心力衰竭病例讨论No4暴饮暴食与酗酒

,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,Company Logo,*,单击此处编辑母版标题样式,LOGO,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,心力衰竭病例讨论No4暴饮暴食与酗酒,Company Logo,病例,39,岁，,4,天前与同学聚会，至清晨,2,点多回家。睡下不久，王彬感到剑突下疼痛，呈烧灼样，恶心，无返酸和呕吐，自认为,饮酒过多、食用大量肉食,导致消化不良，故服用,4,片干酵母片。,2,血压,145/90mmHg,，心率,90,次,/,分，,心肺听诊无异常。医生诊断为,“,急性胃肠炎,”,，给予,654-2,解痉治疗。疼痛持续,1,天后逐渐缓解。,2,天前王彬感觉,气短、胸闷，散步时更加明显，休息后缓解。睡眠时感觉憋气明显，坐起后憋气明显减轻,。发病以来，饮食睡眠尚可，大便,1,次,/,日，自觉尿量减少。,Company Logo,病例,既往史：王一向身体健康，因工作繁忙，从未参加过体检。,平时应酬多，经常抽烟喝酒,。,家族史,：,父母均患有高血压病，哥哥患有冠心病,。,体检：神志清醒，,口唇轻度发绀,，半卧位，,颈静脉无怒张,。呼吸,25,次,/,分，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿罗音。血压,112/74mmHg,，,心率,104,次,/,分,，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心界不大。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。,心电图显示左室前壁心肌梗死。血清酶测定显示，肌酸磷酸激酶同工酶（,CK-MB,）升高，肌钙蛋白,T,（,TnT,）升高,。超声心动图显示左室前壁、前间壁、侧壁中段心尖段的室壁节段性运动异常，,左房和左室增大，轻度二尖瓣返流,，左室收缩功能减退，,左室射血分数,41%,。,Company Logo,病例,医生给王吸氧、肌注杜冷丁、皮下注射依诺肝素钠、静脉点滴硝酸甘油和速尿，待心力衰竭好转后行冠心病介入治疗。冠状动脉造影显示，左冠状动脉主干无异常,左前降支近段,100,闭塞，左旋支近段至远段弥漫病变，最重处,90,狭窄，右冠状动脉全程管壁不光滑，开口处,30,狭窄，中段,40,50,狭窄。对左前降支行球囊扩张术并放置,1,个支架。术后王彬恢复良好，,3,周后出院。,Company Logo,早期心力衰竭临床症状,心悸,气短,尿少,肺底呼吸音减低,肺底细湿罗音,第三心音奔马律,左心衰竭诊断标准,1.,呼吸困难,咳嗽,喀血,咔粉红色泡沫痰,2.,发绀,端坐呼吸,闻及肺底部广泛性罗音,3.X,线检查见肺门影增大,肺纹理增粗等肺淤血及左心增大征象,4.,肺毛细血管楔压升高,18mmHg,臂至肺循环时间延长,20,秒,判断：具备,1,、,2,项或兼有第,3,项即可诊断，兼有第,4,项可确诊,Company Logo,Contents,心力衰竭时机体功能和代谢改变,HF,临床症状的病理生理基础,病例分析,心功能不全的危险因素,养成良好生活方式,Company Logo,心力衰竭时机体功能和代谢改变,Company Logo,1.,心输出量,(CO),减少及心指数,(CI),降低,心指数：心输出量经单位体表面积标准化后的,心脏泵血功能指标。,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,2.,射血分数,(EF),降低,EF,：心搏出量,(SV),占心室舒张末容积,(VEDV),的百分比；,心衰时,SV,正常或降低，,VEDV,增大，因此射血分数降低；,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,3.,心室充盈受损,EF,心室射血后剩余血量,(VESV),增多容量负荷增大，心肌舒张性能降低，心室充盈受限；,心衰早期阶段即可有心室充盈压,(VEDP),升高,and/or,心室舒张末容积增大；,反映指标：,肺毛细血管楔嵌压,(PCWP) ,左心房压,&,左心室舒张末压,(LVEDP),；,中心静脉压,(CVP) ,右心房压,&,右心室舒张末压,(RVRDP),；,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,4.,心率增快,心搏出量进行性降低心输出量的维持对心率增快依赖程度增大；,心悸,最早、最明显的症状；,心肌缺血、缺氧；,心脏泵血功能降低的主要表现,Company Logo,心衰,心输出量减少,神经,-,体液调节,交感神经系统,肾素,-,血管紧张素系统,体循环阻力血管广泛收缩,维持动脉血压 维持器官灌注,器官灌注压,器官血流量,灌注阻力,器官血流重新分配,Company Logo,血液重新分配,交感神经兴奋、,RAAS,激活,体循环阻力血管收缩,维持脑 、心血流,肾、肠系膜,血流量减少,少尿、钠水潴留，氮质血症,GFR,减少,重吸收,骨骼肌血流减少,运动耐量下降,皮肤、四肢远端血流,发冷,趾尖坏疽,肠系膜梗死,脑供血不足,眩晕,易疲劳,失代偿,心肌缺血,Company Logo,心脏泵血功能障碍对机体的主要影响,Company Logo,后向衰竭,Company Logo,有效循环血量减少,-,肾血流量减少,-,肾血管收缩,-GFR,降低,-,醛固酮、,ADH,增多,-,滤过分数增大,-,肾小管重吸收增强,后向衰竭,Company Logo,慢性缺氧时：,肾,促红细胞生成素增多,-,骨髓造血活动增强,-,血红蛋白、红细胞增多,后向衰竭,Company Logo,静脉淤血,神经,-,体液调节系统过度兴奋,静脉淤血,Company Logo,静脉淤血,-,肺循环,呼吸,困难,Company Logo,1,肺淤血、肺水肿,肺顺应性降低,2,支气管粘膜肿胀、气道内分泌物增加,气道阻力增加,3,间质压力增高,毛细血管旁感受器反射性浅快呼吸,静脉淤血,-,肺循环,Company Logo,劳力性呼吸困难,端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难,静脉淤血,-,肺循环,Company Logo,心力衰竭临床表现的病生理基础,肺顺应性降低,气道阻力加大,肺淤血,左心衰竭,器官灌注减少,心输出量减少,静脉压升高,体循环淤血,右心衰竭,颈静脉怒张,肝功能损害,食欲不振,水肿,腹水,骨骼肌缺血,脑缺血,皮肤缺血,肾水钠潴留,急性肺水肿,端坐呼吸,劳力性呼吸困难,夜间阵发性呼吸困难,疲乏,晕厥,苍白,少尿,Company Logo,Contents,心力衰竭功能和代谢改变及机制,HF,临床症状的病理生理基础,病例分析,心功能不全的危险因素,良好生活方式,Company Logo,病例分析,王彬，,39,岁，,4,天前与同学聚会，至清晨,2,点多回家。睡下不久，王彬感到剑突下疼痛，呈烧灼样，恶心，无返酸和呕吐，自认为饮酒过多、食用大量肉食导致消化不良，故服用,4,片干酵母片。,Company Logo,病例分析,2,小时后症状无缓解，到医院急诊。,血压,145/90mmHg,，心率,90,次,/,分，,心肺听诊无异常。医生诊断为,“,急性胃肠炎,”,，给予,654-2,解痉治疗。疼痛持续,1,天后逐渐缓解。,Company Logo,病例分析,2,天前王彬感觉,气短、胸闷，散步时更加明显，休息后缓解。睡眠时感觉憋气明显，坐起后憋气明显减轻,。发病以来，饮食睡眠尚可，大便,1,次,/,日，自觉尿量减少。,Company Logo,病例分析,既往史：,王彬一向身体健康，因工作繁忙，从未参加过体检。,平时应酬多，经常抽烟喝酒,。,家族史,：,父母均患有高血压病，哥哥患有冠心病,。,Company Logo,病例分析,体检：神志清醒，,口唇轻度发绀,，半卧位，,颈静脉无怒张,。呼吸,25,次,/,分，双肺呼吸音清，左肺中下部散在少量哮鸣音，左肺底可闻及细湿罗音。血压,112/74mmHg,，,心率,104,次,/,分,，律齐，心音低钝，各瓣膜听诊区未闻及杂音，心界不大。腹软，肝脾未触及。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动对称、良好。,心电图显示左室前壁心肌梗死。血清酶测定显示，肌酸磷酸激酶同工酶（,CK-MB,）升高，肌钙蛋白,T,（,TnT,）升高,。超声心动图显示左室前壁、前间壁、侧壁中段心尖段的室壁节段性运动异常，,左房和左室增大，轻度二尖瓣返流,，左室收缩功能减退，,左室射血分数,41%,。,Company Logo,病例分析,医生给王彬吸氧、肌注杜冷丁、皮下注射依诺肝素钠、静脉点滴硝酸甘油和速尿，待心力衰竭好转后行冠心病介入治疗。冠状动脉造影显示，左冠状动脉主干无异常,左前降支近段,100,闭塞，左旋支近段至远段弥漫病变，最重处,90,狭窄，右冠状动脉全程管壁不光滑，开口处,30,狭窄，中段,40,50,狭窄。对左前降支行球囊扩张术并放置,1,个支架。术后王彬恢复良好，,3,周后出院。,Company Logo,危险因素,高血脂,肥胖,高血压,吸烟酗酒,Company Logo,感染,贫血,甲状腺功能亢进,妊娠,心律失常,心肌炎,感染性心内膜炎,电解质紊乱,酸碱平衡紊乱,冠状动脉堵塞,心肌梗死,肺栓塞,高血压,血脂异常,低盐饮食,规律作息,避免过度劳累,控制原发病,消除诱因,健康生活方式,心功能不全的防治原则,Company Logo,Reference,Braunwald Fauci,著,.,王德炳译,.,哈里森内科学,.,第,15,版,.,人民卫生出版社,.,吴立玲,.,病理生理学,.,北京大学医学出版社,.,金惠铭,王建枝,.,病理生理学,.,第,7,版,.,人民卫生出版社,.,顾文卿,.,心血管疾病鉴别诊断学,.,学院出版社,.,何建新,.,急性心肌梗死误诊急性胃肠炎,.,中国误诊学杂志,.2008,年第,36,期第,8,卷,.,Andreas Kalogeropoulos, etc. Epidemiology of Incident Heart Failure in a Contemporary Elderly Population: The Health, Aging, and Body Composition Study.,Arch Intern Med,. 2009 April 13.,Nicholas L Mills, etc. Adverse cardiovascular effects of air pollution. Nature clinical practice cardiovascular medicine. Jan 2009.,Bassam Moushmoush, Pierre Abi-Mansour. Alcohol and the Heart.The Long-term Effects of Alcohol on the Cardiovascular System. Arch intern Med. Jan 1991.,Thank You !,