如何能较好用好抗菌药物

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何能较好用好抗菌药物,抗菌药物临床应用指导原则,药械科:吴久健,1,抗菌药物临床应用的基本原则,抗菌药物在我国目前医疗用药中有着极其重要的作用，是临床应用最广泛的药物之一，但却存在不同程度的滥用、乱用等不合理用药问题，细菌耐药性和二重感染日趋严重，造成了临床治疗感染性疾病的困难。因此如何合理使用抗菌药物、减少药源疾病的发生、有效防治院内感染是各级医院亟待解决的课题。,2,抗菌药物的应用涉及临床各科，正确合理应用抗菌药物是提高疗效、降低不良反应率以及减少或减缓细菌耐药性发生的关键。抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：,（1）有无指征应用抗菌药物；（2）选用的品种及给药方案是否正确、合理。,3,三大点,抗菌药物治疗性应用的基本原则,抗菌药物预防性应用的基本原则,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,4,第一大点,抗菌药物治疗性应用的基本原则,5,一、诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物,根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确认为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；有真菌、结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致亦有指征应用抗菌药物。缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无指征应用抗菌药物,6,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及病原菌对抗菌药物敏感或耐药，即细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。因此有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以视病情需要开展药敏工作。,危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,7,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应症。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按照临床适应症正确选用抗菌药物。,8,四、,抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。在制订治疗方案时应遵循下列原则。,9,（一）品种选择：根据病原菌种类及药敏结果选用抗菌药物。,（二）给药剂量：按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药。治疗重症感染（如败血症、感染心内膜炎等）和抗菌药物不易达到的部位的 感染（如中枢神经系统感染等）,抗菌药物剂量宜较大（治疗剂量范围高限）；而治疗单纯下尿路感染时，由于多数药物尿药浓度高于血药浓度，则可应用较小剂量（治疗剂量范围低限）。,10,（三）给药途径：,1.轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌肉注射给药。全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保疗效；病情好转能口服应尽早转为口服给药。,2.抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此治疗全身性感染或脏器感染时应避免局部应用抗菌药物。,11,抗菌药物的局部应用只限于少数情况，例如全身给药后在感染部位难以达到治疗浓度时可加用局部给药作为辅助治疗。此情况见于治疗中枢神经系统感染某些药物可同时鞘内给药；包裹性厚壁脓肿脓腔内注入抗菌药物以及眼科感染局部给药等。某些皮肤表面及口腔、阴道等黏膜表面的感染可采用抗菌药物局部应用或外用，但应避免将主要供全身应用的品种作局部用药。局部用药宜采用刺激性小、不易吸收、不易导致耐药性和不易致过敏反应的杀菌剂，青霉素类、头孢菌素类等易产生过敏反应的药物不可局部应用。氨基糖苷类等耳毒性药不可局部滴耳。,12,（四）给药次数：为保证药物在体内能最大地发挥药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合给药。青霉素类、头孢菌素类和其它,内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次（重症感染者例外）。,13,（五）疗程：抗菌药物因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退7296小时，特殊情况，妥善处理。但是，败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,14,（六）抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需要联合用，仅在下列情况时有指征联合用药。,1.原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者 的严重感染。,2.单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。,3.单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。,4.需长程治疗，但病原菌对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如深部真菌病、结核病。,15,5.由于药物协同抗菌作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时，前者的剂量可适当减少，从而减少其毒性反应。联合用药时宜选用具有协同或相加抗菌作用的药物联合，如青霉素类、头孢菌素类等其它,内酰胺类与氨基糖苷类联合，,两性霉素B与氟胞嘧啶联合。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。,16,第二大点,抗菌药物预防性应用的基本原则,17,一、内科及儿科预防用药,1.用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。,2.预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。,3.患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用。对免疫缺陷者，宜 严密观察其病情，一旦出现感染征兆时，在送检有关标本作培养同时，首先给予经验治疗。,18,4.通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上皮质腺素等患者。,19,二、外科手术预防用药,（一）外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。,（二）外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防抗菌药物。,1.清洁手术：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，通常不需要预防用抗菌药物。,20,仅在下列情况时可考虑预防用药：,（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；,（2）手术涉及重要器官，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；,（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；,（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。,21,2.清洁污染手术：上、下呼吸道，上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此列手术需预防用抗菌药物。,22,3.污染手术：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防抗菌药物。,术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属于预防应用范畴。,23,4.外科预防用抗菌药物的选择及给药方法：抗菌药物的选择视目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低品种。,24,给药方法：接受清洁手术者，在术前0.52小时内给药，或麻醉开始时给药，使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大（1500ML）,可手术中给予第2剂。抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时，总的预防用药时间不超过24小时，个别情况可延长至48小时。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可根据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗菌药物使用时间应按治疗性应用而定。,25,围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准,合理 不合理,适应症 有 没有,术前给药时间,术前2h内 术前,2h或术后,术中追加,手术时间,3,h即追加 手术时间,4,h未追加,术后用药,类切口 不用或24,h停药 时间24h,类切口 用药48,h停药 时间48h,类切口 用药37天,时间7天,预防性用药的最佳时间应在手术前12h或麻醉开始，应一次性给予足量有效的抗菌药物。,如手术超过3,h，术中可追加一次，以保证组织内血药浓度的维持，术后再用12天，一般不超过3天。,26,一般来说，,类切口不主张使用抗菌药物，但对于创面大，手术时间长，渗血多或一旦感染后果严重的可考虑使用；类切口均可考虑使用；类切口必须使用。,总之预防性用药在术前0.51,h使用，术后72h均应停药；治疗性用药时间相对延长，但多数疗程在7天内（一般,术前,术后兼用）。,27,合理使用抗菌药物应注意以下问题,临床科室对严重、难治性感染性疾病及用药出现的严重不良反应、二重感染等，应及时向医务处提出会诊申请；对患有严重感染性疾病、需使用三线特殊抗菌药物（如亚胺培南西司他丁钠、万古霉素等）的患者，患者收治科室或主管医师不得擅自使用，应由医院集体进行会诊，决定抗菌药物使用品种、使用方法、使用时间以及其它事项.,据报道临床抗菌药物使用比较广泛，发生不良反应率高且严重。故临床科室应指定医师、护士各一人作为专职ADR报告员及时报告，药师负责收集、分析汇总全院ADR,并向上级ADR中心上报。对不及时报告或干扰阻挠报告者，造成严重后果者，追究当事人的责任。,因滥用抗菌药物造成医疗纠纷和其它严重后果医师，医院将按照有关规定进行处罚.,28,第三大点,抗菌药物在特殊病理、生理状况患者中应用的基本原则,29,一、,肾功能减退患者抗菌药物的应用,抗菌药物 肾功能减退时的应用,红霉素 氨苄西林 头孢哌酮 氨苄西林/舒巴坦 两性霉素B 可应用，按原治疗量或,阿奇霉素等 阿膜西林 头孢曲松 阿膜西林/克拉维酸 异烟肼 略减青霉素,大环内酯类 哌拉西林 头孢噻污 替卡西林/克拉维酸 甲硝唑,利福平 美洛西林 头孢哌酮 哌拉西林/三唑巴坦 伊曲康唑口服液,克林霉素 苯唑西林/舒巴坦 氯霉素,多西环素,羧苄西林 头孢氨苄 头孢唑污 氧氟沙星 磺胺甲噁唑 可应用，治疗量需减少庆,阿洛西林 头孢拉定 头孢吡污 左氧氟沙星 甲氧苄啶 大霉素,头孢唑啉 头孢呋辛 氨曲南 加替沙星 氟康唑,头孢噻吩 头孢西丁 亚胺培南/环丙沙星 吡嗪酰胺,头孢他啶 西司他丁,美罗培南,妥布霉素 万古霉素 避免使用确有指征应用者调整,奈替米星 去甲万古霉素 给药方案*,阿米卡星 替考拉宁,卡那霉素 氟胞嘧啶,链霉素 伊曲康唑静脉注射液,四环素 呋喃妥因 特比萘芬 不宜选用,土霉素 萘啶酸,注：*需进行血药浓度监测，或按内生肌酐清除率调整给药剂量或给药间期,30,（一）基本原则：许多抗菌药物在人体内主要经肾排出，而某些抗菌药物具有肾毒性，肾功能减退者的感染者应用抗菌药物的原则如下。,1.尽量避免使用肾毒性抗菌药物，确有应用指征时，必须调整给药方案。,2.根据感染的严重程度、病原菌种类及药敏试验结果等选用无肾毒性或肾毒性低的抗菌药物,3.根据患者肾功能减退程度以及抗菌药物在人体内排出途径调整给药剂量及方法。,31,（二）抗菌药物的选用及给药方案调整：根据抗菌药物体内过程特点及肾毒性，肾功能减退时抗菌药物的选用有以下几种情况。,1.主要有肝胆系统排泄或有肝脏代谢，或经肾脏和肝胆系统同时排出的抗菌药物用于肾功能减退者，维持原治疗量。或剂量略减。,2.主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或仅有轻度肾毒性的抗菌药物，肾功能减退者可应用，但剂量需适当调整。,3.肾毒性抗菌药物避免用于肾功能减退者，如确有指征使用该类药物时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案，达到个体化给药；也可按照肾功能减退程度（内生肌酐清除率为准）减量给药，疗程中需严密监测患者肾功能。,32,二、肝功能减退患者抗菌药物的应用,抗菌药物 肝功能减退时的应用,青霉素 庆大霉素 万古霉素 氧氟沙星 按原治疗量应用,头孢唑啉 妥布霉素 去甲万古霉素 左氧氟沙星,头孢他啶 阿米卡星等氨 多粘霉素 环丙沙星,基糖苷类 诺氟沙星,哌拉西林 头孢噻吩 红霉素 甲硝唑 严重肝病时减量慎用,阿洛西林 头孢噻污 克林霉素 氟罗沙星,美洛西林 头孢曲松 氟胞嘧啶,羧苄西林 头孢哌酮 伊曲康唑,林可霉素 培氟沙星 异烟肼 * 肝病时减量慎用,红霉素酯化物,两性霉素B 磺胺药,四环素类 酮康唑 肝病时避免使用,氯霉素 咪康唑,利福平 特比萘芬,注：*活动性肝病时避免应用,33,肝功能减退时抗菌药物的选用及剂量调整需要考虑肝功能减退对该药物体内过程的影响程度以及肝功能减退时该类药物及其代谢物发生毒性反应的可能星。由于药物在肝脏代谢过程复杂，不少药物的体内代谢过程尚未完全阐明，根据现有资料，肝功能减退时抗菌药物的应用有以下几种情况。,34,1.主要由肝脏清除的药物，肝功能减退时清除率明显减少，但并无明显毒性反应发生，肝病时仍可正常应用，但需谨慎，必要时减量给药，治疗过程中需严密监测肝功能。红霉素等大环内酯类（不包括酯化物）、林可霉素、克林霉素属此类。,2.药物主要经肝脏或由相当量经过肝脏清除或代谢，肝功能减退时清除减少，并导致毒性反应的发生，肝功能患者应避免使用此类药物，氯霉素、利福平、红霉素酯化物等属此类。,3.药物经肝、肾两途径清除，肝功能减退者药物清除减少，血药浓度升高，同时有肾功能减退的患者血药浓度升高明显，但药物本身的毒性不大。严重的肝病患者，尤其肝、肾功能同时减退患者在使用此类药物时需减量应用。经肝、肾两途径排出的青霉素类、头孢菌素类属此种情况。,4.药物主要由肾排泄，肝功能减退者不需要调整剂量。氨基糖苷类抗生素属此类。,35,三、老年患者抗菌药物的应用,由于老年人组织器官呈生理性退行性变，免疫功能也见减退，一旦罹患感染，在应用药物时需注意以下事项。,1.老年人肾功能呈生理性减退，按一般常用量接受主要经肾排出的抗菌药物时，由于药物自肾排出减少，导致在体内积蓄，血药浓度增高，容易由药物不良反应的发生。因此老年患者，尤其是高龄患者接受主要自肾排出的抗菌药时，应按轻度肾功能减退情况减量给药，可用正常治疗量2/3-1/2。青霉素类、头孢菌素类和其它,内酰胺类的大多数品种即属此类。,36,2.老年患者宜选用毒性低并具杀菌作用的抗菌药物，青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类为常用药物，毒性大的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等药物应尽可能避免使用，有明确应用指征时在严密观察下慎用，同时应进行血药浓度监测，据此调整剂量，使给药方案个体化，以达到用药安全、有效的目的。,37,四、新生儿患者抗菌药物的应用,新生儿期一些重要器官尚未完全发育成熟，在此期间其生长发育随日龄增加而迅速变化，因此新生儿感染使用抗菌药物使需注意以下事项。,1.新生儿期肝、肾清除率较差，因此新生儿感染时应避免毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。,确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全、有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用以上药物。,38,2.新生儿期避免应用和禁用可能发生严重不良反应的抗菌药物（参见下表）,新生儿应用抗菌药物后可能发生的不良反应,抗菌药物 不良反应,氯霉素 灰婴综合症,磺胺药 脑性核黄疸,喹诺酮类 软骨损损伤（动物）,四环素类 齿及骨骼发育不良，牙齿黄染,氨基糖苷类 肾、耳毒性,万古霉素 肾、耳毒性,磺胺药及呋喃类 溶血性贫血,39,3.新生儿期由于肾功能尚未不完善，主要经排除的青霉素类、 头孢菌素类等,内酰胺类药物需减量应用，以防止药物在体内蓄积导致严重中枢神经系统毒性反应发生。,4.新生儿的体重和组织器官日益成熟，抗菌药物在新生儿的药代动力学亦随日龄增长而变化，因此使用抗菌药物时应按日龄调整给药方案。,40,五、小儿患者抗菌药物的应用,小儿患者在应用抗菌药物时应注意以下几点：,1.氨基糖苷类抗生素：该类药物有明显耳、肾毒性，小儿患者应尽量避免使用。,2.万古霉素和去甲万古霉素：该类药物也有一定耳、肾毒性小儿患者仅在明确指征方可使用。在治疗过程应严密观察不良反应，并进行血药浓度监测，个体给药。,3.四环素类抗生素：可导致牙齿黄染及牙釉质发育不良。不可用于8岁以下小儿。,4.喹诺酮类抗菌药：由于对骨骼发育可能产生的不良影响，给药物避免用于18岁以下未成年人。,41,六、妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的使用,（一）妊娠期抗菌药物的应用,妊娠期和哺乳期患者抗菌药物的使用需考虑药物对母体和胎体两方面的影响。,1.对胎儿致畸和牙釉明显毒性作用者，如四环素类、喹诺酮类等，妊娠期避免使用。,2.对母体和胎儿均有毒性作用者，如氨基糖苷类、万古霉素。去甲万古霉素等，妊娠期避免使用。,3.药毒性低，对胎儿和母体均无影响，也无致畸作用者，妊娠期感染时可选用。如青霉素类、头孢菌素类等,内酰胺类和磷霉素等均属此种情况。,42,（二）、哺乳期患者抗菌药物的应用,哺乳期患者接受抗菌药物后，药物可自乳汁分泌，通常母乳中药物含量不高，不超过哺乳期患者每日用药量的1；少数药物乳汁分泌量较高，如喹诺酮类、四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺甲噁唑、甲氧苄啶、甲硝唑等。青霉素类、头孢菌素类,等,内酰胺类和氨基糖苷类等在,乳汁分泌量较低。然而无论乳汁中药物浓度如何，均存在对乳儿潜在的影响，并可能出现不良反应，如氨基糖苷类可导致乳儿听力减退，氯霉素可致乳儿骨髓抑制，磺胺甲噁唑等可导致核黄疸、溶血性贫血，四环素类可致乳齿黄染，青霉素类可致过敏反应等。因此治疗哺乳期患者时应避免选用氨基糖苷类、氯霉素、磺胺甲噁唑、四环素类等药物。哺乳期患者应用任何抗菌药物时，均宜暂停哺乳。,43,谢谢大家!,2008年7月23日,44,