急性心肌梗死诊断治疗新进展课件

,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Company Logo,*,Click to edit Master title style,LOGO,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,急性心肌梗死诊断治疗新视点,Company Logo,AMI,发病率,欧美冠心病事件发病率,400/10,万,美国：,90,万人患,AMI/,年,22.5,万人死亡，,50%,死于发病,1h,内或送到医院急诊科前,我国：发病率,0.02-0.06%,，以华北地区最高。北京市冠心病事件发病率,78/10,万,Company Logo,斑块破裂引起急性事件,不稳定,心绞痛,MI,猝死,稳定性,(劳力性),心绞痛,不稳定斑块！,稳定斑块,Company Logo,全球心肌梗死统一定义,2007年10月,欧洲心脏病学会(ESC),美国心脏病学会(ACC),美国心脏学会(AHA),世界心脏联盟(WHF),联合公布了全球心肌梗死的统一定义,2021 ESC再次作出修改,新的,MI,定义将对临床治疗、研究、流行学调查等方面产生重要影响。,Company Logo,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,既往诊断MI依据：,临床病症；,心电图改变,CK、CK-MB为主的血清心肌酶学改变。,新定义：,1.心肌坏死生化标志物典型的升高,至少伴有下述情况之一:(1)心肌缺血病症;(2)病理性Q波形成;(3)ST段改变提示心肌缺血;(4)冠状动脉介入治疗,如血管成形术。2.病理发现急性心肌梗死。,肌钙蛋白,T,升高对,MI,诊断率与,CK,相比增加,74%,与,CK-MB,相比增加,41%,。,新定义将,肌钙蛋白升高,作为心肌梗死的,诊断标准,。,Company Logo,ESC/ACC/AHA/WHF,心肌梗死新定义,MI,分为如下,6,型,:,型,:,自发性,MI,与原发的冠状动脉事件如斑块破裂相关。,型,:,心肌的供氧和耗氧不平衡所致,MI,如冠脉痉挛、栓塞、心律失常、低血压或贫血。,型,:,猝死型,MI,。,型,:PCI,相关,MI,。,a,型：,PCI,相关的,MI,；,b,型：支架内血栓相关的,MI,。,型,:CABG,相关,MI,。,Company Logo,心肌梗死新定义：,心电图,心肌缺血定义为：新发生的两个相邻导联,ST 抬高0.1 mV,V2V3 0.2 mV男性,0.15mV女性,ST段压低0.05 mV,R波为主导联T波倒置0.1mV。,ST-T改变反映心肌缺血，但缺乏以定义心肌梗死，确诊取决于心肌标志物水平的升高。,过去“后壁一词在新定义中建议使用“下基底部。,Company Logo,急性心肌梗死的心电图研究新进展,根据ST段抬高的部位估计冠脉闭塞的部位,左主干闭塞引起大面积AMI，表现为STaVRSTV1，敏感性81。,ST V2抬高，预示前降支闭塞。敏感性91，特异性99。,前壁AMI合并右束支阻滞，预示前降支第一穿隔支闭塞，敏感性14，特异性100。,ST aVL抬高，ST、aVF下降，预示第1对角支闭塞。,ST I、aVL、V6抬高，而ST V1、V2下降，提示盘旋支闭塞。,Company Logo,下壁MI：80右冠脉闭塞，20盘旋支闭塞,ST,ST,，提示右冠脉闭塞。,STI、aVL、aVF抬高，提示盘旋支闭塞。敏感性86，特异性100。,Company Logo,识别ECG急性心肌缺血：拇指法那么,拇指法那么rule of thumb：美国著名学者Marriott在2021年提出。,TV1直立，尤其是新出现的或伴大的T波，是急性心肌缺血的信号，更可能是AMI的一个早期信号。,Company Logo,急性心肌缺血,T,V1,的心电图表现：,5,种形态,ST-T,抬高,伴,J,点抬高,ST-T,上斜性抬高伴宽大,T,波,ST,上斜,性抬高,，,J,点不抬高,，,T,V1-2,直立,ST-T,显著上斜性抬高，,J,点不明显，伴宽大,T,波,对称倒置,T,波，,可能有透壁梗死,常被无视,心肌缺血,狡猾信号,Company Logo,快速识别急性心肌缺血：拇指法那么,正常心电图TV1是倒置或平坦。,TV1直立可能是左盘旋支或右冠病变。,如TV1 TV6 可能是前和/或侧壁病变。有84%的特异性，16%的假阳性。,Company Logo,病例,1,：,24,岁男性胸痛患者心电图,胸痛时，TV1直立C型,4,天后,ST-T,V2-V4,明显改变,Company Logo,病例,2,：,63,岁男性胸痛患者心电图,根底ECG,胸痛时,ECG,七天后,ECG,Company Logo,Wellens,综合征,是以心电图T波改变为特征，伴严重的左前降支冠脉近端狭窄的临床综合征.,由Wellens于1982年首先提出，并命名为Wellens综合征，临床上又称左前降支T波综合征LAD coronary T wave syndrome。,Company Logo,产生机制,可能与以下因素有关：,心肌顿抑与心肌冬眠：多数学者认为，当左室前壁心肌缺血严重时，可引起T波特征性改变，而T波的演变那么反映了缺血区顿抑或冬眠心肌功能的恢复情况。随着心肌缺血的改善，T波倒置程度逐渐变浅，室壁运动障碍得到改善，心功能逐渐恢复；,在局部病人可以出现心肌损伤标记物轻度增高，说明心肌有损伤、坏死，这种损伤、坏死因深度浅较心内膜下心梗还要浅，缺乏以引起QRS涉及ST段像ST段抬高型心梗那样的动态演变过程，只能够引起T波的特征性演变，是心肌梗死的一种特殊类型,Company Logo,Wellens,综合征：一种特殊类型,MI,特点：,心绞痛发作时：,胸前导联,(,以,V2,3,导联为主,),T,波倒置,；,心绞痛缓解后：,T,波对称性深倒置或双向,，以后逐渐转为,直立,，动态演变过程，持续时间数小时至数周；,无病理性,Q,波；,无,R,波缺失；,ST,段无明显变化；,心肌损伤标记物正常或轻度升高；,Company Logo,Wellens,综合征：一种特殊类型,MI,冠造：左前降支的近端严重狭窄，又称左前降支T波综合征。,有很高的前壁AMI和猝死危险平均8.5天。,应立刻进行冠造及PCI。,及早治疗可以防止死亡。,Company Logo,根据,T,波改变的形态分为两型,1,型：胸前导联,T,波深的对称性倒置，约,75%,；,2,型：,T,波呈双向改变，占,25%,。,Company Logo,Wellens Syndrome ECG-I,型,心绞痛时,ECG,根底ECG,心绞痛缓解后,ECG,Company Logo,Wellens Syndrome ECG-II,型,常被,误诊,为,非特异性,T,波改变,Company Logo,2021 ESC STEMI治疗指南：院前处理,Ambulance,病症符合 STEMI,EMS,GP/cardiologist,Self-decision,院前诊断、分诊及处理,Private transportation,Transfer,*,有条件进行,PCI,的医院,不具备,PCI,条件的医院,EMS:急诊医疗体系;GP:一般执业医生;粗线：适宜的患者诊疗流程;虚线：应当防止,Company Logo,治疗建议,Class,所有胸部疼痛,/,不适的患者，,起病,12,小时,，如果临床症状和,/,或,ECG,提示缺血持续存在，,应考虑进行再灌注治疗,对症状出现,12-24,小时之间的稳定的患者,进行再灌注,（,PCI,）,对症状出现,24,小时，无缺血症状的稳定的患者进行完全闭塞的梗死相关血管的,PCI,I,IIa,IIb,III,2021 ESC STEMI治疗指南：再灌注治疗,Company Logo,AMI,的,PTCA,方案,Primary-PTCA(直接性/原发性),Rescue-PTCA 补救性),Immediately-PTCA (即刻性),Elective PTCA选择性,Company Logo,治疗建议,Class,如果能在患者首次求医后尽快由有经验的小组进行，,直接,PCI,应视为,首选,再灌注治疗措施,患者首次就医至球囊扩张时间均应,2,小时,，对于发病早期（,2,小时）大面积心肌梗死且出血风险低的患者应,90,分钟,无论时间延迟长短，对于心源性休克的患者或有溶栓禁忌症的患者应进行直接,PCI,补救,PCI,大面积心肌梗死的患者，,溶栓失败后应在,12,小时内,进行补救,PCI,I,I,I,IIa,2021 ESC STEMI治疗指南：:直接 PCI,Company Logo,直接,PCI,90%,适用,TIMI3,获得率,70-90%,长期随访靶血管通畅率,87%,直接,PCI,Company Logo,补救,PCI,定义：对溶栓失败的病人行PCI(45-60分钟内,多个试验或META分析(RESCUE I,RESCUEII,REACT)提示，补救性PCI优于保守治疗或重复溶栓治疗。,在补救性PCI中，支架优于单纯PTCA,Company Logo,DES,在,AMI,中的应用,2001年DES药物洗脱支架荣登AHA十大研究进展榜首。,2003年，由于DES显著降低支架内再狭窄，冠心病介入治疗跨入了药物涂层支架时代。,随着时间推移，支架内血栓形成几乎成为它的致命伤。,双联甚至三联抗血小板治疗的时间被延长。,在无保护左主干病变、慢性闭塞病变、糖尿病合并多支血管病变、小血管病变、弥漫长病变和分叉病变等复杂病变中，DES有不可替代的优势。,Company Logo,DES,导致支架内血栓形成的原因,管腔扩张导致晚期贴壁不良,DES,导致内皮愈合延迟,Company Logo,DES,能否常规应用于直接,PCI,术中？,平安性一直备受争议。,有较多小样本的随机研究或注册研究说明，其MACE事件发生率与BMS相似或稍低，但TVR低于BMS组。,REAL注册研究发现，3年MACE事件发生率呈现升高的趋势。,在DES常规应用于直接PCI前，需要更大样本的随机对照研究和更长时间的随访观察，证实其平安性和有效性。,Company Logo,血栓抽吸装置是否有临床获益？,X-TRACT、REMEDIA等研究提示，能明显降低无复流、远端栓塞发生率，但对MACE发生率、死亡率无明显改善。,TAPAS研究结果说明，血栓抽吸能改善临床预后，提出支架置入前血栓抽吸可能一种有开展前景的治疗策略。,荟萃分析发现，抽吸导管的应用能改善临床预后，而其它机械血栓去除装置及远端保护装置无明显改善预后的作用。,Company Logo,血栓抽吸,常规,PCI,1,年随访死亡率或非致命性再梗死,结论：血栓抽吸具有更低的死亡率、复合死亡率和非致命性再梗死率；血栓抽吸不降低,TVR,率。,1071,例,STEMI,患者，血栓抽吸,535,人，常规,PCI,536,人，随访,1,年。,EURO PCR 08,TAPAS,研究,死亡,死亡,/,再梗死,Company Logo,治疗建议,Class,无法进行直接,PCI,且无溶栓禁忌的患者，应在时间窗内进行溶栓治疗,推荐使用纤维蛋白特异性的溶栓药物,院前开始溶栓治疗,I,I,IIa,2021 ESC STEMI治疗指南：:溶栓,Company Logo,如有以下情况考虑溶栓,就诊时间早发病到就诊的时间3小时,且进,入介入治疗的时间延迟,不能选择介入治疗,导管室正被占用,介入通路困难,难以到达好的导管室,接受介入手术的时间延迟,转运时间过长,门-球囊时间-门-针时间1小时,门-球囊时间 90分钟,Company Logo,方案,重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)：,GUS