心梗合并心衰患者的冠脉介入治疗

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心梗合并心衰患者的冠脉介入治疗,患者资料,女性，,67,岁，主因持续胸痛,7,小时于,2008,年,5,月,7,日入院。,既往有高血压史,10,年，糖尿病史,36,个月前曽患急性下壁心肌梗死住院。,根据病史、心电图和心肌酶学诊断急性前壁心肌梗死。,患者资料,患者资料,入院后给扩血管抗栓治疗（未溶栓），病情不稳定，频繁心绞痛发作，多发生于夜间和清晨，并伴发急性左心衰，故于,2008,年,5,月,16,日（发病第,10,天）行介入治疗。,术前超声心动图：左室扩大，广泛前壁运动消失，二尖瓣轻度返流，,EF 37%,。,术前,X,线胸片：两肺淤血，右侧少量胸腔积液。,CABG,还是,PCI?,1,，,CABG,；,2,，,PCI,干预几支血管？,1,，,1,支；,2,，,2,支；,3,，,3,支。,先干预哪一支,?,1,，,LAD,；,2,，,LCX,；,3,，,RCA,。,手术经过,TRI,途径，,6F XB,指引导管，两根,BMW,导丝分别送入,LAD,和,LCX,，先用,2.0*20,球囊预扩,LCX,，准备在,LCX,置入支架时病人出现胸痛，继而血压下降，心率减慢，用升压药无反应，接着发生室颤，除颤后停搏，在胸外按压、心肺复苏的同时，,LAD,置入支架，很快复苏成功，但仍然低血压和肺水肿并存，经药物调整得以控制，一周后出院，心绞痛不再发作，心功能改善。,2,根,BMW,导丝送入,LAD,和,LCX,2.0*20,球囊预扩,LCX,预扩满意无撕裂,准备置入支架,出现胸痛血压下降,LCX,慢血流,静脉多巴胺冠脉用硝甘,效果不好,2.0*20,球囊速扩,LAD,LAD,血流改善,LCX,仍慢血流,血压仍低,发生室颤,除颤后停搏,冠脉无灌流,胸外按压人工呼吸静脉用药,LAD,置入支架,3.0*29,复跳,TIMI 3,级血流,术后随访,随访（1年4个月）,病情稳定,无心绞痛发作,干许多家务活。,讨论（经验）,该病例在术前认真分析了造影结果，充分认识到了,LAD,病变的重要性,预先在,LAD,放置了保护导丝,如果没有这根救命导丝或先去处理,RCA,其后果不堪回首。,PCI,术中有一支训练有素、配合默契的团队非常重要，抢救过程中任一环节耽误一分一秒都将造成终生遗憾。,讨论（教训）,术中出现凶险的并发症,分析其原因,认为心梗,10,天内频繁心绞痛发作,且心功能很差,应视同急诊,PCI,只处理一支罪犯血管,而不应该同时干预回旋支。,心肺复苏成功后仍有严重的泵功能,衰竭,低血压和肺水肿并存时,药物治疗效果差,主动脉球囊反搏尤为重要。导管室无此设备,进一步增加了心衰患者,PCI,的风险,应吸取这些教训,把今后的,PCI,治疗做的更规范更安全。,讨 论,术后病历讨论，有如下不同意见：,先将,RCA,做通，再处理,LCX,和,LAD,，降低手术风险。,做好,LCX,再做,LAD,，不放保护导丝，问题就出自保护导丝激惹,LAD,缺血。,两根导丝到位后预扩应先,LAD,后,LCX,，埴入支架应先,LCX,后,LAD,，这样既避免导丝激惹,LAD,缺血，又避免,LCX,支架通过受阻。,做好,LAD,再做,LCX,，支架过不去可以慢慢想办法。,恳请各位老师指教，多提宝贵意见,谢谢！,