抗慢性心功能不全药简介

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心收缩力,心输出量, ,心脏排空,肾血流量,醛固酮 水钠潴留,血容量,静脉淤血,静脉压, ,肺循环淤血 体循环淤血,(咳嗽、咯血 （颈V怒张、肝脾肿大、腹水,、,下肢,呼吸困难） 浮肿、 胃肠道淤血、恶心、呕吐等）,CHF时心肌功能和结构变化,功能的变化,心肌收缩性减弱、心率增快、前负荷增高、后负荷增高、耗氧量增加。,结构的变化,心肌细胞凋亡、心肌组织纤维化、心肌肥厚和重构。,CHF时神经内分泌变化,交感神经系统激活,RAAS,激活,其他：精氨酸加压素（,AVP),、,内皮素（,ET),、,肿瘤坏死因子（,TNF-,）、,心房钠尿肽（,ANP),、,内皮细胞松弛因子（,NO),、,前列环素,PGI,2,。,CHF时受体信号转导的变化,心,1,-受体下调，加重心脏损害,1,-受体与 Gs 蛋白脱偶联减敏,心功能不全,心排出量,肾血流量,RAS激活,后负荷,交感,外周阻力,心血管重构,前负荷, 水钠潴留,强心药,扩管药,扩管药,利尿药,ACEI,阻断药,治疗CHF药物的分类,强心苷类,ACEI 及 AT1 拮抗药和醛固酮拮抗剂,利尿药,-受体阻断药,其它： 钙拮抗药,非苷类正性肌力药,血管扩张药,内酯环 苷元 甾核糖,地高辛,强心苷的药理作用,一、强心苷的正性肌力作用,加速心肌张力上升速度，提高收缩时的最高张力,增加衰竭心脏的输出量，并消除心衰时反射性交感神经张力提高,增强心收缩力同时不增加甚至减少衰竭心脏的心肌耗氧量，提高心脏做功效率,强心苷,正性肌力作用机制,NKA,Na,+,i, K,+,i, NCE,a,+,i,强心苷的药理作用,二、负性频率作用,抑制 Na,+,-K,+,-ATP 酶 敏化压力感受器细胞 增强迷走， 减弱交感。,三、心肌电生理变化, 迷走兴奋 窦房结自律性，房室结传导 ，心房ERP ；, 抑制 Na,+,-K,+,-ATP 酶 浦氏纤维自律性、ERP；, 中毒量 自律性，传导，诱发DAD,四、其它：, 收缩血管平滑肌；, 利尿；, 中毒量引起兴奋CNS、CTZ、交感等相关症状。,强心苷,体内过程,洋地黄毒苷,地高辛,毒K,羟基,C14,C12, 14,C5, 10, 14,F %,90100,6080,25,蛋白结合%,97,25,5,肝肠循环%,26,7,少,代谢转化%,70,20,几无,T,1/2,57d,36h,19h,强心苷,临床应用,CHF 对收缩功能障碍者可缓解症状增加心输出量，还能降低交感活性。伴房颤者最有效，对严重二尖瓣狭窄及缩窄性心包炎患者无效。,房颤 抑制房室传导，减慢心室率。,房扑 缩短心房 ERP , 增加折返, 转,为房颤,强心苷,不良反应及防治,毒性表现, 胃肠道反应；,神经症状，黄视、绿视等；,心脏毒性：室性早搏，房室阻滞，房室结性心动过速,防治, 明确中毒诊断；, 注意诱发因素、先兆症状，必要时补钾；, 治疗：补钾，苯妥英钠用于早搏、心动过速，,阿托品用于心动过缓、房室阻滞，危及生命的地高,辛中毒 iv 地高辛抗体 Fab 片段。,给药方法,地高辛一般采用逐日给药法, 剂量应个体化，心肌缺血缺氧时对地高辛耐受性降低，肾功不良、老人应减量。,药物相互作用,地高辛浓度：奎尼丁、维拉帕米、胺碘酮、普罗帕酮 地高辛浓度：苯妥英钠,血管紧张素转化酶抑制剂,肾素-血管紧张素系统（RAS）,RAS组成：,肾素,血管紧张素转化酶(ACE),血管紧张素原及血管紧张素I(AngI),血管紧张素受体（Ang受体：AT-R）,局部组织RAS,激肽释放酶激肽前列腺素系统,血管紧张素原 激肽原,肾素,血管紧张素 缓激肽 B,2,-受体,ACE, ,血管紧张素 失活肽 NO,AT,1,受体 醛固酮释放 水钠潴留 PGI,2,血管收缩 外周阻力,促生长增殖心血管重构 血管舒张 促交感末梢,NE,释放 抗生长增殖,ACE卡托普利,ACEI 与 ACE 结合,ACEI 的药理作用,减少,Ang,生成：,舒张血管，改善全身及心、肾、脑血流动力学；,减少醛固酮释放，减少水钠潴留；,抑制交感递质释放；,逆转心血管重构。,保存,BK,的作用,抗氧化与清除自由基作用,ACEI对CHF的治疗作用,抑制循环及局部组织RAS，抑制BK降解，从而降低心脏前后负荷，降低心肌耗氧量，使心输出量增加，心、脑、肾血流量增加；,有利于CHF病人神经内分泌水平和心功能的恢复；,阻止或逆转心肌及血管壁肥厚作用,。,CHF时心肌重构及ACEI的作用,心肌肥厚与重构,AngAT-RG蛋白,磷酸肌醇系统 ( IP3, DAGCa,2+,，PKC）,原癌基因 (c-fos，c-myc，c-jun)表达,心肌细胞和非肌细胞肥大、增生。,ACEI逆转肥厚,主要因抑制Ang的促生长作用，也与降压和去负荷作用有关。,ACEI的适应证,高血压 CHF,心肌梗塞 LVH,糖尿病肾病,. . .,ACEI 的不良反应,与,Ang,有关的反应：,低血压、高血钾、肾功能受损。,与BK有关的反应:,咳嗽、血管神经性水肿。,久用致血锌降低，可引起,皮疹、味觉及嗅觉障碍等。,应用禁忌：,肾动脉狭窄，妊娠妇女等。,血管紧张素受体(AT1)拮抗剂,氯沙坦,厄贝沙坦等,能拮抗,ACE,和非,ACE,途经产生的,AngII,预防和逆转心血管的重构,不良反应少,醛固酮拮抗剂,螺内酯,降低,CHF,病死率,防止左室肥厚时心肌纤维化,改善血流动力学,.,与,ACEI,合用更好,.,依普利酮,利尿剂,排钠,排水减少血容量,降低心前后负荷,缓解静脉淤血所致的肺和外周水肿,注意,:,低血钾,糖耐量降低和高脂血症,Metoprolol,美托洛尔,1,Bisopolol,比索洛尔,1,Carvedilol,卡,维地尔,、 ,1,-,Adrenergic receptor antagonist,阻断交感神经及儿茶酚胺对心肌的毒害作用，心肌,-,受体上调，恢复其信号转导能力，改善其对的敏感性。,抗心律失常作用,逆转心肌肥厚、心肌重构、心肌外基质增生,抗氧自由基作用,mechanism of action,应用注意事项,1。从最小剂量开始,2。缓慢逐渐增加剂量，严密观察。,3。用与比较稳定的II-III级CHF患者,4。近期新发心功能不全，决定禁用，病情稳定几日或几周方可用,非苷类正性肌力药,儿茶酚胺类,多巴胺-D1,D2,多巴酚丁胺1 ,2,1,异布帕明D1,D2,1,磷酸二酯酶（PDE）抑制剂,药理作用 :,ATP cAMP AMP,正性肌力作用 输出量, 负荷,扩张血管作用 心肌耗氧量,药物,氨力农 血小板减少 死亡率增加,米力农 死亡率增加,维司力农 兼有增加细胞内 Na,+,抑制 K,+,外流,促进钙内流钙增敏作用 安全范围窄,60-120mg/d 美国不用,AC,PDEIII,临床应用：,急性心功能不全,顽固性心衰,血管扩张药,应用根据,舒张静脉 前负荷缓解肺充血症状。,舒张动脉 后负荷心输出, 供血。,常用药物,硝酸酯类 扩 V，减轻肺充血及呼吸困难。,肼屈嗪 扩 小A ，肾血流量,硝普钠 扩 V 和小 A ，急需降压者效果好。,哌唑嗪 扩 V 和 A ，久用疗效差。,氨氯地平 不激活神经-激素系统，抗LVH，,适用于伴心绞痛、高血压者。,血管扩张药,急性充血性心衰,应用根据,舒张静脉 前负荷缓解肺,淤,血症状。耗氧,舒张动脉 后负荷心输出,供血,常用药物,硝酸酯类,扩,VA,，,减轻肺淤血及呼吸困难。,肼屈嗪,扩 小,A,，,激活交感神经、,RAS,硝普钠,扩,V,和小,A,，,急性心衰,哌唑嗪,扩,V,和,A,，,久用疗效差。,氨氯地平,不激活神经,-,激素系统，抗,LVH,，抗,AS,，,适用于伴心绞痛高血压者,