心血管疾病的防治

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心血管疾病的防治,中国高血压防治指南（,2009,基层版）,血压水平的定义和分级,简化危险分层,排除继发性高血压,实验室检查项目,靶器官损害症状和体征,高血压药物治疗的选择,高血压的辅助治疗（调脂、抗血小板、降糖）,特殊人群高血压的治疗,血压水平的定义和分级,简化危险分层,排除继发性高血压,注意：发病年龄,=62mmol/l,予他汀类调脂，目标值总胆固醇,=52mm,ol/l,即开始他汀类调脂，目标值总胆固醇,=41mmol/l,即开始他汀类调脂，目标值总胆固醇,31mmol/l,。,高血压的辅助治疗（调脂、抗血小板、降糖）,抗血小板：高血压伴缺血性心脑血管疾病（冠心病、缺血性卒中）、糖尿病患者，建议用,75-100 mg/d,阿司匹林治疗。（注意：血压,160/100mmHg),。,降糖：血糖控制目标：空腹血糖,65mmHg。,冠心病：稳定性心绞痛首选受体阻滞剂或长效钙拮抗剂及长效ACEI;急性冠脉综合征时选用受体阻滞剂或ACEI；心肌梗死后病人用受体阻滞剂、ACEI和醛固酮拮抗剂。,合并心衰：首选利尿剂，醛固酮拮抗剂，ACEI/ARB。,合并糖尿病：首选ACEI/ARB,可联合钙拮抗剂、小剂量噻嗪类利尿剂或受体阻滞剂。,特殊人群高血压的治疗,慢性肾脏疾病：首选,ACEI/ARB,（肌酐升高,30%,停用），重度需合用袢利尿剂，血压不达标的联合长效钙拮抗剂。,脑血管病后：噻嗪类利尿剂、,ACEI,与利尿剂合用，钙拮抗剂及,ARB,均有利于减少脑卒中再发事件。,难治性高血压：加用安体舒通对部分患者可能有效；可用利尿剂,+,长效钙拮抗剂,+ACEI/ARB,联合治疗。,冠状动脉硬化性心脏病,定义：,冠状动脉狭窄,引起的心肌供血不足所造成的缺血性心脏病 。又称冠心病。,病因,冠脉,粥样硬化,：,左前降支,为主，其次为,右主干、左主干或左旋支、后降支,。,狭窄分,4,级：,I25%II 2650%,III 51-75%,IV76%,继发血栓形成、斑块内出血,冠脉,痉挛,：,炎症介质,-,冠脉,炎症,较少见,心肌耗氧量剧增：诱因,急性心肌梗死,定义：指由于冠状动脉急性狭窄或闭塞，所产生的心肌严重缺血和坏死。,死因：室性心律失常（主要是室颤,),和泵衰竭。,病理生理,左室收缩功能降低：节段运动异常的范围,25%,则临床上可出现左心衰；,40%,可出现心源性休克。,血流动力学异常：,Killip,分级：,1,级尚无明显心力衰竭；,2,级有左心衰竭，肺部啰音,50%,肺野；,3,级有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音；,4,级有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力学变化。,左心室重构：是梗死扩展（早期）和心肌肥厚（晚期）的共同结果，表现为左室进行性扩张和变形（球形变），伴心功能进行性降低，最终导致心力衰竭。,老年人急性心肌梗死的表现,老年人症状多不典型，可为胃部、背部、左上肢酸胀和不适，可有疲乏、恶心、呕吐、出汗、面色苍白等非特异性症状，有些以急性左心衰竭、高度房室传导阻滞、反复晕厥、甚至心源性休克为首发表现。,心电图定位,心肌梗死部位的诊断，是根据心电图探查电极朝向梗死区时记录的基本图形来确定的。除常用的,12,导联外，可增加,V,7,、,V,8,、,V,9,导联，进行综合分析，则可更全面的定位。,1.,前间壁梗死,V,1,V,3,2.,前壁梗死,V,3,V,5,3.,广泛前壁梗死,V,1,V,5,4.,下壁梗死,、,、,aVF,5.,后壁梗死,V,7,V,9,6.,侧壁梗死,、,aVL,、,V,5,、,V,6,7.,右心室心肌梗死,V,3,V,5R,实验室检查,肌红蛋白,:,梗死后,2-3,小时开始升高，,6-12,小时达高峰，,8-14,天降至正常。,肌钙蛋白：梗死后,2-8,小时开始升高，,12-24,小时达高峰，,5-10,天降至正常。,肌酸激酶：梗死后,3-12,小时开始升高，,12-24,小时达高峰，,3-4,天降至正常。,肌酸激酶同工酶：梗死后,3-12,小时开始升高，,12-24,小时达高峰，,3-4,天降至正常。,治疗原则,紧急处理：镇痛,(,吗啡、硝酸甘油、受体阻滞剂）、吸氧、心电监测等。,及时发现和处理致命性心律失常（室速、室颤）。,维持血流动力学稳定（升压药、血管扩张剂、主动脉内球囊反搏）。,尽快准备并开始冠状动脉再灌注治疗（静脉溶栓、,PCI,）。,抗血小板药物、抗凝药物治疗。,治疗原则,抗心肌缺血治疗：受体阻滞剂、硝酸酯类和,ACEI,，只要无禁忌症必须使用。他汀类，除降胆固醇外，因有抗炎、稳定斑块、保护内皮功能、减少心肌无再流和增加组织灌注等作用，目前主张早用并长期维持。镁在低钾低镁时或心电不稳定并发室性心律失常时使用。极化液因疗效不确切且因容量负荷过大 诱发心室重塑和心脏扩大而不用。,急性心力衰竭,定义：指由于急性发作的心功能异常而导致的以肺水肿、心源性休克为典型表现的临床综合征。,分类,失代偿性心衰：伴有急性心衰的症状、体征，轻到中等度心衰，未达到心源性休克，肺水肿或高血压危象的标准。,高血压型急性心衰：有心衰的症状体征，同时有血压升高，左室功能部分失代偿，胸片提示符合急性肺水肿的表现。,肺水肿：伴有严重的呼吸困难，双肺湿罗音和端坐呼吸，未吸氧时氧饱和度,90%.,心源性休克：血压下降收缩压,30mmHg,和（或,),少尿,60,次,/,分，伴或不伴器官充血的证据。,高心排量心衰：常见甲亢、贫血，外周组织温暖，肺充血，在感染性休克时，有时可出现血压下降。,右心衰：特点为低心排量，颈静脉压增加，肝脏增大和低血压。,临床严重程度分级,1,级：为肢体温暖和肺部干净。,2,级：为肢体温暖和肺部啰音。,3,级：肢体冷和肺部干净。,4,级：肢体冷和肺部啰音。,临床表现,典型表现：为严重呼吸困难，如端坐呼吸，甚或站立、平卧后诱发或加重咳嗽，干咳或有多量白痰、粉红色泡沫痰、咯血、吸气三凹征。,典型体征：初起血压升高、脉搏快而有力，若未及时处理，,20-30,分钟后则血压下降、脉搏细速，进入休克而死亡，部分患者表现为心搏骤停。,实验室检查,心电图：可有心律失常，心肌缺血等各种表现。,X,光胸片：心脏增大或外形异常，肺门呈蝴蝶状，肺野可见大片融合阴影。,超声心动图：各心腔大小改变，室壁厚度及心瓣膜结构和功能异常，心脏收缩及舒张功能减退。,心房钠尿肽：,300pg/ml,高度怀疑心衰。,心源性与非心源性肺水肿的鉴别,心源性 非心源性,病史 基础心脏病史 感染、中毒、过敏,末梢循环 四肢冰冷 四肢温暖,奔马律 有 无,颈静脉充盈 有、常怒张 无,心电图 缺血或梗死 正常或窦速,胸部,X,片 沿肺门分布 外周分布,肺毛压,18mmHg 95%,消泡：氧气通过,50-70%,酒精湿化瓶吸入,吸入二甲基硅油消泡剂,2,）药物治疗,立,即舌下含服硝酸甘油或 消心痛,5-10mg,，,5-10min,可重复，连续,4,次；如果,SBP90-100mmHg,可静脉使用硝酸甘油或 其它硝酸酯类药。开始剂量。对硝酸酯类反应不迅速或由严重二尖瓣返流或 主动脉瓣返流或高血压所致者，可用硝普钠,0.1ug/kg.min,，逐渐增加剂量，直至,SBP,最低限,85-90mmHg,。,立即速尿,20-80mg,静注。, 如果不是肺心病，无呼吸或代谢性酸中毒者，可用硫酸吗啡,3-5mg,静注或,5-10mg,皮下注射，,15,分钟后可重复 。, 西地兰,0.4mg+ 5%GS20ml,静注。,排除二尖瓣狭窄者可用压宁定,12.5-25mg,静注，然后用,100-400ug,泵入。,合并低血压时用多巴胺，,2-5ug/min,或多巴酚,丁胺,2.5-7.5 ug/min,泵入也可两者联合应用,。,心源性与非心源性难于鉴别时用,氨茶碱,0.25+5%GS20ml,缓慢静推（,20,分钟）,渗出多或伴支气管痉挛时可用糖皮质激素；,地塞米松,10-20mg,琥氢,200-300mg,稀释后静注或静滴,甲强龙,80-160 mg,充血性心力衰竭的急诊后续治疗,(,远期治疗,),1.,收缩性心力衰竭,(1),根据相关指南控制高血压、高血脂，改变增加心力衰竭危险的不良生活方式。,(2),终生使用,ACEI(,除非禁忌或不能耐受,),。因推荐剂量的,ACEI,太大，宜从小剂量开始，逐渐增至最大耐受量或靶剂量，不能按症状的改善来调整剂量。,(3),在,ACEI,和利尿剂基础上加用,受体阻滞剂，但必须强调，,受体阻滞剂不能用于抢救急性心力衰竭患者，不能与非洋地黄类正性肌力药物合用。,受体阻滞剂应在心力衰竭血流动力学稳定的基础上开始应用。,受体阻滞剂必须从小剂量开始，每,2-4,周剂量加倍，一直达最大耐受量或靶剂量。应告知病人，症状改善常在,2-3,个月后出现。,(4),所有有症状的心力衰竭者,(,即使无水肿,),均应给予利尿剂。利尿剂必须与,ACEI,合用。利尿剂一般亦需长期应用，并宜用能缓解症状的最小剂量，药物种类则依病情和肾功能进行阶段交替。,(5),房颤伴心衰者可用地高辛。,(6),安体舒通可降低,级心功患者的死亡率，常需与其它药物合用,(7),非洋地黄类正性肌力药物仅限于终末期心衰和准备做心脏移植的患者，也可短期应用于难治性心力衰竭。,(8),心力衰竭患者合并无症状的室性心律失常时不必治疗。,(9),不主张常规使用抗凝治疗，仅适用于心房颤动患者，以往有栓塞史者，射血分数极低或有心内血栓者。,(10),必须鼓励运动，以避免去适应状态，但不主张仅通过运动预防心衰。,(11),所有有症状的心脏瓣膜病的心衰患者，均需对手术治疗做出评价，对有明显血流动力学影响的瓣膜狭窄或关闭不全，主张行瓣膜置换或修补术。,(12),停用对心衰病人有不良影响的药物，非淄体类抗炎药，抗心律失常药物,(,胺碘酮除外,),和钙离子拮抗剂,(,安氯地平除外,),。,2.,舒张性心力衰竭,(1),根据相关指南控制高血压。,(2),控制房颤的心室率，不主张房颤的病人恢复窦律。,(3),利尿剂降低左心室舒张末压，抑制肺淤血和外周水肿，但不宜过度，以免心输出量减少。,(4),冠心病、有症状或被证实的心肌缺血的患者应施行冠脉血管重建（,PTCA,或,CABG,）,(5),冠心病伴活动性心肌缺血时，,受体阻滞剂可改善心肌舒张功能。,(6) ,受体阻滞剂和钙拮抗剂维拉帕米对肥厚型心肌病有效。,(7),不主张在高血压已控制的病人使用,ACEI,、,CCB,、,ARB,去减轻心衰的症状。,心律失常,房颤：,室速：,房颤的心电图表现,1,、,P,波消失，代之以大小不等的,f,波代替，频率,100,160,次分。,2,、心室律极不规则，频率,100,160,次分。,3,、,QRS,波群大部分正常。如宽大畸形为室性差传。,房颤的分类,阵发性房颤：指持续时间,7d,的房颤，一般,7d,的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。,永久性房颤：指复律失败，不能维持窦性心律或没有复律适应症的房颤。,ACC/AHA/FSC,抗凝治疗的指南,I,类证据：,1,除孤立性房颤外，应对所有房颤患者进行抗凝治疗，（口服抗凝剂或阿司匹林）以预防血栓栓塞事件。,2,对抗凝药物的选择应该个体化，对每例患者评估其发生脑卒中和出血的风险，并评估风险,-,效益比例。,3,除非有禁忌症，对有脑卒中高危因素的患者，应长期口服抗凝药物，并调整剂量，使,INR,在,2-3,之间。,a,在常规治疗期间，应反复评价抗凝治疗的必要性；,b,在抗凝治疗的初期至少应每周复查一次,INR,，稳定期至少应每月测一次,INR,。,4,对于脑卒中危险低的患者以及抗凝治疗有禁忌症的患者，可选用,325mg/d,的阿司匹林治疗作为替代。,5,对于风湿性二尖瓣病变或人工瓣（机械瓣或生物瓣）置换术后的房颤患者应口服抗凝治疗。人工瓣术后的这类特殊患者的抗凝治疗强的不应低于,INR,值,2-3.,室速的心电图表现,心室率常在,150250,次,/min,之间，,QRS,波宽大畸形，时限增宽，,T,波方向余,QRS,无波主波相反，,P,波与,QRS,波之间无固定关系。,QT,间期多正常，可伴有,QT,间期延长，多见于多形室速，,心房率较心室率缓慢，有时可见到室性融合波或,心室夺获,。,室速的治疗原则,室性心动过速是一种严重的快速,心律失常,，可发展成,心室颤动,，致,心脏性猝死,。同时有,心脏病,存在者病死率可达,50,以上，所以必需及时诊断，予以适当处理。药物可选用,利多卡因,0.51.0mg/kg,经静脉滴注或缓慢推注。必要时可每隔,1030min,重复，总量不超过,5mg/kg,。此药能控制,心动过速,，但作用时间很短，剂量过大能引起惊厥、传导阻滞等毒性反应。伴有,血压,下降或心力衰竭者首选同步直流电击复律（,12J/s?kg,），转复后再用利多卡因维持。预防复发可用口服,慢心律,、,心律平,、,乙吗噻嗪,。,对多型性室速伴,QT,间期延长只，如为先天性因素，则首选,受体阻滞剂,，禁忌,Ia,、,Ic,及,类药物和异丙基肾上腺素。而后天性因素所致者，可选用异丙肾上腺素，必要时可试用利多卡因。,