心肌梗死者。,5. 131,碘治疗方法,5.1 131,碘治疗剂量的确定：原则为计算与临床经验相结合。其理想目标是用一次剂量,131,碘迅速可靠地消除甲亢而尽量减少甲减的发生。,131,碘治疗量（,Bp,）,=,计划每克甲状腺组织实际摄取,131,碘量（,Bp,）,甲状腺重量（,g,）,甲状腺最高吸,131,碘率（,%,）,5.2,给药方法：空腹状态下口服,131,碘，剂量小于,5.55108 Bp,者一次全量给予，剂量大于,5.55108 Bp,者分两次给与，先给与总量的,2/3,后,1/3,根据病情，可考虑,1,周内给予。,6.,辅助用药：根据病情需要所给予药物的剂量、疗程和药物品种。,6.1 ,受体阻滞剂，普萘洛尔,10mg tid 15,天或比索洛尔,5mg qid 10,天,.,6.2,补达秀,0.5g did 15,天,.,6.3,丙硫氧嘧啶片,100mg tid 30,天，于服,131,碘后,2,天给予。,7,观察和监测,7.1,患者服用,131,碘后全面评估患者情况，病情是否平稳。,7.2,监测：监测,T,、,P,、,R,、,BP,等生命体征，监测颈部和心脏体征。,8,饮食：口服,131,碘前,2,小时禁食，口服,131,碘后,2,小时禁食。,9,患者活动,9.1,服,131,碘后,2,天内卧床休息。,9.2,服,131,碘后,1,月内避免重体力劳动。,10,患者教育,10.1,向患者说明,131,碘治疗后,23,周显效，,3,个月左右治愈。,10.2,说明,131,碘治疗安全、简便、疗效好，总有效率达,98%,，为成人甲亢首选治疗方法。,10.3,服务,131,碘后注意观察是否出现甲减的症状和体征，及时诊治。,10.4,服,131,碘后,1,个月内给予低碘饮食。,10.5,预防感染，避免精神刺激，严防发生甲亢危象。,11,出院过程,11.1,出院当日全面评估患者情况以决定能否出院。,11.2,由主管医生填写出院证明书。总务护士填写住院清单并送至财务室。,11.3,由主管医生开出院带药，并由患者领取。,11.4,通知患者到财务处办理出院手续。,12,出院医嘱及健康指导,12.1,活动,活动需循序渐进，避免疲劳。,避免重体力劳动。,12.2,饮食,进食低碘食物，加强营养，食物品种宜多。,每日多饮水。,12.3,需警惕的症状体征：,大汗或发热，体温,38,。,恶心、呕吐、腹泻、烦躁。,心率,130,次,/,分。,12.4,药物,清楚出院所带药物的剂量、用法、途径、饮食宜忌和副作用。,12.5,复诊计划,复诊安排：,131,碘治疗后,36,个月，视情况定期,复查。,及时发现甲减：一旦出现甲减症状立即复诊。,总 结,1.,流程管理是管理理论的第三个里程碑,2.,医疗服务流程管理是把医院领导想法转变为职工做法的重要工具,3.,六西格玛管理是从微观上改善各种医疗服务流程的有力管理工具,4.,临床路径能有效规范病种诊疗管理,“任何流程都比没有流程强，好流程比坏流程强，但是，即便是好流程也需要改善”,_,哈默教授,谢谢！,133,