如何落实卫生标准

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,CSSD标准问题及管理、督查要点,2010.4,1,主要内容,一、回顾学习、落实标准,二、问题及要点释义,2,一、回顾,中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部通告,卫通200910号,现发布医院消毒供应中心 第1部分：管理规范等6项卫生行业标准。其编号和名称如下：,一、 强制性卫生行业标准,（一） WS 310.1-2009 医院消毒供应中心 第1部分：管理规范；,（二） WS 310.2-2009 医院消毒供应中心 第2部分：清洗消毒及灭菌技术操作规范；,（三） WS 310.3-2009 医院消毒供应中心 第3部分：清洗消毒及灭菌效果监测标准。,二、 推荐性卫生行业标准,（一）WS/T 311-2009 医院隔离技术规范；,（二）WS/T 312-2009 医院感染监测规范；,（三）WS/T 313-2009 医务人员手卫生规范。,以上标准于2009年12月1日起实施。,特此通告。,二九年四月一日,3,卫生标准：,是政府为实施国家卫生法律法规和有关卫生政策，保护人体健康，制定的强制性技术规定,（大多数情形）,，是政府的,技术法规,。,医院:规范自身管理、医务人员行为,卫生行政管理、监督,卫生执法,基础 技术依据,4,积极行动，贯彻落实标准,卫生行政部门（医政、监督）：,1、,举办“标准”培训班理解标准,2、制定考核、督查办法与标准,3、抓典型确立样板,4、细化操作、管理环节培训,5、检查落实面上,医院：,1、CSSD扩建、改建,2、人员调整,3、分散 集中,4、根据标准完善制度、岗位职责、流程,5,贯彻CSSD标准,需要了解： 标准总体框架、思路 ，抓住要点。,三标准：以保证质量、医疗安全为目的,关系：管理规范：规范医院管理，为技术规范的落实奠定基础,操作规范：规范行为,监测标准：监督评价监测,三者间相互关联（学习、贯彻落实）,共同构成CSSD,管理、技术操作和监测的标准要求执行,中不能偏驳。,6,要点,通过标准的用辞，掌握要点：,应必须，即必须执行的,（督查的重点）,宜推荐、建议（个别条款）这样做,可允许、可以（个别条款）这样做，或可以从中选择某一方法。,通过前言：了解标准中哪些条款是,强制,的（应）；哪些条款是,推荐性,的（宜）,7,术语和定义,：,也是标准的组成部分，需要学习和督促落实。如：,管理规范对去污区、检查包装与灭菌区、无菌物品存放区的定义功能、,性质,去污区应按污染区管理,检查包装与灭菌区、无菌物品存放区按清洁区管理,8,二、问题及管理、督查要点,CSSD,第一部分,管理规范,医院管理：,集中管理是保证消毒供应工作质量的重要举措,依据：循证（成本效益）、专业（职责）、工作量、调研（质量）,4.1.1 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。,实施中的问题：如何理解“范围”中,“,本标准适用于医院CSSD和为医院提供消毒灭菌服务的社会化消毒灭菌机构。,暂未,实行消毒供应工作集中管理的医院，其手术部（室）的消毒供应工作,应,执行本标准。”,把握：集中处置,集中管理（实地查看）,或,查看设计图纸,依据“,4.1.4 应将CSSD纳入本机构的建设规划，使之与本机构的规模、任务和发展规划相适应；”,9,问题：某院由于待遇问题，护理队伍不稳定，护理部提出，口腔科门诊的器械清洗、消毒由一个清洁工人兼任就可以了，规范没有要求要护士来做这工作。到底器械清洗、消毒、灭菌工作该由谁来做呢？,涉及：1、口腔器械应集中由消毒供应中心管理还是自行处理 2、什么人可以承担清洗、消毒工作,1、关于集中管理(,前述),4.1.2条“内镜、口腔诊疗器械的清洗消毒，可以依据卫生部有关的规定进行处理，也可集中由CSSD统一清洗、消毒”,。,考虑有些医院已经依据卫生部2004、2005年先后下发的内镜规范和口腔诊疗器械规范，对内镜室、口腔科在清洗、消毒设备等方面有较大投入，为避免资源浪费，故给予医院一定选择权 。,但是如,未曾投入或达不到要求,可以依据后半句进行管理。宗旨、出发点应是,保障清洗、消毒质量,，保证医疗安全。,建议督查时予以检查。,10,2、什么人承担清洗、消毒工作,6.1规定“医院应根据CSSD的工作量及各岗位需求，科学、合理配置具有执业资格的护士、消毒员和其他工作人员。”,工作量决定配置的人员数量；,各岗位需求指对人员素质的要求，应包括知识、技能；,合理、分层次使用人力CSSD不同岗应由不同人员承担；,未规定护士、工人的比例，给予医院更多自主权；,涉及决定器械清洗、消毒、灭菌方法选择，精密器械处理，质量控制等关键岗位应由护士承担；一些简单清洗、装卸载等体力工作可由工人在护士指导下承担；鉴于工人未经医学相关专业培训，缺乏有菌、无菌，消毒、灭菌，隔离以及基本微生物常识，对清洗消毒与医疗安全的关系不了解，不应全部由工人来担当。,11,关于CSSD管理体制：,问题：某院归护理部管，感控也去查我们，护理部的考试，操作我们还要参加，能建议我们应该归谁直接领导？职能部门的直接领导下如何理解？,调研：,科护士长：对CSSD业务较弱；护理部欠了解。,4.1.3 应理顺CSSD的管理体制，使其在院长或相关职能部门的直接领导下开展工作。,背景：,现状：多数隶属护理部给医院自主权,直接领导：人员（配置、培训、考核、职称晋升），业务（管理、纳入质量管理、考核、评价）,医院感染：监督、指导,12,对外提供服务需加强监督,问题：,如果要为周边单位提供消毒供应服务，是否需要先取得卫生部门落实新规范检查达标资格，才能为他人提供服务？,4.1.5 鼓励,符合要求,并,有条件,医院的CSSD为附近医疗机构提供消毒供应服务。,符合要求：符合CSSD三项标准（管理、操作、质量监测）,有条件：人员数量及素质、设备设施配置,需要：各级医政、CDC、医管、卫生监督部门，加大管理、指导、监督的力度，保证医疗安全。,13,问题：,建议卫生部医院感染管理中心，尽快建立各区域的社会化消毒机构，以确保中小型医院及社区医院消毒灭菌质量.,医疗机构及社会化消毒机构的建立于审批，由各地卫生部门会同政府统筹考虑，纳入区域卫生规划请联系当地卫生部门。,14,CSSD管理：,对,CSSD的管理、督查应注重内涵,问题：督查标准表面化,CSSD自订制度：内涵、连续性待体现,主动服务临床的意识需加强,4.2.1 应建立健全岗位职责、操作规程、消毒隔离、质量管理、监测、设备管理、器械管理（包括外来医疗器械）及职业安全防护等管理制度和突发事件的应急预案。,4.2.2 应建立质量管理追溯制度，完善质量控制过程的相关记录，保证供应的物品安全。,4.2.3 应建立与相关科室的联系制度,4.2.3.1主动了解各科室专业特点、常见的医院感染及原因，掌握专用器械、用品的结构、材质特点和处理要点。,4.2.3.2 对科室关于灭菌物品的意见有调查、有反馈，落实持续改进，并有记录。,督查要点：岗位职责清洗质量检查务必落实（技术操作规范 5.6.1；）实地抽查,操作规程与,4.2.3.1,相结合，掌握分类处理方法、操作程序、监测,消毒隔离明确三区管理要点,15,基本原则：,问题：大三阳患者手术后的器械应如何处理（手工）？,病房对接触有传染性体液的器械，还用消毒吗？,5.2 诊疗器械、器具和物品的再处理,应,符合使用后,及时清洗、消毒、灭菌的程序,，并符合以下要求:,a)进入人体无菌组织、器官、腔隙，或接触人体破损的皮肤、黏膜、组织的诊疗器械、器具和物品应进行灭菌。,b)接触皮肤、黏膜的诊疗器械、器具和物品应进行消毒。,c)被朊毒体、气性坏疽及突发原因不明的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和物品，应执行技术操作规范中规定的处理流程。,即明确了除c)以外，机洗、手洗都按用后“及时清洗、消毒、灭菌的程序” ,去污区人员防护,循证：彻底清洗是消毒、灭菌的保证。,物品的处理需,：,（1）按基本原则；,（2）,去污区人员防护；,（3）及时回收的措施（工作量测试、人力安排）,（4）设备（清洗消毒灭菌器的必要性）,16,建筑要求,几个需注意的方面,（1）,CSSD的位置：,7.2.1 CSSD,宜,接近手术室、产房,和临床科室，或与手术室有物品直接传递专用通道，,不宜,建在地下室或半地下室。,个别省市为强调CSSD的重要性，改为“不应”,把握：利于物品传递,解决好温度、湿度控制,（2）辅助区域面积适当,（3）工作区域划分应遵循,7.2.4.2,a) 物品由污到洁，不交叉，不逆流。,b）空气由洁到污；,17,如何理解,“7.2.4.4 d 检查包装及灭菌区的专用洁具间应采用封闭式设计”,？洁具间可否放在该区的缓冲间？,该条本意：如检查包装及灭菌区内设洁具间,（1）应专用，即不能与去污区共用；,（2）应封闭，即应有门，以免污染检查包装及灭菌区。,（4）缓冲间原则,：去污区人员防护、防止将污染带出；,检查包装灭菌区杜绝器械二次污染、防止外部污染带入。,注意缓冲区内的交叉,18,设备设施：,关于清洁剂：基层医院,请问酶洗剂具体是什么？,用过后的手术器械清洗干净后，如果没有酶等保护剂，还可以用什么作为保养剂来保养再次消毒的器械？,9.1 清洁剂,：应符合国家相关标准和规定。根据器械的材质、污染物种类，选择适宜的清洁剂。,9.1.1,碱性清洁剂,：pH值7,.5,，应对各种有机物有较好的去除作用，对金属腐蚀性小，不会加快返锈的现象。,9.1.2,中性清洁剂,：pH值6.57.5，对金属无腐蚀。,9.1.3,酸性清洁剂,：pH值6.5，对无机固体粒子有较好的溶解去除作用，对金属物品的腐蚀性小。,9.1.4,酶清洁剂,：,含酶的清洁剂，有较强的去污能力，能快速分解蛋白质等多种有机污染物。,使用酶清洁剂彻底去除有机物污染。,19,关于润滑剂,器械保养不能用石蜡油，现在要求用什么保养？请问器械保养应选何种润滑剂？保护器械的水溶性润滑剂叫什么名字？在哪能买到？,9.5 润滑剂：应为水溶性，与人体组织有较好的相容性。不破坏金属材料的透气性、机械性及其他性能。,请按上述要求，自行选择。,20,正确选择包装材料,9.6 包装材料：包括硬质容器、一次性医用皱纹纸、纸塑袋、纸袋、纺织品、无纺布等应符合GB/T 19633的要求。纺织品还应符合以下要求：为非漂白织物；包布除四边外不应有缝线，不应缝补；初次使用前应高温洗涤，脱脂去浆、去色；应有使用次数的记录。,21,问题：,（1）装棉球储槽，外面加布袋符合要求吗？,（2）开放式储槽不宜用于灭菌包装，但是医院坚持外用2层布包储槽，可否？,（3）启闭式方盒能否作为灭菌物品的包装，如针灸针的灭菌容器，如果不能，针灸针采用什么方式包装？,（4）棉布类包装除四边外不能有缝线，那么手术器械包中的诸如器械台上的铺单和盖单，开腹单是否可以中间有缝线，因为它不是外包布而是包内容物，究竟该如何理解？,（5)在新规范里要求“包布医用一清洗，并有记录”这个记录怎么做到 ？,(6)使用皱纹纸 应索取哪些资质证明？,22,灭菌物品包装材料，应把握3个原则：,（1）利于灭菌因子的穿透（如蒸汽、环氧乙烷等），以保证达到灭菌；,（2）具有无菌屏障作用，以保证灭菌后物品不受再次污染（棉布包布）；,（3）原材料无毒无害。,储槽及启闭式方盒的密合性能不符合第二点要求，不适合单独作为灭菌物品的包装。,外包2层布，用于灭菌棉球、纱布,建议用纸袋或纸塑袋，保存时间长（纸袋1个月，纸塑袋6个月），方便，成本效益合理。,针灸针的灭菌包装需实践探讨，建议研究：（1）如将清洗初消后的针灸针放于纸塑袋内，为防止运送过程中穿破纸塑袋，可将其放在启闭式方盒内。这样纸塑袋起最终灭菌包装作用，启闭式方盒起保护性容器作用，保存效期按纸塑包装计算。（2）如果针灸针裸放于启闭式方盒内，在盒外用包布/一次性纸质材料包装，灭菌及存放过程中可以起到屏障作用，按纺织品/一次性纸质材料计算保质期。外包装一旦打开，必须半天或一天内使用完（且需试验测试证明），不能长时间保存。从成本效益上讲，消耗了外包装材料，不一定效果好。,23,棉布包装材料使用次数的记录,目的：（1）为使用者进行管理和成本核算提,供依据（不必过度）；,（2）为CSSD标准修订提供依据。,方法：包布一角栓一布条或卡片（耐洗），如估计可洗用30次，就在上边印一含30小格的表，130，每格内一个数字，用一次，划掉一个数（参照洗车卡的思路）。,标准给原则，如何记录更好，可自行设计。,24,关于包装材料索要资质证明：,根据：,GB/T 19633 最终灭菌医疗器械的包装,国家食品药品监督管理局 2009年第31号公告关于发布实施YY 0055.1-2009牙科-光固化机 第1部分：石英卤钨素灯等75项医疗器械行业标准的公告,其中“二、推荐性医疗器械行业标准”中的,13. YY/T 0681.1-2009无菌医疗器械包装试验方法 第1部分：加速老化试验指南14. YY/T 0698.2-2009最终灭菌医疗器械包装材料 第2部分：灭菌包裹材料 要求和试验方法15. YY/T 0698.3-2009最终灭菌医疗器械包装材料第3部分：纸袋（YY/T 0698.4所规定）、组合袋和卷材（YY/T 0698.5所规定）生产用纸 要求和试验方法16. YY/T 0698.4-2009最终灭菌医疗器械包装材料第4部分：纸袋 要求和试验方法,25,17. YY/T 0698.5-2009最终灭菌医疗器械包装材料第5部分：透气材料与塑料膜组成的可密封组合袋和卷材 要求和试验方法18. YY/T 0698.6-2009最终灭菌医疗器械包装材料第6部分：用于低温灭菌过程或辐射灭菌的无菌屏障系统生产用纸 要求和试验方法19. YY/T 0698.7-2009最终灭菌医疗器械包装材料第7部分：环氧乙烷或辐射灭菌无菌屏障系统生产用可密封涂胶纸 要求和试验方法20. YY/T 0698.8-2009最终灭菌医疗器械包装材料第8部分：蒸汽灭菌器用重复性使用灭菌容器 要求和试验方法21. YY/T 0698.9-2009最终灭菌医疗器械包装材料第9部分：可密封组合袋、卷材和盖材生产用无涂胶聚烯烃非织造布材料 要求和试验方法22. YY/T 0698.10-2009最终灭菌医疗器械包装材料第10部分：可密封组合袋、卷材和盖材生产用涂胶聚烯烃非织造布材料 要求和试验方法,26,专家建议索要：,1、无毒性报告：（1）毒性/皮肤刺激和过敏试验足够；,（2）添加剂残留45项合格即可。,2、微生物屏障：按USA 1608标准 芽孢滞留率3级（即10的3次方cfu），EN按BFE标准99.9。,3、理化性能报告：按EN868-2第二部分，,孔径小于35,疏水性大于20 间接证明屏障性能合格,积水性小于20g/平方米,4、强度（湿态下）：撕裂、抗张力、爆破,5、悬垂度：,6、硫含量,氯含量,荧光增白度1%,27,CSSD 第二部分,清洗消毒及灭菌技术操作规范,CSSD 第三部分,清洗消毒及灭菌效果监测标准,28,某院暂未实行集中处理，收回手术室已包装好的待灭菌包，应该使用洁车，还是污车？,讨论,：,洁车下收,按污车处理,国产的大多电刀笔在外包装上都有“一次性电刀笔”的标识。此类物品经CSSD集中处理包装灭菌后允许发放临床使用吗？,办法12条： 一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。,4.1.1 应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后,重复使用,的诊疗器械、器具和物品由CSSD回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。,结论：CSSD不应回收、处理。,29,关于消毒,：,手工清洗后消毒方法可否采用干热消毒方法？,湿热,75%乙醇,酸性氧化电位水附录C,取得国务院卫生行政部门卫生许可批件的消毒药械,干烤：湿热消毒因其穿透力强，已经证实，有标准,干热用于灭菌需160,180 ,没有用于消毒的标准,器械上的水分布不均匀,干热温度过高对器械有损害,30,关于酸化水指标：,某院于年使用 酸化水生成器至今， 每天使用前 测有效氯含量，但一直未做PH值监测 。标准中规定PH值为2.0-3.0， 该院那台酸化水机的PH值是5-7的，能用否？,按标准,31,消毒后直接使用的医疗物品（如呼吸机管路,湿化瓶等）是否可按技术操作规范5.4酸化水处理？,标准制定过程中，仅就清洗后灭菌前酸化水对手术器械的初步消毒效果做了测试研究，未对手术器械以外及消毒后直接使用的物品进行测试。故本标准只限于清洗后灭菌前的初消。不敢说酸化水可以用于所有物品的终末消毒。,建议：,（1）就呼吸机管路的消毒做课题试验，根据测试结果再做决定。,（2）关于酸化水用于消毒（如内镜），CDC起草的标准已报国家标准委员会待批，本标委会也将制定相关标准，可等标准出台。如无标准作依据就广泛应用，会承担一定风险。,32,消毒后即可使用的：,根据新的规范，凡是出去污间进包装间的物品都应经过消毒处理。问题：出去污间即使用的消毒物品在去污间取出时，难道不会被污染吗？,相关规定见：,5.9 储存,5.9.1 灭菌后物品应分类、分架存放在无菌物品存放区。一次性使用无菌物品应去除外包装后，进入无菌物品存放区。,5.9.2 物品存放架或柜应距地面高度20cm25cm，离墙5cm10cm，距天花板50cm。,5.9.3 物品放置应固定位置，设置标识。接触无菌物品前应洗手或手消毒。,5.9.4 消毒后,直接,使用的物品应干燥、包装后专架存放。,33,包内物品摆放,卫生监督人员：弯盘内是否一律不应放刀、剪、镊子？（因盘、碗间应垫纸）,建议卫生监督：先关注大型手术包，因用器械多，盘、碗一般单包，之间应垫纸；小的缝合包、导尿包，所用器械少，不必强求。,34,关于包装方法,问题：,为什么不能用绳子捆扎？,包装：,除装配、摆放、体积,应把握的要点：,（1）包装材料的选择（原则前）,（2）包装方法应保证包装的,闭合完好性,术语和定义3.6：“闭合条件能确保该闭合至少与包装上的其他部分具有相同的阻碍微生物进入的程度”。,提示：闭合与包装共同构成屏障。,“,灭菌物品包装分为闭合式包装和密封式包装。手术器械采用闭合式包装方法”,根据所使用包装材料，确保闭合 、密封。,纸袋、纸塑袋密封,纸、布类（混纺布、无纺布）闭合,35,“,闭合式包装应使用,专用,胶带，胶带长度应与灭菌包体积、重量相适宜，松紧适度。封包应严密，保持闭合完好性。”,提示：包扎关系到闭合完好性,绳扎：,（,1）达不到闭合完好的要求；,（2）有实验证明，存在绳下湿包现象；,（3）绳子的清洁问题。,36,关于包外标识：,灭菌包外标识，是否指所有包都应保存，或记录于手术护理记录单上？,爬行指示卡 是否需要贴到护理记录单上？,专用于某患者的如手术包，应记录；其他如共用敷料包，不便记录。所以重点针对手术包。信息手段。,灭菌标识：,5.4.2 使用者应检查并确认包内化学指示物是否合格、器械干燥、洁净等，合格后方可使用。同时将包外标识留存或记录于手术护理记录单上。,留存：一般情况（物品名称、检查打包者姓名或编,号、灭菌锅号、锅次）,记录：判定结果,37,关于灭菌：,夜间急诊时，骨科移植性器材如螺钉、钢板等可否用低温等离子体灭菌？,灭菌方法选择原则：首选压力蒸汽灭菌。除物品不适宜压力蒸汽灭菌外，“不到万不得已不用等离子体灭菌，因等离子体灭菌：（1）不好监测；（2）影响灭菌效果的因素很多；（3）厂家也不提倡”。,38,规范中明确规定，高度危险性物品包内应放置包内化学指示物。可供应室提供的各类包均是高度危险性物品，手术包、小器械包、院感科要求小换药包、塑封的纱布、塑封剪刀也放置包内化学指示物，临床科室对此意见比较大，说我们是把规范放大了。,什么是“高度危险性物品”。本标准实际引用的是消毒技术规范（2002版）， 应根据其规定的原则判断哪些包该放置化学指示卡，哪些可以不放。,“1.4.4.2 医用物品对人体的危险性分类,医用物品对人体的危险性是指物品污染后造成危害的程度。根据其危害程度将其分为三类：,（1）高度危险性物品：这类物品是穿过皮肤或黏膜而进入无菌的组织或器官内部的器材，或与破损的组织、皮肤、黏膜密切接触的器材和用品，例如，手术器械和用品、穿刺针、输血器材、输液器材、注射的药物和液体、透析器、血液和血液制品、导尿管、膀胱镜、腹腔镜、脏器移植物和活体组织检查钳等。,（2）中度危险性物品：这类物品仅和破损皮肤、黏膜相接触，而不进入无菌的组织内。例如，呼吸机管道、胃肠道内窥镜、气管镜、麻醉机管道、子宫帽、避孕环、压舌板、喉镜、体温表等。,（3）低度危险性物品：虽有微生物污染，但在一般情况下无害，只有当受到一定量的病原微生物污染时才造成危害的物品。这类物品和器材仅直接或间接地和健康无损的皮肤相接触，包括生活卫生用品和病人、医护人员生活和工作环境中的物品。例如，毛巾、面盆、痰盂（杯）、地面、便器、餐具、茶具、墙面、桌面、床面、被褥、一般诊断用品(听诊器、听筒、血压计袖带等)等。”,39,压力蒸汽灭菌器监测，用葡萄糖蛋白胨水方法，放5点有1点为（），但同时按CSSD监测标准的方法，在排气口放1点为正常。如何判断结果？,影响灭菌效果的因素很多，如物品放置位置、包装的松紧度、包装材料都会影响监测结果。如果1次不一致没关系，但如次次如此，需要分析5个包的包装材料、捆扎的松紧度、摆放的位置、锅内物品的负荷情况等。,提示，应严格按照操作规范操作。,40,关于植入物,1.如何理解植入物与植入型器械两个概念？,2.做植入手术的器械（不包含植入物）是否要做快速生物监测才能发放？,技术操作规范3.8 植入物：放置于外科操作造成的或者生理存在的体腔中，留存时间为30d或者以上的可植入型物品。,如植入的关节、螺丝、钢板等,监测标准4.4.1.5 灭菌植入型器械应每批次进行生物监测。生物监测合格后，方可发放。,4.4.2.3.2 紧急情况灭菌植入型器械时，可在生物PCD中加用5类化学指示物。5类化学指示物合格可作为提前放行的标志，生物监测的结果应及时通报使用部门。,做植入手术的器械（不含植入物）,按器械要求。,41,通报,培训光盘；督察；,消毒灭菌研讨会：主办,目的：1、推动CSSD标准的贯彻落实；,2、及时跟进国际消毒供应的进展；,3、为消毒灭菌设备研制与使用搭建沟通平台。,会议内容：,CSSD标准贯彻实施与监督经验交流,消毒、灭菌研究及进展,消毒灭菌技术及产品研究信息交流,时间：2010年9月9月2426日,（23日报到，27日撤离）,对象：主管院长、医院感染管理及护理部负责人、CSSD护,士长；社会化消毒供应机构负责人；各级卫生部门及监督机构,相关主管人员,42,来稿、信息,网址：,43,联系方式,巩玉秀：,电话、传真,0106201 8556,E-meil,地址：北京海淀区学院路38号,卫生部医院管理研究所,邮编: 100191,44,谢谢！,45,