类风湿性关节炎教学24

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎,Rheumatoid Arthritis, RA,1,RHEUMATOLOGY THIRD EDITION; Painting by Jacob Jordaens (1593-1678), entitled,The Painters Family,2,RA,概念,以对称性、多关节炎为主要临床表现异质性、系统性、自身免疫性疾病。,特点,：慢性、进行性、侵蚀性疾病。,早期诊断、早期治疗至关重要。,患病率,：,0.32%0.36%,（我国）,0.5%1%,（世界平均水平）,3,病因,、,发病机制,尚无定论。可能与下列因素有关。,1,、环境因素：感染因素：做为,RA,发病的诱发和启动因素，可能通过某,些途径影响,RA,的发病和进展。,2,、遗传易感性,：,做为背景因素而起作用，,HLA-DR4,单倍,型与,RA,发病相关。,3,、免疫紊乱：,RA,的主要发病因素。活化的,CD4,T,细胞和,MHC-,型,阳性的抗原递呈细胞（,APC,）浸润滑模关节为特点。,细胞因子：,TNF,、,IL-1,、,IL-6,、,IL-8,增多；,B,细胞激活分化为浆细胞,免疫球蛋白；,RF,形成；,Fas,分子或,Fas,分子与,Fas,配体比例失调,影响,滑膜细胞的正常凋亡,；,4,病理改变,关节：滑膜炎,是类风湿性关节炎的基本病理改变。,早期（急性期）：,滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。,5,病理改变,关节：滑膜炎,慢性期：,滑膜肥厚：绒毛状突起,滑膜细胞增殖所致。,血管翳：可以破坏软骨血管组织，,造成关节破坏，关节畸型，,功能障碍的病理基础。,6,向关节腔内生长，造成关节粘连。,释放炎性介质，刺激破坏软骨。,软骨和滑膜液分离影响其代谢。,破坏骨组织造成关节受损。,病理改变,血管翳造成的损害：,7,（图,4,）,8,病理改变,关节外表现：血管炎,类风湿结节：,在任何关节外组织出现：,皮肤、肺较多。,常见关节伸侧受压部位的皮下组织,RA,结节中心：纤维素样坏死组织，,周围为上皮细胞、肉芽组织，,其内有大量淋巴细胞和浆细胞。,9,RA,临床表现：,关节,任何年龄均可发病：多见于,35-50,岁,女性,男性 ：,3:1,少数急性起病，数日内多关节受累,;,多数起病缓和，病程长、数周、数月、,数年。,一般表现,：发热、,乏力,、不适，体重,降低。,10,RA,临床表现：,关节,关节疼痛、肿胀：,关节僵硬感,：,关节变形，功能丧失,11,RA,临床表现,:,关节,早期滑膜炎症表现，,可逆,晚期关节破坏表现，,不可逆,对称性多关节炎：红，肿，热，痛,及功能障碍。,常累及关节,：,掌指关节、近端指间关节、腕关节,足趾关节、膝、踝、肘、肩关节。,少累及关节：远端指间关节、拇指，骶髂,关节，胸、腰椎。,12,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,RA,：通常侵犯的关节,13,晨僵,：关节在较长时间静止后出现僵硬和粘胶样感觉，,95%,病人可出现。与关节炎症成正比。,活动性指标之一。,关节畸形：,肌肉萎缩、肌力减退、,晚期可见关节脱位、半脱位、过伸过曲，,“天鹅颈”畸形及“钮扣花样”畸形。,14,梭形肿胀,天鹅颈样畸形,尺侧偏斜,纽扣花样畸形,15,美国欣凯公司 爱若华病友会,踝关节肿胀变形,16,距下关节内翻,爪形趾，跖骨头跖屈、腓侧偏斜,17,Baker,s cyst,腘窝囊肿,18,RA,临床表现,:,特殊,关节,1,、,颈椎：颈痛、活动受限。,环、枢椎：关节脱位、半脱位、,脊髓受压,2,、肩、髋关节：局部痛及活动受限,3,、颞颌关节：早期讲话、咀嚼时疼，晚期张口受限,19,RA,临床表现：,关节外表现,类风湿结节,20-30%,出现，多位于关节粗隆部及受压部位皮下、大小不等、对称分布，,表示病情活动,。,类风湿血管炎，可出现任何系统，指甲 下及指端小血管炎，组织缺血坏死。,眼部可造成巩膜炎，巩膜软化。,亚临床型血管炎：,RF,阳性者。,20,皮下类风湿结节,21,类风湿结节,22,23,24,图,25,肺：,A,：间质性肺炎（,30%,）,B,：结节性改变,C,：胸膜炎（,10%,）,D,：,Caplan,综合征,：尘肺患者合并,RA,时易出现大量肺结节。或类风湿性尘肺病。,E,：肺动脉高压,RA,临床表现：,关节外表现,26,RA,临床表现：,关节外表现,心包炎：,30%,可以有中少量心包积液，临床症状不明显,胃肠道：上腹不适、恶心、纳差,27,肾脏较少受影响，但,NSAIDS,可影响肾脏。亦可出现淀粉样变。,神经系统：神经受压是常见原因。,周围神经正中神经受损腕管综合征。,多发性单神经炎。,RA,临床表现：,关节外表现,28,血液系统，贫血，小细胞低色素贫血。,Felty,综合征,：,RA,合并脾大、中性粒细胞减少，甚至贫血及血小板减少。,干燥综合征：,1/3,可有继发性,SS,，症状可以明显或不明显。,RA,临床表现：,关节外表现,29,30,实验室检查,一、血象：,轻、中度贫血 活动期血小板增高,WBC,正常。,二、炎性标记物：,ESR,：,活动明显。,CRP,：,病情活动明显。,31,三、自身抗体检查：,（,1,）、类风湿因子（,RF,）：,是一种自身抗体，临床上有,IgM,、,lgG,、,lgA,型,RF,。,临床意义：,A,、,RA,中,70%,阳性。滴度与本病活动性和严重程,度呈正比,B,、见于其他,CTD,。,C,、慢性感染。,D,、,5%,正常人。,32,三、自身抗体检查,（,2,）、,抗角蛋白抗体谱：,抗角蛋白抗体,(AKA),、,APF,、抗,CCP,、抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（,AFA,）等可呈阳性。,靶抗原：细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，环瓜氨酸肽是主要成分。,有助,RA,早期诊断,，特别,RF,阴性，临床不典型者。,33,实验室检查,四、,免疫复合物及补体,CIC,，,C3,、,C4,升高或降低。,34,实验室检查,五、关节滑膜液检查：,正常关节腔内滑膜液,6,周。,2,、,3,个或,3,个以上的关节区肿胀,6,周。,3,、腕及掌指关节、近端指间关节肿,6,周。,4,、对称性关节炎,6,周。,5,、类风湿结节。,6,、类风湿因子阳性（,1:20,）所用方法在正常人中阳性率,10,至少一个为小关节,5,血清学抗体检测,(0-3),RF,或抗,CCP,均阴性,0,RF,或抗,CCP,至少一项低滴度阳性,2,RF,或抗,CCP,至少一项高滴度阳性,3,滑膜炎持续时间,(0-1),6,周,0,6,周,1,急性期反应物,(0-1),CRP,或,ESR,均正常,0,CRP,或,ESR,增高,1,39,RA,鉴别诊断,1,、骨关节炎,2,、强直性脊柱炎,3,、银屑病关节炎,4,、系统性红斑狼疮,5,、其他关节炎,40,RA,治疗,目的：,减轻关节肿痛和关节外的症状；,控制关节炎的发展，预防和减少关 节破坏。,保持受损关节的功能。,促进已破坏的关节的骨恢复。,41,1,、一般性治疗：,休息、关节制动（急性期）。关节锻炼、理疗。,2,、药物治疗：,非甾体抗炎,药 （,NSAID,S,）,肾上腺皮质激素,控制病情药,42,1,、,NSAIDS,：,作用机制：通过抑制环氧化物酶（,COX,）,减少花生四烯酸转化为前列腺素,PGE,2,，,达到控制关节肿痛的目的。,特点：,起效快、疗效确切，,不能阻止病情的进展，,属于酸类化合物，口服药为主，,胃肠道粘膜,PG,受抑制故可以胃肠道症状，,长期可能有肾损害。,43,COX-2,理论,抗炎药的新目标：,COX-2,花生四烯酸,COX-1,(,基础性,),COX-2,(,诱导性,),胃,肠 道,肾,血小板,发炎部位,巨噬细胞,滑膜细胞,内皮细胞,(),NSAID,非甾体抗炎药,前列腺素,前列腺素,COX-2,特异性抑制剂,44,根据对两种酶的抑制作用不同，,NSAIDS,可分为：,COX1,选择性抑制剂。（消炎痛）,非选择性抑制剂。（布洛芬，扶他林等）,COX2,选择性抑制剂。（美洛昔康、尼美舒利、塞来昔布、罗非昔布等）,45,2,、肾上腺糖皮质激素,：,口服、注射、外用三种，,长期应用副作用大，可作为过渡治疗。,适应症：,A,：有关节外症状者,B,：关节炎明显,C,：关节炎急性发作者。,方法： 强的松,3040mg/,日,10mg/,日,or,10mg/,日。,46,3,、改变病情抗风湿药 （,DMARD,）,有控制病情发展的作用，有免疫抑制作用，,影响,RA,免疫病理进展， 降低活动性，,减少或阻止骨关节破坏。,宜早用药，联合用药。,首选甲氨蝶呤（,MTX,），是联合治疗的基本药物。,包括：传统,DMARD,及生物,DMARD,47,48,49,生物制剂,：需要联合,MTX,。,抗,IL-1,单抗,TNF,受体拮抗剂,TNF,单抗，,CD20,单克隆抗体，,主要副作用：皮疹、感染、淋巴系统肿瘤,50,4,、植物药制剂：,雷公藤总苷,青藤碱：正清风痛宁,白芍总苷,51,3,、外科手术,关节置换,滑膜切除,可暂时缓解，必须同时应用,DMARDS,52,预后不良指标,1,、女性、发病年龄早；,2,、起病时关节受累数多，有跖趾关节受累；,3,、持续高滴度,RF,阳性，持续血沉增快、,CRP,增高、血嗜酸性粒细胞增高；,4,、有严重全身症状：发热、贫血、乏力、关节外表现：类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎。,53,预后,影响预后因素：病程,治疗早晚,治疗方案的合理性,死亡原因：内脏血管炎,感染,淀粉样变,54,谢谢,55,思考题,1,、,RA,临床表现有哪些？,2,、何谓,Felty,综合征？,Caplan,综合征,3,、,RA,的基本病理改变是？,X,线分期？,4,、,RA,自身抗体有哪些？,5,、,RA,诊断分类标准是？,6,、,RA,药物治疗种类、各类药物适应症、用法、副作用？,7,、,RA,糖皮质激素的适应症有哪些？,56,