小儿血液系统疾病

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,小儿血液系统疾病,小儿时期造血特点,营养性缺铁性贫血,营养性巨幼细胞贫血,小儿急性淋巴细胞细胞白血病,1,小儿时期造血特点,2,中胚层造血期,肝（脾）造血期,骨髓造血期,卵黄囊造血,肝造血,骨髓造血,脾造血,胚胎期造血,3,生后造血,生后的头,5,年内，骨髓均为红骨髓，全部参与造血。,造血缺少代偿能力，需要时出现髓外造血。,4,髓外造血,小儿造血器官的特殊反应,起因：感染，失血，溶血，贫血等,部位：肝、脾、淋巴结,表现：肝、脾、淋巴结肿大,外周血,出现有核红细胞和幼稚粒细胞,5,小儿血象特点,小儿各年龄血象不同，为动态变化过程,。,生理性贫血,生后23个月时血红蛋白降低,RBC 310,12,/L，Hb 110g/L,6,红细胞、血红蛋白及白细胞的变化,7,小儿血象特点,小儿各年龄血象不同，为动态变化过程,。,生理性贫血,生后23个月时血红蛋白降低,RBC 310,12,/L，Hb 110g/L,8,淋巴细胞,9,营养性缺铁性贫血,10,铁代谢,35mg/kg,50mg/kg,75mg/kg,11,铁的吸收和转运,Fe,+,小肠粘膜吸收,转铁蛋白转运至骨髓、肝、脾等处,12,铁的排泄和需要量,无主动排泄的途径,排出量：平均,成人 男性 1mg/d,女性 2mg/d,需要量：,小儿 1.5mg/d,早产儿 24mg/d,13,病 因,体内铁贮存不足,早产儿，双胎，低出生体重儿，胎儿失血，母亲患严重的缺铁性贫血。,铁摄取不足,母乳、牛乳铁含量低，添加辅食不及时，偏食，不良饮食习惯。,生长发育快,丢失过多,慢性腹泻，反复感染，消化道慢性失血（钩虫病，消化性溃疡，肠息肉），月经过多。,14,临床表现,起病,以6月2岁最多见，起病隐袭。,一般表现,皮肤粘膜苍白（甲床，口唇，结膜）疲乏，头晕等。,髓外造血反应,肝、脾轻度肿大。,15,非造血系统症状,消化系统-食欲不振，异食癖，口炎。,神经系统-注意力不集中，精神萎糜。,心血管系统-心率快，收缩期杂音，心,脏扩大，严重者出现心衰。,容易感染，反甲。,16,实验室检查,血 象,小细胞低色素贫血，,MCV,MCHC,MCH,血涂片红细胞体积大小不等，以小为多，中心淡染区扩大。,网织红细胞、白细胞及血小板无特殊改变。,17,骨髓象,骨髓,增生活跃，红系增生活跃，中、晚幼红细胞比例增高。,细胞体积小，,细,胞浆成熟落后于细胞核，,细胞,浆,染色偏碱。,粒细胞系,统,和巨核细胞系,统,无变化。,18,铁的生化检查,血清铁蛋白,(,SF),骨髓可染铁：细胞外铁,铁粒幼细胞,红细胞游离原卟啉(,FEP),血清铁(,SI),总铁结合力(,TIBC),铁饱和度,血清转铁蛋白受体,（,TfR,）,19,诊 断,确定有无贫血，查,Hb,。,确定小细胞低色素性贫血，查,Hb，RBC，,血涂片观察红细胞形态,查找缺铁的原因，出生情况，喂养情况，与缺铁有关的病理因素,进一步可进行铁的生化检查，必要时可行骨髓穿刺观察骨髓细胞形态及骨髓铁染色。,铁剂治疗有效是最可靠的诊断方法。,20,预 防,母乳喂养的小儿半年内不易出现缺铁，半年后应及时添加辅食,牛奶不是理想的婴儿食品，含铁量少且吸收度低。可用铁强化奶粉。,早产儿应于生后2月开始补充铁剂，每日,24,mg。,21,治 疗,铁剂治疗,口服，,Fe,2+,容易吸收。,每日铁元素需要量为46,mg/kg,硫酸亚铁, 常用制剂,，,每日,2030,mg/Kg。,Hb,正常后继续服用12个月，补充贮存,铁。,22,去除病因,加强喂养，纠正不良的饮食习惯，驱,虫，治疗感染等。,其他治疗,输血：严重贫血伴心力衰竭或伴重症,感染者。注意输血量和输血速度。,加强护理，避免感染。,23,营养性巨幼细胞性贫血,24,病因和发病机理,叶酸和,VitB,12,参与,DNA,合成，缺,少时细胞核的发育落后。,VitB,12,是维持神经髓鞘正常结构,及功能的重要因素。,25,病因,摄入不足： 喂养不当,吸收障碍：慢性腹泻，长期,服用广谱抗茵素,生长发育快。,26,临床表现,多见于婴幼儿。,贫血的一般表现，外观虚胖，皮肤蜡,黄，毛发稀疏，瘀点。,也可有肝脾轻度肿大。,VitB,12,缺乏可伴有神经、精神的异常,表现。,27,血 象,红细胞的下降比血红蛋白下降明显。,MCV,，,MCH,，,MCHC,正常。,血涂片：红细胞大小不等，大红细胞为多，中央淡染区不明显。,中性粒细胞亦可出现胞体增大及核分叶过多。,病情严重者可有白细胞 及血小板减少。,28,骨 髓 象,骨髓增生活跃，以原始红及早幼红细胞增生为主。,各期红细胞出现巨幼变。,巨幼红细胞表现胞体增大，核染色质疏松，细胞核发育落后于细胞浆。,粒细胞及巨核细胞也呈现巨幼变。,29,其他检查,血清叶酸及维生素B,12,水平降低,30,诊 断,结合病史、喂养史、贫血及血象、骨髓象特点诊断。,叶酸缺乏与维生素,B,12,缺乏的贫血表现相同。,维生素,B,12,缺乏可伴有神经、精神症状。,31,治 疗,改善喂养，去除病因。,叶酸：口服，用于叶酸缺乏。,维生素,B,12,：,肌注，用于维生素,B,12,缺乏，治疗后神经、精神症状好转较快，完全恢复正常需要一段时间。,如为维生素,B,12,缺乏给予叶酸治疗会使神经、精神症状加重。,32,Acute Lymphoblastic Leukemia in Childhood,小儿急性淋巴细胞白血病,33,15岁以下小儿白血病年发病率约为3/10万,小儿白血病各种类型所占比例,34,尚未完全明了。,病毒因素：人类,T,细胞白血病病毒,(HTLV),。,物理及化学因素：电离辐射、苯及很多化学物质。,遗传素质：与某些先天性疾病有关，如,21-,三体综合征、,Fanconi,贫血、,Bloom,综合征患儿的白血病发病率高于正常小儿。,病因,35,见于任何年龄的小儿，以,7,岁最多，男孩多于女孩。,起病：急性起病或亚急性起病，诊断前病史多在,23,个月以内。,非特异症状：乏力、食欲不振、消瘦等。,临床表现,36,特征性的症状,发热：热型不定,贫血：程度不等，正细胞正色素性,出血：多因血小板减少引起,浸润表现,37,浸润表现,肝、脾、淋巴结肿大,骨痛或关节痛,中枢神经系统浸润,睾丸浸润,其它部位浸润,:,胃肠道，皮肤、腮腺、眼球旁软组织浸润致眼球突出、局部无痛性肿物等。,38,血象,红细胞及血红蛋白减低，为正细胞正色素性贫血。,白细胞数可以增高、正常或减低，白细胞分类中可以发现原始、幼稚淋巴细胞细胞。,多数病儿血小板减少。,39,骨髓象,单一类型的原始、幼稚淋巴细胞极度增生，红细胞及巨核细胞减少。分类原始和幼稚淋巴细胞百分比明显增高，多数病人达到,80%,以上。,组织化学染色,过氧化酶,（）,糖原,（+）,非特异性酯酶,（）,40,急性白血病采用MIC分型：,形态学,免疫学,细胞遗传学及分子遗传学,分 型,41,免疫学分型,淋巴细胞在不同的分化发育阶段顺序出现某些抗原的表达。,白血病性的淋巴细胞在分化的某一阶段恶变。,应用不同分化抗原的单克隆抗体对白血病细胞进行检测。,42,ALL的免疫类型分为两大类,B,细胞系,ALL,B,系,ALL,又可以分为若干类型。普通型预后最好，成熟,B,细胞型预后最差。,T,细胞系,ALL,T-ALL,可以分为胸腺早、中、晚期等阶段，但临床表现无区别。,43,细胞遗传学及分子遗传学分型,ALL,染色体数量,(,倍型,),的改变：超二倍体，亚二倍体等。,染色体结构异常：包括易位、倒位、缺失等。,染色体结构异常的断裂部位与原癌基因相邻，这些基因主要为细胞增殖调控相关的基因、造血细胞调控相关的基因、,Ig,及,TCR,的结构基因以及某些抑癌基因等。断裂后的异常拼接形成,嵌合基因，,引起表达产物的改变，涉及细胞的增殖及分化的异常，是白血病发病的重要原因。,44,小儿,ALL,较为常见的染色体易位及相应的融合基因,45,临床分型,可以将小儿ALL分为预后好（,标危,）或者不好（,高危,）的类型，预后好的类型治疗效果好。,46,主要,治疗方法,化疗：小儿,ALL,化疗的长期无病存活率达到,70%,。,造血干细胞移植：骨髓移植，外周血干细胞移植，脐血移植等。异基因，同基因，自体移植。,分化诱导治疗。,免疫治疗。,治疗,47,化学药物治疗,-,小儿,ALL,的主要治疗方法。,治疗的目的,不仅仅是为,了延长病人,的生命，而,是为了争取,长期无病生,存，达到治,愈，同时也,尽可能地提,高无病生存,者的生活质,量。,48,化学药物治疗,总原则：,早期、连续、强烈化疗，长期治疗。,按照白血病类型选择药物,。,联合用药：,产生协同作用，减少耐药性的产,生。,以临床分型指导治疗,：,标危,采用适当强度的,治疗，,高危,型所用化疗应当强烈，,极高危,可,在诱导治疗达到完全缓解，进行造血干细胞,移植。,49,治疗分期,：,疗程之间要有间歇，以利于正常细胞及组织得以恢复。,50,髓外白血病预防治疗,鞘内注射化疗药物：,甲氨喋呤，阿糖胞苷，地塞米松。,大剂量甲氨喋呤加四氢叶酸钙解救疗法,。,头颅放射治疗。,支持治疗,防治感染合并症，成分输血，加强护理等。,51,治疗方案举例,诱导缓解治疗：,VPLD,方案,长春新碱，强的松,，,柔红霉素,左旋门冬酰胺酶,巩固治疗：,CAT,方案,环磷酰胺,，,阿糖胞苷，,6-,巯基嘌呤,髓外白血病预防：,大剂量氨甲喋呤,-,四氢叶酸钙解救（,HDMTX-CF,）,疗法,再诱导治疗,：,VPLD,方案,52,