甲状腺亢进的药物治疗与药学监护

*,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,甲状腺亢进的,药物治疗,与,药学监护,1,基本概念,甲状腺激素,碘化酪氨酸的衍化物,甲状腺素,(thyroxin,T,4,),三碘甲状腺原氨酸(triiodothyronine, T,3,),正常分泌量,甲状腺素,(T,4,):75g,三碘甲状腺原氨酸( T,3,):25g,2,甲状腺激素的体内合成,血液中的碘化物被甲状腺细胞摄取,在过氧化酶的作用下生成的活性碘与甲状腺球蛋白(TG),上的酪氨酸残基结合,一碘酪氨酸,(MIT),二碘酪氨酸(DIT,),MIT+ DIT生成T,3；,DIT+ DIT生成 T,4,TG在蛋白水解酶的作用下释放,T,3、,T,4,3,甲状腺激素的药理作用,维持生长发育,分泌不足,/,过量都会引起疾病,促进代谢,促进物质氧化、增加基础代谢,甲亢患者怕热、多汗等,神经系统及心血管效应,甲状腺激素可增加心脏对儿茶酚氨的敏感性,神经过敏、急躁、震颤、心率加快、心输出增加,4,甲亢的治疗方法与与特点,治疗方法,药物治疗,硫脲类、碘及碘化物、,受体阻断药,放射治疗,手术治疗,特点,药物疗法应用广，仅能获得,4060治愈率,其余为创伤性措施，治愈率较高，缺点也多,5,抗甲状腺药物治疗,（antithyroid drugs,ATD,）,6,药物治疗的优缺点,优点,疗效较肯定,不引起永久性甲减,方便、经济、使用较安全,缺点,疗程长，一般需,1.52年 ，有时长达数年,停药后复发率高,少数可伴发肝损害或粒细胞减少症等,7,硫脲类抗甲状腺药物,分类,硫氧嘧啶类,甲硫氧嘧啶（,MTU）,丙硫氧嘧啶（丙赛优）（PTU）,咪唑类,甲巯咪唑（他巴唑）（MMI）,卡比马唑（甲亢平）（CMZ),8,硫脲类抗甲状腺药物,作用机制,抑制甲状腺过氧化酶活性,药物作为过氧化物酶的底物被碘化,活化碘不能结合到,TG上,抑制甲状腺激素的生物合成,丙硫氧嘧啶,阻止,T,4,向T,3,转化，迅速抑制T,3,水平,重症甲亢、甲亢危象时首选,9,硫脲类抗甲状腺药物,适应症,病情轻、甲状腺轻至中度肿大者,年龄,20岁、或孕妇、年迈体弱或不宜手术者,术前准备,手术后复发而不宜用,131,I治疗者,131,I治疗前后的辅助治疗,10,硫脲类抗甲状腺药动学特征,甲巯咪唑 丙硫氧嘧啶,蛋白结合率 0 约75%,血浆半衰期 约4-6h 75,集中于甲状腺 是 是,疾病期间的代谢,严重肝疾病 减少 正常,严重肾疾病 正常 正常,服药频率 2次/天 1-4次/天,胎盘通过率 高 低,乳汁中水平 高 低,其它作用 no 阻止T4转化T3,应用特点 甲亢危象、妊娠期或哺乳期,11,用法用量,初治期（8-12周）,MMI30-40mg/d，或PTU300-400mg/d，分2-3次口服。症状缓解或血TSH,恢复正常后可减量。,减量期（,8,周）,约每2-4周减量一次，,MMI,每次减量 510mg,PTU,每次减量50mg100mg,待症状消除，体征好转，甲状腺功能正常后可减至维持量。,维持期（,12-18,月）,剂量越小(,PTU25-50mg,MMI2.5-5mg)、时间越长(1-2年)、复发几率越小。,12,停药与复发,停药指征,疗程1.5年以上、临床症状完全消失,FT,3,/FT,4、,usTSH,均正常；,TRAb,转阴,甲状腺变小、突眼好转,复发,甲亢完全缓解,停药1年内复发,3年后复发明显减少,13,药物不良反应（ADR）,ADR多发生在用药前2个月，为A型ADR,较多见的为皮疹及皮肤瘙痒,血液系统,ADR,多见轻度粒细胞减少,少见严重的粒细胞缺乏、血小板减少、凝血酶原减少；也可见再生障碍性贫血,WBC310,9,，粒细胞1.5 10,9,立即停药,14,药物不良反应（ADR）,肝胆系统,PTU,以肝细胞损害为主，多表现为转氨酶升高，可引起严重的肝细胞坏死,MMI,主要是胆汁淤积性黄疸，一般较轻,转氨酶升至2-2.5倍以上停药,15,药物不良反应(ADR),国外报道的ADR,参考,心血管系统,脉管炎、变应性血管炎、结节性脉管炎等,内分泌系统,乳溢、卟啉病、青春期早熟等,泌尿生殖系统,间质性肾炎、急性肾小球肾炎等,16,药物不良反应（ADR,国外报道的ADR,参考,呼吸系统,间质性肺炎、呼吸困难、低氧血症、弥漫性肺泡损害、咯血、成人呼吸窘迫综合症等,肌肉骨骼系统,引起关节炎、骨髓炎、类风湿性关节炎、红斑狼疮,其它,免疫功能紊乱、耳毒性、神经性听力丧失、耳聋等,17,药物与药物相互作用,与抗凝药合用,可增加抗凝作用,抑制甲状腺功能和引起甲状腺肥大的作用的药物合用,磺胺类、对氨基水杨酸、保泰松、巴比妥类、酚妥拉明、维生素,B,12,、,磺酰脲类,与含碘药物合用,病情加重，使抗甲状腺药需要量增加或用药时间延长,18,药物与食物相互作用,避免与高碘食物同服,以免病情加重,使抗甲状腺药需要量增加,用药时间延长,常见的高碘食物,(每100克),鱼类（57微克） 、乳制品（49微克）,加工过的谷类食物（87微克）,乳类甜点（70微克）,19,甲亢患者的,药学监护,确认药物选择正确性,如甲亢危象、妊娠,/哺乳期选择PTU,确认药物剂量的准确性,儿童、老人、肾功能不全者,PTU应减量,严重肝病患者MMI,应相应减少,确认用法的正确性,每日剂量分次口服,间隔时间应一致,20,确认注意事项,例如PTU禁忌症,对硫脲类药物过敏者,结节性甲状腺肿伴甲,状腺功能亢进者,甲状腺癌患者,哺乳期妇女,例如PTU慎用症,外周血白细胞数偏低者,肝功能异常者,孕妇,甲亢患者的,药学监护,21,甲亢病人的,药学监护,检查药物与药物相互作用,是否与抗凝药合用,是否与引起甲状腺功能抑制和甲状腺肿大的药物合用,是否与含碘药物合用,检查药物与食物相互作用,是否食用高碘食物,22,甲亢病人的,药学监护,用药教育,应遵医嘱正确服药,用药剂量、用药时间,应定期随诊,用药1周后复查血常规，半月复查肝功能以及血细胞计数、血清T3、T4、TSH,在最初的半年内应每月复查,半年后可逐渐减少复查频率,23,甲亢病人的,药学监护,用药教育,出现粒细胞缺乏的症状应停药，并辅以支持治疗,出现甲状腺功能减退的症状应减量或暂停用药，并辅以甲状腺激素,24,甲亢病人的,药学监护,用药教育,疗效与疗程,初治期,约,2周后，症状好转；8-12周病情控制,减量期,历时约8周，从原用量2/3至1/2,维持期,12-18个月，用量根据病情增减,25,甲亢病人的,药学监护,用药教育,维持期后,甲状腺肿大减轻,血管杂音减弱或消失,血中甲状腺自身抗体转阴,甲状腺的兴奋性抗体、球蛋白抗体、微粒体抗体,停药后持续缓解的可能性较大，反之复发的可能性较大,26,甲亢病人的,药学监护,用药教育,不良反应监测,密切关注用药后的,ADR，出现问题及时就诊,如出现皮疹或皮肤瘙痒，需酌情停药或减量，并以抗过敏药治疗,症状消失后换制剂并从小剂量开始,27,甲亢病人的,药学监护,用药教育,131,I治疗及手术治疗,复发或因严重ADR中断药物治疗情况,手术前7-10天，应加用碘化物，减轻充血,131,I治疗前2-4日，应停用抗甲状腺药，治疗后3-7天恢复用药,28,其它,药物治疗,受体阻滞剂,阻滞,受体,阻止T4向T3转化，早期改善症状,常用普奈洛尔(10-40mg,3-4次/日),哮喘病史者禁用,29,其它,药物治疗,复方碘溶液,阻止,TH释放,阻止T4向T3转化,减少甲状腺血供,用于术前准备或甲亢危象时,30,谢谢,31,