手足口病诊疗指南版培训

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,主要内容,简介手足口病诊疗指南（,2010,版）,重症手足口病（,EV71,感染）的识别,重症手足口病的救治,EV71,感染危重症临床分析,手足口病的定义,肠道病毒（以柯萨奇,A,组,16,型（,CoxA16,）、肠道病毒,71,型,(EV71),多见）引起的急性传染病,多发生于学龄前儿童，尤以,3,岁以下年龄组发病率最高,病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播,主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由,EV71,感染引起，致死原因主要为脑干脑炎及神经源性肺水肿,临床表现,增添,潜伏期：多为,2-10,天，平均,3-5,天。,部分病例皮疹不典型，如：单一部位或仅表现为斑、丘疹。,少数病例（尤其是小于,3,岁者）病情进展迅速，在发病,1- 5,天,左右出现脑膜炎、脑炎（以脑干脑炎最为凶险）、 脑脊髓炎、 肺水肿、循环障碍等，极少数病例病情危重，可致死亡，存活病例可留有后遗症。,普通病例临床表现,急性起病，发热，口腔粘膜疱疹，手、足和臀部斑丘疹、疱疹，疱疹周围可有炎性红晕，疱内液体较少。,可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等症状。,部分病例仅表现为皮疹或疱疹性咽峡炎。多在一周内痊愈，预后良好。,手、足、口,HMFD,的典型皮疹表现,重症病例表现,神经系统表现：,精神差、嗜睡、易惊、头痛、呕吐、谵妄甚至昏迷；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。查体可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失，巴氏征等病理征阳性,吞咽困难、上气道梗阻、眼神惊恐、面瘫,重症病例表现,呼吸系统表现：呼吸浅促、呼吸困难或节律改变，口唇紫绀，咳嗽，咳白色、粉红色或血性泡沫样痰液；肺部可闻及湿啰音或痰鸣音,循环系统表现：面色苍灰、皮肤花纹、四肢发凉，指（趾）发绀；出冷汗；毛细血管再充盈时间延长。心率增快或减慢，脉搏浅速或减弱甚至消失；血压升高或下降,重症多数皮疹少、末梢循环不良,神经源性肺水肿,实验室检查,血常规：危重者白细胞计数可明显升高,血生化检查：部分病例可有轻度,ALT,、,AST,、,CK-MB,）升高，危重者可有,cTnI,、血糖升高。,CRP,一般不升高。乳酸水平升高。,血气分析：呼吸系统受累时低氧、高碳酸、酸中毒,脑脊液检查：压力、蛋白、细胞数改变、余正常,病原学检查：咽、气道分泌物、疱疹液、粪便,血清学检查：急性期与恢复期病毒中和抗体,4,倍以上的升高,物理检查,胸,X,线检查：肺水肿时双或单侧纹理增多，网格状、斑片状阴影,磁共振：,NS,受累者可有异常，脑干、脊髓灰质损害为主。,脑电图：弥漫性慢波，少数可出现棘（尖）慢波,心电图：无特异性，可见窦性心动过速或过缓，,Q-T,间期延长，,ST-T,改变,诊断标准,临床诊断病例,1.,在流行季节发病，常见于学龄前儿童，婴幼儿多见,2.,发热伴手、足、口、臀部皮疹，部分病例可无发热，极少数重症病例皮疹不典型，临床诊断困难，需结合病原学或血清学检查做出诊断,无皮疹病例，临床不宜诊断为手足口病,诊断标准,确诊病例,临床诊断病例具有下列之一者即可确诊。,肠道病毒（,CoxA16,、,EV71,等）特异性核酸检测阳性。,分离出肠道病毒，并鉴定为,CoxA16,、,EV71,或其他可引起手足口病的肠道病毒。,急性期与恢复期血清,CoxA16,、,EV716,或其他可引起手足口病的肠道病毒中和抗体有,4,倍以上的升高。,诊断标准,临床分类,普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。,重症病例：,（,1,）重型：出现神经系统受累表现,（,2,）危重型：出现下列情况之一者,频繁抽搐、昏迷、脑疝,呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等,休克等循环功能不全表现,鉴别诊断,其他儿童发疹性疾病：丘疹性荨麻疹、水痘、不典型麻疹、幼儿急疹、带状疱疹以及风疹等,其他病毒所致脑炎或脑膜炎：单纯疱疹病毒、,CMV,、,EB,病毒、呼吸道病毒等引起的脑炎、脑膜炎,脊髓灰质炎：热型、病程不同,肺炎：症状、体征、胸片不同，一般无皮疹,暴发性心肌炎：无皮疹，有严重心律失常、心源性休克、阿斯综合征发作表现；心肌酶谱多有明显升高；胸片或心脏彩超提示心脏扩大，心功能异常恢复较慢,重症病例早期识别,具有以下特征，尤其,3,岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作。,持续高热不退。,精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力。,呼吸、心率增快。,出冷汗、末梢循环不良。,高血压。,外周血白细胞计数明显增高。,高血糖。,处置流程,临床诊断病例和确诊病例按照,传染病防治法,中丙类传染病要求进行报告。,普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。,重型病例应住院治疗。,危重型病例及时收入,ICU,救治。,收治医院应具备相应的处置能力！,治疗,普通病例,重症病例,神经系统受累治疗,呼吸、循环衰竭治疗,恢复期治疗,中医治疗,辨证论治（略）,神经系统受累治疗,控制颅内高压：,限制入量,，使用,甘露醇,，,必要时加用速尿,酌情应用糖皮质激素,酌情应用静脉注射免疫球蛋白,其他对症治疗：降温、镇静、止惊。,严密观察病情变化，密切监护,有尿潴留时应导尿，禁止压迫膀胱排尿以防诱发脑疝,甘露醇剂量,每次,每,4-8,小时一次,20-30,分钟快速静脉注射,根据病情调整给药间隔时间及剂量。,糖皮质激素,剂量,甲基泼尼松龙,1,2mg/(kg,d),氢化可的松,3,5mg/(kg,d),地塞米松,0.2,0.5mg/(kg,d),病情稳定后，尽早减量或停用,个别病例进展快、病情凶险可考虑加大剂量,甲基泼尼松龙,10,20mg/(kg,d),（单次最大剂量不超过,1g,）,地塞米松,0.5,1.0mg/(kg,d),连用,2,3,天,丙种,球蛋白,剂量,总量,2g/kg,，分,2,5,天给予,呼吸、循环衰竭治疗,保持呼吸道通畅，吸氧,确保两条静脉通道通畅，监测呼吸、心率、血压和血氧饱和度,呼吸功能障碍时，及时气管插管使用正压机械通气,在维持血压稳定的情况下，限制液体入量 （有条件者根据中心静脉压、心功能、有创动脉压监测调整液量）,头肩抬高,15-30,度，保持中立位；留置胃管、导尿管,呼吸、循环衰竭治疗,药物应用：根据血压、循环的变化可选用米力农、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；酌情应用利尿药物治疗,保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。,监测血糖变化，严重高血糖时可应用胰岛素。,抑制胃酸分泌：可应用胃粘膜保护剂及抑酸剂等。,继发感染时给予抗生素治疗。,机械通气,建议呼吸机初调参数,吸入氧浓度,80%-100%,PIP 20 -30cmH2O,PEEP 4-8cmH2O,f 20-40,次,/,分,潮气量,6-8ml/kg,左右,根据血气、,X,线胸片结果随时调整呼吸机参数,适当给予镇静、镇痛,如有肺水肿、肺出血表现，应增加,PEEP,，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作,重症病例的治疗,增改,适当给予镇静、镇痛。,如有肺水肿、肺出血表现，应增加,PEEP,，不宜进行频繁吸痰等降低呼吸道压力的护理操作。,继发感染时给予抗生素治疗。,米力农的药理作用和用法,磷酸二酯酶抑制剂，兼有正性肌力作用和血管扩张作用,文献报道降低感染,EV71,的肺水肿患儿病死率（,92.3,36.4,）,负荷量：,37.5,50g/kg iv,（,10,30min,）,维持量：,0.25,0.75g/(kg.min),当循环好转后可逐渐减停,总疗程一般为,3-7d,机械通气常用,镇静、镇痛,咪唑安定,1,6ug/kg.min,芬太尼,1,4ug/kg.h,吗啡,10,40ug/kg.h,重症病例的监测,生命指征,瞳孔、浅反射,CSF,末梢循环,/,毛细血管再充盈,白细胞计数,快速血糖,/,血气电解质,胸片,/MRI,有条件,CVP,、,ABP,监测,重症救治原则总结,脱水降颅压,呼吸支持：及时气管插管，机械通气,循环支持：米力农、血管活性药、有效灌注,酌情用激素,酌情用丙球,严密监测,内环境稳定,其他对症,重症手足口病（,EV71,感染）的识别,EV71,感染,手足口病,/,咽峡炎,病毒侵袭,脑,、,脊髓炎,神经,源性,反应,肺,、,心,损害,（尸解提示非炎性损害）,死亡或后遗症,康复,EV71,的嗜神经性,累及脑干,EV71,对神经系统损害部位,无菌性脑膜炎,脑炎,脑干脑炎,脑脊髓炎,脊髓灰质炎样麻痹,格林巴利综合征,急性小脑炎,多发生在,5,岁以下小儿，,1,岁左右婴儿发生率最高,颅神经解剖复习,脑干损伤定位表现,眼球阵挛、上视障碍及瞳孔异常为中脑背侧功能异常的重要提示。,脑桥上部病变导致锥体束受累时出现明显肌阵挛（近端肢体为主）。,桥脑上部病变可影响小脑功能，出现步态不稳和震颤。,桥脑下部病变影响第六、七对颅神经（亦为脑干背侧功能的损害）,脑干损伤定位表现,延髓上部病变可影响相应颅神经和重要生命中枢，致心率加快、肠蠕动异常、呕吐及高血压等。其中，心率快、高血压表明病情危重。,延髓下部病变除上述症状外，还可出现吞咽困难。,总之，颅神经障碍、呕吐、心跳快、高血压及吞咽困难为脑干功能异常的重要标志。,EV71,脑干脑炎的主要表现,肌阵挛,步态不稳,颅神经功能障碍,眼运动异常,心率加快,高血压,意识改变,脑干脑炎,MRI,影像,EV71,相关神经源性肺水肿,(NPE),主要发生在脑干脑炎病例,为,EV71,感染的致死原因,EV71,相关,NPE,的发生机制,延髓迷走神经背核和血管舒缩中枢区域脑干细胞广泛病变,交感神经过度兴奋,儿茶酚胺大量释放,全身血管收缩，体循环内血液大量进入肺循环,肺毛细血管静水压升高、血管通透性增高,炎症介质,神经源性肺水肿的临床特点,多在病程,13,天出现,有定位于脑干的神经症状体征,前驱特征性惊跳，呼吸道症状不著,病情进展迅速，,1,数小时恶化,意识障碍、高热、气促、紫绀、瞳孔改变、心动过速,200,次,/,分左右、肺部大量湿罗音、肝大少见、心影增大少见、休克体征、异常神经发射,对液体复苏、强心治疗反应差,神经源性肺水肿的早期识别,预示神经源性肺水肿的因素（文献报道）,高血糖、白细胞数增多、肢体无力,提示肺水肿即将发生或已发生的征象（儿童医院体会）,交感亢进表现：皮肤苍白、心动过速、手足湿凉、高血压,呼吸急促或呼吸困难,神经源性肺水肿的鉴别诊断,重症肺炎合并心衰,渐进发生,前驱呼吸道症状突出,肝大多见,鲜有神经症状及定位体征,胸片有肺炎表现,常规对症治疗有效,神经源性肺水肿的鉴别诊断,暴发性心肌炎或其他心脏病所致心源性肺水肿,心脏病史,心影增大,心律失常,鲜有神经症状及定位体征（阿斯除外）,对强心利尿治疗有反应,心功能恢复相对慢,神经源性肺水肿的鉴别诊断,感染性休克,鲜有神经症状及定位体征,(,颅内感染除外）,鲜有迅速出现肺水肿,可出现,ARDS,一般对快速液体复苏反应好,面临问题,危重症早期诊断有难度,少数可遗留神经系统严重后遗症,合并,心肺衰竭,预后差,病情进展迅速，易致家长不理解,如何早期诊治？,警惕性！,认识,HFMD,神经系受累的表现,认识,HFMD,神经系受累的危重征象,及时处理,HFMD,神经系受累,争分夺秒抢救,HFMD,神经系受累危重状态,谢谢！,